Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита




(Продолжение. Начало см. в №6)

Оценка эффективности диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом

Показателями эффективности лечения у пациентов с асцитом являются:

  • динамика суточного диуреза (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • динамика массы тела (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • динамика окружности живота (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • содержание электролитов в моче (следует измерять два раза в неделю);
  • уровень электролитов в крови (следует измерять два раза в неделю).

Эксперты Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ — OMGE) рекомендуют тактику диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом основывать на оценке уровня Nа и креатинина сыворотки крови [16].

В случаях, когда:

  • натрий сыворотки 126–135 ммоль/л, креатинин сыворотки нормальный, рекомендуется продолжать лечение диуретиками под контролем электролитов, употребление жидкости при этом можно не ограничивать;
  • натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, креатинин сыворотки нормальный, международное мнение — продолжать диуретическую терапию; мнение авторов — отменить диуретики или продолжить лечение с более тщательным наблюдением пациента;
  • натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, креатинин сыворотки повышен (> 150 ммоль/л, или > 120 ммоль/л и продолжает повышаться), следует отменить диуретики и восполнить объем жидкости;
  • натрий сыворотки ≤ 120 ммоль/л, следует отменить диуретики. Ведение таких пациентов сложное, большинству показано замещение объема жидкости коллоидами (Гемацель, Гелофузин, Волювен) или физиологическим раствором, избегая при этом повышения натрия сыворотки > 12 ммоль/л за 24 ч.

Помимо вышеуказанных показателей, при длительной мочегонной терапии необходимо мониторировать уровни калия, магния, кальция, сахара, мочевины, мочевой кислоты, липидограмму, а также кислотно-щелочное равновесие крови, учитывая все возможные побочные эффекты диуретиков.

Дегидратационная терапия при асците имеет фазы активную и поддерживающую.

В активной фазе, при отсутствии отеков ног, превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять около 1 литра в сутки со снижением веса ежедневно до 0,5–1 кг.

При наличии отеков ног положительный диурез может составлять 2–3 литра в сутки. В данном случае нет ограничений для ежедневного снижения веса. Как только отеки исчезают, но асцит остается, для профилактики азотемии (вследствие уменьшения внутрисосудистого объема) скорость потери веса не должна превышать 0,5 кг в день, так как избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема, что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии и гипонатриемии.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней является ошибочной. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и задержке жидкости в организме.

Следует отметить, что объем уменьшения асцита у больного циррозом печени ограничен уровнем реабсорбции асцитической жидкости, который составляет 700–900 мл в сутки. Поэтому при полиурии до 3 литров в сутки теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отеков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока у пациента существуют отеки. Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности и развитию гепаторенального синдрома (ГРС), летальность при котором достигает 75%.

Рефрактерность к диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом. У больных циррозом печени может развиться ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя рефрактерность. Ранняя рефрактерность появляется в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез).

Ранняя рефрактерность преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом с обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики.

Развитие поздней рефрактерности требует периодической (раз в 3–4 недели) смены активных диуретиков и их комбинации с иАПФ.

При этом целесообразно:

  • применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона;
  • использование варианта комбинированной мочегонной терапии или введение внутривенно вдвое большей (чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика, возможно фоновое введение фуросемида дважды в сутки или постоянное внутривенное капельное введение;
  • сочетание диуретиков со средствами, улучшающими почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающими онкотическое давление крови (Эуфиллин, альбумин, Неотон, сердечные гликозиды, препараты калия, магния, допамин).

У больных циррозом печени с асцитом, длительно получающих диуретическую терапию, могут наблюдаться побочные эффекты (чаще у лиц женского пола — вследствие гиперэстогенемии), с исходными нарушениями электролитного баланса, выраженной ПКН и сниженным артериальным давлением.

Основные побочные эффекты комбинированного лечения диуретиками у больных циррозом печени с асцитом. Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются:

  • энцефалопатия, которая развивается при форсированном диурезе и вызвана гипокалиемическим, гипохлоремическим алкалозом;
  • гипокалиемия — результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л требует отмены диуретика и назначения хлорида калия;
  • гипонатриемия — вызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В терминальной стадии болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В этом случае нужно отменить диуретические препараты. Добавление к лечению натрия в этих случаях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приводит лишь к увеличению массы тела и развитию отека легких;
  • возрастание риска кровотечения из варикозно-расширенных вен — при неадекватно быстром уменьшении асцита возрастает риск портальных кризов, которые могут заканчиваться кровотечением. Наиболее важным в данном случае является тщательная коррекция ПГ;
  • азотемия — отражает нарушение почечного кровотока и уменьшение объема внеклеточной жидкости. В сочетании с выраженными электролитными нарушениями она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и возможности развития ГРС.

При повышении калия и креатинина:

  1. Отменяются антагонисты альдостерона.
  2. Нецелесообразно применять тиазидные диуретики (Гипотиазид), которые нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Они повышают диурез и натрийурез на 30–50%, эффективны при уровне клубочковой фильтрации не менее 30–50 мл/мин, поэтому при выраженной почечной недостаточности их применение бесполезно.
  3. Препаратами выбора являются «петлевые» диуретики (торасемид, фуросемид, этакриновая кислота, буметанид) — наиболее эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие эффективность даже при почечной недостаточности и фильтрации > 5 мл/мин.

В ряде клинических ситуаций, вследствие развития побочных эффектов и ухудшения состояния пациентов, встает вопрос об отмене диуретической терапии.

Показания для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени с асцитом:

  • энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора);
  • гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л);
  • прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл);
  • гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л);
  • гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона);
  • артериальная гипотония;
  • индивидуальная непереносимость.

Заключение

Появление асцита — важный, поворотный этап в течении цирроза печени. Адекватное ведение асцита не только улучшает качество жизни пациента с циррозом, но и позволяет предотвратить тяжелые осложнения, такие как кровотечение, СБП и ГРС (схема 1).

Тем не менее, несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов, не повышается отдаленная выживаемость без трансплантации у большинства больных циррозом печени, поэтому при его развитии следует рассматривать вопрос о возможности пересадки печени.

Следует отметить, что специалисты, участвующие в лечении этих пациентов, постоянно сталкиваются с последовательно возникающими трудноразрешимыми задачами, нередко приводящими к неэффективному лечению и летальному исходу. По мнению авторов, важнейшим направлением в терапии асцита, помимо выведения избыточной жидкости из организма, является коррекция ПГ. Для этого рекомендуется использовать средства, воздействующие на ее функциональный компонент и механизмы системной реализации с вовлечением центральной гемодинамики. При этом препаратами, воздействующими на функциональный компонент ПГ, являются неселективные БАБ и антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморальных модуляторов. К средствам, снижающим системные проявления ПГ, относятся иАПФ и АРА. Основываясь на патогенетических механизмах развития асцита у больных циррозом печени, авторы предприняли попытку разработать схему комплексной терапии данной категории пациентов, включающую период до развития асцита (схема 2).

В целом для эффективного лечения асцита у больных циррозом печени актуальны все описанные разделы. Это и соблюдение жесткого режима, диеты, регулярная оценка диуреза и лабораторных показателей, и знание современных подходов диуретической терапии, и правильное использование новых препаратов. Важным и необходимым при этом являются одновременный учет и ежедневная кропотливая оценка целого перечня клинических параметров, состояния ССС, почек и т. д. для принятия индивидуального терапевтического решения по поводу конкретного пациента.

Таким образом, лечение асцита — это очень тонкая «ювелирная» работа, в которой каждая мелочь значима; требует от врача дополнительных знаний, опыта и умения целостно оценивать многоуровневую систему координат под названием «цирроз печени».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
И. В. Субботина
О. А. Мехтиева
*
М. В. Шаповалов
ВМА им. С. М. Кирова, * СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург


Схема 1

Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени в зависимости от наличия и выраженности асцита

Отсутствие асцита — антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), курсы по 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.

Начальный (транзиторный) асцит — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут), после разрешения асцита переход на поддерживающую «нейромодуляторную» (25–50 мг/сут) дозу.

Умеренный (ненапряженный) — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут) + петлевые (фуросемид в дозе 40–160 мг/сут/торасемид 5–100 мг/сут).

Напряженный асцит — так же, как при умеренном асците: спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут), если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 5–7 дней, асцит рассматривается как резистентный.

Резистентный асцит (это понятие включает в себя неэффективность комбинированной терапии спиронолактоном и фуросемидом, поэтому изначально рекомендуется замена фуросемида торасемидом):

  • спиронолактон (100–00 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут);

при сохранении неэффективности:

  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

  • спиронолактон (50–100 мг/сут) + тиазиды (Гипотиазид 25–50 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели);

при неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–100 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

* При побочных эффектах/противопоказаниях к антагонистам альдостерона и в качестве дополнительного мочегонного средства используются:

  • тиазиды (Гипотиазид 25–75 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (Диакарб по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели);
  • блокаторы Nа-каналов (амилорид по 10–15 мг/сут, длительность приема аналогична спиронолактону).

Схема 2

Вариант рабочей схемы комплексной терапии асцита у пациентов с циррозом печени в зависимости от его наличия и выраженности:

Отсутствие асцита (длительность терапии — постоянно):

  • Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут *;
  • антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), постоянно или курсом 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.

Начальный асцит (длительность терапии — постоянно):

  • Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут
    и/или лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут *;
  • спиронолактон до 200 мг/сут, до разрешения асцита и переводом на поддерживающую (25–50 мг/сут) дозу.

Умеренный (ненапряженный) асцит (длительность терапии — до разрешения асцита, затем перевод на поддерживающую терапию):

  • лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут
    и/или Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут *;
  • спиронолактон (до 200 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут).

Напряженный асцит (длительность терапии — индивидуально, обычно до 4 недель, затем перевод на поддерживающую терапию):

Основная терапия

  • лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут *
    и/или эпросартан 300–600 мг/сут* и/или Анаприлин 40–80 мг/сут;
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут).

Если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 3–7 дней, асцит рассматривается как резистентный. Для профилактики развития резистентного асцита дополнительно рекомендуется вспомогательная терапия.

Вспомогательная терапия (препараты, улучшающие почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающие онкотическое давление крови):

  • Эуфиллин ** при САД более 100 мм рт. ст. (5–10 мл 2,4% раствора в/в капельно, № 5–10, сразу после капельницы — фуросемид), при более низком АД — допамин (2–5 мкг/мин);
  • альбумин (10–20% 100–200 мл, лучше бессолевой) и свежезамороженная плазма (200–400 мл, даже при отсутствии гипопротеинемии), курсы по 5–10 введений каждого, возможно чередование через день, мочегонные лучше вводить сразу после белковых препаратов;
  • комбинация с положительными инотропными средствами при гипотонии желательна, но эффективна и без нее: с Неотоном (1,0 в/в капельно, № 10, вводить лучше перед альбумином или плазмой) и/или сердечными гликозидами (дигоксин в/в капельно 0,025% 0,5–1,0), допамином или добутамином (2–5 мкг/мин, лучше в виде постоянного введения капельно или инфузоматом), в крайнем случае с глюкокортикоидами** (60–200 мг преднизолона в/в капельно, только на период критической гипотонии, более эффективны при алкогольной этиологии заболевания).

Резистентный асцит:

Основная терапия

  • эпросартан 300–600 мг/сут*
    и/или лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут
    и/или Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут*;
  • один из вариантов комбинированной мочегонной терапии (возможно введение внутривенно вдвое большей (чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика, возможно фоновое введение фуросемида дважды в сутки или постоянно внутривенно капельно):

– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) при сохранении неэффективности:
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (50–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).

Вспомогательная терапия (аналогична терапии при напряженном асците)

Важной терапевтической задачей на данном этапе является профилактика печеночной энцефалопатии (ПЭ), кровотечения, СБП, ГРС.

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

  • спиронолактон (до 100 мг/сут) + тиазиды (Гипотиазид до 50 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели, лучше в дни перерыва тиазидов).

При неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–10 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

* Авторская точка зрения
** При отсутствии противопоказаний


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт