Некоторые особенности гормонального и биохимического статуса у взрослых, больных корью

Принято считать, что корь регистрируется главным образом у детей. Однако эта инфекция наблюдается и у взрослых. Более того, именно они в последние годы чаще болеют корью, данное заболевание у них протекает тяжелее, чем у детей, имеет определенные особенности, осложнения. Практикующие врачи не получают достаточно информации об особенностях этой болезни у взрослых. Врачи, к которым обращаются пациенты, нередко забывают о возможности заболевания взрослых пациентов «детскими инфекциями» и к тому же недостаточно знакомы с особенностями клинических проявлений кори у взрослых. Это влечет за собой многие нежелательные последствия: поздняя изоляция больного увеличивает число контактирующих лиц, осложнения выявляются несвоевременно, запаздывает назначение адекватной терапии. Можно отметить, что основные трудности в дифференциальной диагностике возникают у врачей, работающих в первичном звене здравоохранения, при диагностике краснухи и кори. Характерно позднее поступление больных в стационар. Это связано, по нашему мнению, именно с поздней диагностикой. Только при появлении сыпи больным устанавливался правильный диагноз. В катаральном периоде диагностика была затруднительной. Врачи забывают о патогномоничных признаках кори и не утруждают себя поиском пятен Филатова–Коплика–Бельского у всех больных с выраженным катаральным синдромом, что приводит к поздней диагностике кори.

C целью выявления некоторых особенностей клинического течения, гормонального и биохимического статуса у взрослых, больных корью, и была проведена данная работа.

Под нашим наблюдением в КИБ № 2 г.Москвы находилось 57 больных корью среднетяжелого течения (случаи болезни регистрировались в 2004 году). Среди них женщины составили 55%. Возрастной состав пациентов: от 20 до 29 лет— 57%, от 30 до 39 лет— 34%, от 40 до 48 лет— 3%, остальные— моложе 20 лет. Основная группа больных находилась в возрастных пределах от 20 до 39 лет. Максимальный возраст больных— 48 лет. Больные поступали в стационар с предварительным диагнозом корь в 73% случаев. Направительный диагноз краснуха регистрировался в 15% случаев, инфекционный мононуклеоз в 2% случаев, скарлатина и иерсиниоз по 1% случаев, токсико-аллергическая реакция в 2%. В остальных случаях диагноз корь ставился под вопросом, предполагали диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Контрольную группу составили 15 здоровых людей.

Чаще всего больные поступали на 5–6 день болезни (40%), однако 25% больных поступило в более поздние сроки. На 3–4 дни болезни были госпитализированы лишь 8% больных. Диагноз становился ясным лишь тогда, когда появлялась сыпь на коже. В 1–2 день высыпаний поступили 37 человек, на 3–4 день сыпи— 11 человек, на 5 день поступили 8 человек, на 7 день— 1 человек.

В катаральном периоде болезни почти у всех больных отмечалась бурная катаральная реакция. Явления конъюнктивита, ларингита, ринита были отмечены почти у всех больных. Эти признаки чаще всего сопровождались повышением температуры тела до фебрильных цифр. Лишь в одном случае катаральный период проходил без повышения температуры тела. Именно в катаральном периоде больные отмечали выраженную светобоязнь. Особенностью интоксикационного синдрома было наличие диареи у 16%, рвоты у 6%, причем кратность стула не превышала 4–5 раз в сутки, лишь у одного больного была отмечена диарея с кратностью стула до 10 раз в сутки. Пятна Филатова–Коплика–Бельского были выявлены в 93% случаев, причем у части больных из-за позднего их поступления отмечалась лишь шероховатость слизистой оболочки щек, что свидетельствовало о наличии этого патогномоничного признака в анамнезе.

Выраженные явления бронхита и альвеолита отмечались в 27% случаев, что подтверждалось рентгенологически. Эти признаки провоцировали у врачей гипердиагностику пневмоний. Даже в стационаре дежурные врачи пытались диагностировать пневмонию, но безуспешно.

Чаще всего больные поступали в стационар с фебрильной температурой, которая сохранялась в этих пределах у 83% пациентов. Длительность лихорадки в стационаре: температурная реакция сохранялась 1–2 дня у 52%, 3–4 дня у 37%, более 5 дней у 11% больных. У больного, который перенес корь, осложненную двусторонним гнойным гайморитом и обострением хронического бронхита, максимальный лихорадочный период в стационаре составил 10 дней. У другого появление сыпи не сопровождалось повышением температуры тела.

Период высыпаний в одном случае сопровождался выраженным артралгическим синдромом. В другом случае наблюдалось язвенное поражение слизистой оболочки полости рта. Нарушение этапности высыпания было отмечено в 5% случаев. При этом сыпь вначале появлялась на животе, руках или ногах, а затем распространялась по всему телу. Период пигментации сопровождался нормализацией температуры тела, сыпь бурела, шелушилась кожа.

Более 30% больных проводилась парентеральная антибактериальная терапия, что было связано с явлениями бронхита, бронхиолита, присоединением гнойных осложнений. В лечении использовались цефалоспорины I–III поколения: цефазолин 4 г в сутки, цефотаксим 2 г в сутки, цефтриаксон 2 г в сутки. Курс лечения 5–7 дней. Только 18% больных не нуждались в назначении антибактериальной терапии. Остальные больные получали антибактериальную терапию перорально (макролиды, фторхинолоны): эритромицин 2 г в сутки в 4 приема, ципрофлоксацин 1 г в сутки в 2 приема.

Дезинтоксикационная терапия проводилась всем больным. В 35% случаев была использована внутривенная дезинтоксикационная терапия, для чего были использованы растворы кристаллоидов, 5% раствор глюкозы, витамины С, В1, В6. Все больные получали десенсибилизирующую терапию: Супрастин, Диазолин. Также проводилась симптоматическая терапия: назначались жаропонижающие средства, использовались бактерицидные средства для обработки конъюнктив и полости рта.

Больные выписывались из стационара в среднем на 6–7 день лечения под наблюдение в поликлинике по месту жительства. Только в одном случае больной был переведен в ЛОР-отделение с осложнениями.

Все больные были обследованы при поступлении в стационар общеклиническими методами, включающими в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Кроме того, для исследования нейроэндокринной регуляции органов в системе гипофиз–надпочечники–щитовидная железа был исследован уровень гормонов Т₃, Т₄, кортизол, гормон роста в сыворотке крови. Определение проводилось методом иммуноферментного анализа на приборе Thermo Labsystems Opsys MR (Финляндия). Были использованы следующие тест-системы: для определения уровня Т₃— Total Triodothyromine (Monobind, USA), для определения уровня Т₄— Total Thyroxine (Monobind, USA), для определения уровня кортизола— Cortisol EIA DSL— 10–2000 (Diagnostic system laboratories, Inc., USA), для определения количества гормона роста— Human Growth Hormone EIA DSL— 10–1900 (Diagnostic system laboratories, Inc., USA).

В биохимических исследованиях крови у больных корью отмечался низкий уровень белка (у 65% больных уровень белка 65 г/л соответствовал низким уровням глюкозы (3,5–3,7 ммоль/л) и холестерина (3,52 ммоль/л), а у 55% больных ниже 3 ммоль/л). Низкий уровень белка коррелировал с низким содержанием глюкозы и холестерина (табл. 1).

У всех больных в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение уровня аланиновой (АЛТ) и аспаргиновой (АСТ) трансфераз. Гиперферментемия характеризовалась изменением соотношения трансаминаз с превышением активности АЛТ над активностью АСТ, что совпадает с нашими предыдущими исследованиями. Эти показатели чутко реагируют на выраженный интоксикационный синдром.

В общем анализе крови регистрировались: лейкопения в 15% случаев, палочкоядерный сдвиг влево в 43% случаев и лимфоцитоз только в 14% случаев. Нарастание лимфоцитоза было более четким перед выпиской из стационара. СОЭ чаще всего была нормальной, хотя наблюдалась тенденция к замедлению до 2–4 мм/ч в 23% случаев. Уровень гемоглобина и эритроцитов находился в пределах физиологической нормы.

В общем анализе мочи у половины больных появлялась умеренная протеинурия, у трети больных лейкоцитурия, что может быть объяснено токсическим воздействием вируса кори.

В табл. 2 представлены данные гормонального фона у больных корью в сравнении со здоровыми лицами.

У больных корью в острой стадии заболевания уровень кортизола достоверно не отличался от содержания этого гормона у здоровых доноров (р>0,1), хотя и имел тенденцию к повышению. В стадии реконвалесценции уровень кортизола значительно снижался (был достоверно снижен по сравнению с группой пациентов в острой стадии болезни (р<0,001) и оставался достоверно ниже, чем у здоровых лиц (р=0,003)).

Уровень гормона роста у больных в острой стадии заболевания достоверно не отличался от уровня этого гормона в контрольной группе здоровых лиц (р>0,1), хотя, как и уровень кортизола, имел тенденцию к повышению. В стадии же реконвалесценции количество гормона роста значительно снижалось по сравнению с контрольной группой (р<0,001) и с уровнем этого гормона, определенным в острой стадии заболевания (р<0,005).

Так как кортизол и гормон роста являются «гормонами стресса», их уровень должен был бы значительно повышаться при остром вирусном заболевании. Однако, в нашем случае, этого не произошло. Вероятно, это связано с тем, что вирус кори обладает мощным гормоносупрессивным действием и не дает развиться полноценному гормональному ответу. Как следствие, заболевание протекало довольно тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом, длительной астенизацией после прекращения катаральных явлений.

При исследовании уровня гормона Т₃ было обнаружено, что и в острой стадии болезни, и в стадии реконвалесценции количество этого гормона в сыворотке крови было одинаково низким (р<0,001) по сравнению с донорской группой. При этом достоверных отличий уровня данного гормона у пациентов в острой стадии болезни и у реконвалесцентов обнаружено не было (р=0,8).

При анализе количества гормона Т₄ выявлено следующее: уровень этого гормона у больных в острой стадии болезни был достоверно выше, чем в донорской группе (р<0,001). В стадии реконвалесценции уровень этого гормона оставался столь же высоким и был достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001).

Данные наблюдения могут свидетельствовать о нарушении процессов деиодирования при перехода Т₄ в Т₃ вследствие токсического поражения, снижении уровня фермента деиодиназы, превращающей Т₄ в Т₃, повышенном потреблении активного Т₃. Кроме того, полученные данные об уровне гормонов коррелируют с повышением уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, свидетельствующих о токсическом поражении печени, цитолизе, и косвенно подтверждает снижение уровня деиодиназы. Кортизол также подавляет превращение Т₄ в Т₃, однако мы полагаем, что при данном инфекционном заболевании его подавляющее действие играет меньшую роль.

Таким образом, корь остается серьезной проблемой для отечественного здравоохранения. Болеют этой «детской инфекцией» в основном взрослые люди, что должно настораживать в диагностическом плане врачей, работающих в первичном звене здравоохранения. Собранные нами данные демонстрируют, что корь у взрослых течет в основном в среднетяжелой форме. Отмечены некоторые особенности интоксикационного синдрома: часто наблюдались диарея и рвота. Имеет место нарушение этапности высыпаний.

Корь у взрослых протекает не только с выраженным интоксикационным и катаральным синдромами, отражающими тяжесть течения болезни, но и сопровождается значительными изменениями показателей биохимических реакций, а также вовлечением в процесс гормональной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.