Новое в профилактике и терапии сезонных аллергических ринитов у детей

Аллергический ринит - заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, с высокой частотой встречаемости в детской популяции. Нередко аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой и может быть первым мар




Аллергический ринитАллергический ринит — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, с высокой частотой встречаемости в детской популяции. Нередко аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой и может быть первым маркером развития аллергического процесса в дыхательных путях. Выраженные проявления аллергического ринита, как правило, сочетаются с вовлечением в процесс придаточных пазух, характеризуются заложенностью носа, обильными слизистыми выделениями, зудом. При риноскопии определяется выраженный отек слизистой оболочки, сохраняющийся и после закапывания сосудосуживающих средств, белая или сероватая окраска слизистой [1]. Поздняя диагностика аллергического ринита и несвоевременное назначение адекватного и целенаправленного лечения приводят к серьезным осложнениям со стороны ЛОР-органов.

В зависимости от особенностей течения и обострений аллергического ринита, у детей выделяют интермиттирующий (сезонный) и персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит.

Сезонный аллергический ринит у детей чаще всего обусловлен воздействием на организм ребенка пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав, а также плесневых грибов. Особенностями сезонного ринита является периодичность обострений. Аллергические заболевания, развитие которых связано с сенсибилизацией к пыльце растений, называют поллинозом (от англ. pollen — пыльца).

Ключевым звеном патогенеза поллиноза считается генетически детерминированный повышенный синтез IgE, в том числе — специфических, противопыльцевых. Пик проявлений приходится на периоды цветения наиболее распространенных в данных регионах растений.

Аллергический ринит может наблюдаться уже на первом году жизни, но чаще встречается после 1–2 лет в результате повторного воздействия аллергенов. Проявления поллиноза обычно диагностируются у детей старше трех лет. К школьному возрасту заболеваемость нарастает. Диагноз нередко устанавливается поздно, клинические проявления расцениваются как признаки ОРВИ, инфекционных ринитов, гайморитов, конъюнктивитов.

Клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время года. Выделяют немедленные симптомы ринита (зуд, чихание, ринорея, отек слизистой оболочки), наблюдающиеся сразу после контакта с аллергеном, и симптомы хронического ринита (постоянный отек, снижение обоняния, назальная гиперреактивность), обусловленные развитием хронического воспаления.

Основные формы поллиноза — ринит, синусит, конъюнктивит, бронхиальная астма. Последняя у детей нередко развивается после нескольких сезонов обострений в виде риноконъюнктивитов.

Терапия аллергического ринита комплексная и в первую очередь предусматривает устранение контакта с аллергенами. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуется держать закрытыми окна и двери, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. В детской практике многие из этих мероприятий зачастую выполнить невозможно.

Медикаментозная терапия постепенно расширяется по мере тяжести АР: антигистаминные препараты — блокаторы H1-гистаминовых рецепторов (Кларитин, Эриус, Телфаст, Кестин), некоторые из которых могут использоваться в форме назального спрея (Аллергодил); стабилизаторы тучных клеток (Кромоглин в виде назального спрея, назальные ингаляционные кортикостероиды (Назонекс, Фликсоназе, Тафен). Высокоэффективна аллергенспецифическая иммунотерапия.

С 2002 года во многих странах используется инертная целлюлоза, которая в полости носа создает естественный барьер, защищая дыхательные пути от попадания аллергена на слизистую носа и дальнейшей пенетрации аллергена, предотвращая развитие аллергической реакции, в частности, аллергического ринита [1–7].

Назаваль — микродисперсный порошок целлюлозы в спрее-дозаторе, защищает слизистую носа от попадания в организм поллютантов и аэроаллергенов: пыльцы растений, бытовых аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц и других микрочастиц, попадающих в носовую полость при вдыхании воздуха [2].

По мнению проф. Королевской Больницы Вустершира, Великобритания, Ричарда Люиса, абсолютное большинство частиц микродисперсной целлюлозы имеют слишком большой размер, препятствующий попаданию их в дыхательную систему человека при ингаляции через нос. При контакте с любой влажной поверхностью, включая слизистую полости носа, частицы микроцеллюлозы абсорбируют воду и превращаются в гель. Гель выводится под действием обычного мукоцилиарного клиренса, который предназначен для очищения нормальных секретов дыхательной системы.

Механизм действия обусловлен тем, что целлюлоза состоит из длинных полимерных цепей, которые скреплены внутримолекулярными связями. Посредством включения в ее состав гидрофильных групп она постепенно разбухает и становится хорошо растворимым в воде полимером.

Препарат выпускается в виде сухого спрея в специальном флаконе по 500 мг для впрыскивания в точной дозировке. Может использоваться так часто, как это необходимо. Рекомендованная дозировка: по одному впрыску в каждый носовой ход 3–4 раза в день (через каждые 5–6 часов). Рекомендовано повторять впрыскивание Назаваля после каждого сморкания для возобновления образования защитного слоя. Любые назальные средства, используемые в лечении САР, должны быть назначены за 10–15 минут до инсуффляции Назаваля. Также Назаваль рекомендуют использовать до предполагаемого контакта с аллергеном.

Проведенные ранее исследования показали высокую эффективность микродисперсного порошка целлюлозы в профилактике и лечении САР.

Так, исследование препарата у 102 больных с САР [3] показало, что Назаваль эффективен у 77% больных (средняя оценка эффективности по 5-бальной системе — 3,8, где 5 — отсутствие симптомов и полный контроль). Облегчение симптомов происходило в течение 0,1–3 часов после начала применения препарата. Большинство пациентов оценили действие Назаваля как эффективный способ лечения и профилактики САР. На фоне его применения они отмечали меньшее количество побочных эффектов в сравнении со многими другими фармацевтическими препаратами [3].

В Великобритании было проведено двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование применения инертного порошка целлюлозы у взрослых пациентов для облегчения симптомов САР. В исследовании приняли участие 97 взрослых пациентов с поллинозом в активный сезон цветения трав [5]. Результаты свидетельствуют о том, что на фоне применения инертного порошка целлюлозы сокращалась необходимость применения лекарственных препаратов для лечения САР.

В исследовании Aivazis V. [6] было выявлено существенное уменьшение времени мукоцилиарного клиренса на фоне применения Назаваля у детей с САР, что может быть связано с регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия. Мукоцилиарный клиренс слизистой является первой линией защиты назального реснитчатого эпителия против таких вдыхаемых частиц, как аллергены, загрязняющие вещества и вирусы. Целлюлоза укрепляет слизистую носа, что способствует фильтрации аллергенов и проникновению в легкие только чистого воздуха.

На добровольцах было проведено исследование симптомов, функции дыхания PEFn и PIFn, а также ECPs (эозинофильный катионный белок) после провокации измеренной дозой пыльцы трав, которая вводилась в нос посредством микроложки [7].

Оценка симптомов проводилась до провокации и через 24 часа после нее. Препарат микродисперсной целлюлозы предотвращал развитие симптомов САР (ринит, зуд в носу), улучшал показатели PIFn, PEFn и ECPs по сравнению с группой плацебо.

В России микродисперсная целлюлоза зарегистрирована и разрешена к использованию в 2009 году. Группой авторов (Захаржевская Т.?В., Сидоренко И.?В., Трескунов В.?К., Караулов А.?В.) было проведено открытое несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности Назаваля в профилактике и лечении аллергических ринитов. В исследовании приняли участие 48 больных (25 взрослых и 23 ребенка от двух до 62 лет) с персистирующим АР. Длительность наблюдения составила 4 недели [4]. Было доказано, что Назаваль уменьшает выраженность симптомов аллергического ринита уже на первой неделе применения и улучшает качество жизни пациентов с аллергическим ринитом более чем в два раза.

Нами было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микродисперсного порошка целлюлозы (Назаваль) в профилактической терапии сезонного аллергического ринита у детей длительностью 6 недель в сезон с апреля по июнь 2009 года.

Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте от четырех до 14 лет с диагнозом сезонный аллергический ринит (САР). 30 детям был назначен препарат микродисперсного порошка целлюлозы. 20 детей вошли в группу сравнения и получали симптоматическую терапию. Оценивались объективные и субъективные симптомы САР до лечения и через 2, 4 и 6 недель после начала применения препарата. Изделие медицинского назначения Назаваль было использовано в соответствии с рекомендованным режимом дозирования: по одному впрыску в каждый носовой ход 3–4 раза в день (через каждые 5–6 часов). Пациентам было рекомендовано повторять впрыскивание Назаваля после каждого сморкания и при ожидаемом контакте с аллергеном для возобновления образования защитного слоя.

У всех пациентов, принимавших участие в исследовании, был диагностирован САР. В период наблюдения в обеих группах разрешено было использовать сосудосуживающие, антигистаминные препараты, назальные спреи ГКС за 15–20 минут до использования микродисперсного порошка целлюлозы.

Оценивались объективные и субъективные симптомы САР до и через 2, 4 и 6 недель применения Назаваля. Результаты фиксировались в «Дневнике наблюдения пациента».

Средний возраст пациентов в 1 и 2 группах составил соответственно 8,3 ± 3,2 и 8,7 ± 3,7 года. Средняя длительность заболевания — 3,1 ± 0,87 и 2,8 ± 1,0 год. В обеих группах отмечалась сходная сенсибилизация к аллергенам: только к пыльцевым аллергенам была выявлена у 50% детей, у 38,4% симптомы аллергического ринита развивались не только на пыльцу растений, но и на другие аллергены, такие как домашняя пыль, аллергены животных.

Дети с легким САР в первой группе составили 73,3%, во второй — 78%, со среднетяжелой в первой группе — 20%, во второй — 22%.

У пятерых детей основной группы (16,7%) и четверых (20%) контрольной помимо сезонного аллергического ринита была бронхиальная астма.

У 20 детей (76%) основной группы и 10 (50%) контрольной отмечается отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, в том числе сезонному аллергическому риниту.

До начала наблюдения никто из пациентов не получал лечения по поводу САР.

Пациенты посещали врача четыре раза каждые две недели (табл.).

Результаты исследования и их обсуждение

Через две недели от начала применения микродисперсного порошка целлюлозы (Назаваля) в основной группе достоверно уменьшились все симптомы САР: ринорея уменьшилась с 1,8 ± 0,4 до 0,8 ± 0,6 балла; чихание — с 1,5 ± 0,6 до 0,5 ± 0,6; зуд в носу с 1,2 ± 0,5 до 0,4 ± 0,5; блокада носового дыхания с 1,8 ± 0,5 до 0,7 ± 0,6 (р < 0,001) (рис. 1, рис. 2). У большинства пациентов (73%) отчетливое улучшение состояния отмечалось уже к пятому дню от начала применения Назаваля (рис. 1–4).

В последующие две недели у 12 детей (40%) симптомы купировались полностью.

У остальных детей отмечалось снижение симптомов САР: ринорея — до 0,6 ± 0,6 балла; блокада носового дыхания — до 0,5 ± 0,6; чихание и зуд в носу остались без изменения (р > 0,5).

Через 6 недель от начала применения Назаваля показатели САР сохранялись на прежнем уровне.

Также отмечено уменьшение других аллергических проявлений. Через две недели от начала исследования зуд глаз уменьшился с 0,8 ± 0,7 до 0,4 ± 0,5 балла; зуд носоглотки с 0,8 ± 0,8 до 0,2 ± 0,4 балла (р < 0,001). Через четыре недели до 0,2 ± 0,3 балла (рис. 3).

На фоне применения Назаваля 9 детей (34,6%) получали эпизодически антигистаминные препараты, 7 детей (26,9%) — деконгестанты, трое детей (10%) — топические глюкокортикостероиды.

У двух (6,6%) детей со среднетяжелым САР препарат был малоэффективным, к терапии добавлены назальные кортикостероиды. У двух (6,6%) отмечено усиление чихания с последующей отменой препарата.

В целом большинство родителей и врачей (86,4%) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы как высокоэффективное средство для профилактики сезонных аллергических ринитов.

В группе сравнения симптомы сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, что требовало частого приема антигистаминных препаратов у 8 детей (60%), деконгестантов — у 15 детей (75%), 8 пациентов (40%) периодически использовали топические стероиды (рис. 4).

Таким образом, отчетливо показано влияние микродисперсного порошка целлюлозы на симптомы аллергического ринита (ринорею, чихание, зуд в носу, блокаду носового дыхания, зуд глаз, зуд носоглотки).

Обсуждение

Лечение аллергического ринита до настоящего времени было основано на применении препаратов, действующих либо как мембранные стабилизаторы, предотвращающие дегрануляцию иммунных клеток, либо как блокаторы рецепторов к гистамину. Применение большинства из них ограничено возрастом и длительностью лечения. Новый продукт Назаваль представляет собой современную форму контролирования симптомов и лечения аллергического ринита. Этот инертный порошок целлюлозы, попадая в носовые ходы, формирует гелеобразную субстанцию, сходную с обычной слизистой в носу, которая, при контактировании с влажной средой, всегда присутствует в носовой полости, препятствует инициации высвобождения воздушными аллергенами вазоактивных веществ из тучных клеток. Это можно расценивать не только как эффективную меру для предотвращения начальной иммунологической реакции, но и как возможность сократить симптомы уже проявившегося аллергического ринита.

Назаваль является естественным и безопасным продуктом, не содержит никаких химических веществ и демонстрирует эффективность в ранее проводимых исследованиях [1–7].

Важно, что микродисперсный порошок целлюлозы хорошо переносится, является безопасным и легким в применении, а также может использоваться у детей начиная с раннего возраста.

В проведенном исследовании Назаваль облегчал классические симптомы САР уже в течение первых дней после начала ингаляций. У детей в анамнезе имелись многочисленные симптомы САР в течение длительного периода, требовавшие применения различных фармакологических препаратов, обладающих определенным спектром побочных эффектов. В 86,4% у детей достоверно снизилось проявление симптомов САР, уменьшилась частота применения дополнительных медикаментозных методов лечения. Недостаточный эффект выявлен у двух пациентов с среднетяжелым течением САР. Два пациента прекратили участие в исследовании из-за усиления чихания, что может быть расценено как усиление симптомов САР, так и побочным эффектом препарата. Данное исследование показало, что инертный порошок целлюлозы, доставленный в носовую полость, предотвращает развитие аллергической реакции на пыльцу растений и другие раздражители у детей. Лечение с применением порошка целлюлозы должно быть начато как можно раньше и продолжаться в течение всего сезона повышенного содержания пыльцы в воздухе, при этом количество применений в день может быть увеличено при необходимости. У детей отмечен положительный блокирующий эффект Назаваля перед контактом с животными, который позволял минимизировать аллергические проявления.

Регулярное применение инертного порошка целлюлозы в носовые ходы сможет с наибольшей эффективностью способствовать профилактике и облегчению симптомов САР.

Заключение

Таким образом, показана хорошая эффективность микродисперсной целлюлозы для профилактики САР у детей. Выявлено отчетливое влияние микродисперсной целлюлозы на симптомы САР, достоверно уменьшались, но в меньшей степени, такие симптомы, как зуд глаз и зуд носоглотки. Отчетливо показано, что у детей, получавших Назаваль в период цветения, снизилась частота применения антигистаминных средств, деконгестантов и топических стероидов. Превентивное применение Назаваля перед контактом с известным аллергеном (кошка, собака и другие животные) значительно снизило развитие аллергических реакций. Доказана целесообразность применения Назаваля для профилактики сезонного аллергического ринита.

Литература

  1. Захаржевская Т.?В., Сидоренко И.?В., Трескунов В.?К., Караулов А.?В. Возможности использования нового назального спрея Назаваль в лечении и профилактике аллергического ринита // Российский аллергологический журнал, 2009, № 4, с. 82–86.
  2. Bousquet J., van Cavuwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) // J Allergy Clin Immunol. 2001. № 5, vol. 108.
  3. Josling P., Steadman S. Use of Cellulose Powder for the Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis // J.?Advances In Therapy, 2003, № 4, vol. 20.
  4. Захаржевская Т.?В., Сидоренко И.?В., Трескунов В.?К., Караулов А.?В. Эффективность и безопасность назального спрея «НАЗАВАЛЬ» в профилактике и лечении персистирующего аллергического ринита // Российский аллергологический журнал, 2009, № 5, стр. 82–86.
  5. Emberlin J.?C., Lewis R.?A. Double blind placebo controlled cross over trial of inert cellulose powder, by nasal provocation with grass pollen to assess efficacy of the product in controlling symptoms of hay ferer // J.?Current Medical Researsh and Opinion, 2006, № 2, vol. 22.
  6. Aivazis V., Bourli E., Maratou E., Mavroudi A., Aivazi D., Foutzila E., Ilonidis G. Study of mucocilary clearance in children with allergic rhinitis, before and after a six week therapy with natural cellulose powder // J.Nea Pediatrica Chronica, 2005, № 2, 5.
  7. Emberlin J., Lewis R. EAACI. Vienna, Austria, 2006, p. 370.

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Снегоцкая
О. Ю. Конопелько

ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: olyako86@mail.ru


Схема динамического наблюдения за пациентами по визитам

Рис. 1. Динамика симптомов САР (ринорея, чихание)

Рис. 2. Динамика симптомов САР (зуд в носу, блокада носового дыхания)

Рис. 3. Динамика симптомов САР (зуд глаз, зуд носоглотки)

Рис. 4. Частота применения медикаментозных средств в лечении САР

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: