Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек и других остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью. Анализ всех 21 103 случаев обращений в отделения неотложной терапии за 1999 г., проведенный S. A. McLean и соавт. [7], показал, что из 14,5 млн госпитализированных пациентов 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) на выраженную боль. По данным W. H. Cordell и соавт. [3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% случаев оказывается боль. Как показали исследования, проведенные Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за последние 3 года в России число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов резко возросло. Так, с 2000 по 2002 г. их количество в Москве увеличилось с 22 782 до 32 509, в Смоленске — с 6012 до 9210, в Южно-Сахалинске — с 5315 до 9833, в Нальчике — с 9221 до 12 261.
В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам. При проведении ретроспективного исследования 198 случаев c пациентами, требующими неотложной помощи в связи с острой болью, J. E. Wilson и J. M. Pendleton (1989) обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% пациентов ждали обезболивания более 1 ч, а 32% получили анальгетики в недостаточных дозах [9]. При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% случаев у пожилых пациентов и в 80% случаев у лиц молодого возраста [6]. По данным S. A. McLean и соавт. (2002), лишь у 21% пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, применялись анальгетики [4]. Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается действенным, вследствие использования малоэффективных лекарственных средств или устаревших схем применения препаратов, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].
Для обезболивания на догоспитальном этапе традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1 тыс. вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата. Некоторые страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина [5, 7, 8]. Помимо анальгина имеются и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), доступные для применения в парентеральной форме.
Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких, как обезболивающая активность, возможность различных путей введения и их доступность, быстрота достижения эффекта, возможность управлять воздействием, хорошее соотношение эффективность/безопасность.
В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.
Критериями включения были: возраст старше 18 лет, острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями — люмбаго, ишиалгия и т. д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных, средний возраст которых составил 54,8+0,46 лет, в том числе 498 мужчин и 513 женщин. В зависимости от проводимой терапии, больные были разделены на пять сопоставимых групп.
На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м), или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (ревалгин, 2 мг в/м), или диклофенак (вольтарен, 3 мл — 75 мг в/м), или кеторолак (кетанов, 1 мл — 30 мг в/м), или лорноксикам (ксефокам, 8 мг в/м).
Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:
- визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). — Больной отмечал исходный уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где 0 — «отсутствие боли», 100 — «максимальная боль», и через 20 мин после введения препарата;
- шкалы облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задавался вопрос «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата?». Возможные ответы оценивали в баллах: 0 — «боль нисколько не уменьшилась», 1 — «немного уменьшилась», 2 — «уменьшилась», 3 — «сильно уменьшилась», 4 — «исчезла полностью»;
- показателей времени наступления отчетливого обезболивающего эффекта.
Cредняя разница интенсивности боли до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, в первой группе (с применением метамизола) составила 54,6±1,4, во второй (с применением ревалгина) — 67,1±1,6, в третьей (с применением диклофенака) — 61,0±2,0, в четвертой (с применением кеторолака) — 70,3±1,3, в пятой (с применением лорноксикама) — 72,2±2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в первой группе (метамизола), 85% — во второй (ревалгина), 69,9% — в третьей (диклофенака), 82,4% — в четвертой (кеторолака) и 87% — в пятой группе (лорноксикама). Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,05, ревалгина — 2,5±0,06, диклофенака — 2,5±0,46, кеторолака — 2,6±0,05, лорноксикама — 2,67±0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам; ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга. Метамизол заметно снижал болевые ощущения через 26,9±0,47 мин, диклофенак — 20,0±0,5, кеторолак — 12,4±0,33, ревалгин — 16,0±0,4, лорноксикам — 12,3±0,6 мин.
Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе, где применялся метамизол, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% — диклофенака, в 6,2% — кеторолака и лорноксикама.
Cредняя разница интенсивности скелетно-мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7±1,8, ревалгина — 63,4+2,0, диклофенака — 57,7±2,4, кеторолака — 69,3±1,8, лорноксикама — 70,8±3,09. Средний балл по шкале облегчения боли при скелетно-мышечной боли составил для метамизола 1,8±0,06, ревалгина — 2,3±0,07, диклофенака — 2,6±0,09, кеторолака — 2,6±0,07, лорноксикама — 2,6±0,12. Метамизол по этому показателю достоверно (р < 0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин уступал диклофенаку, кеторолаку и лорноксикаму (р < 0,05). Согласно полученным нами данным, более выраженное обезболивающее действие при скелетно-мышечной боли оказывали лорноксикам и кеторолак, превосходившие по этому показателю ревалгин, диклофенак и метамизол.
Cредняя разница в интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, после применения метамизола составила 58,9±3,0, ревалгина — 59,2±3,3, диклофенака — 60,0±4,6, кеторолака — 77,8±1,9, лорноксикама — 68,0±4,7. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 2,1±0,12, ревалгина — 2,1±0,11, диклофенака — 2,17±0,21, кеторолака — 2,7±0,08, лорноксикама — 2,27±0,18. Как показали результаты наших исследований, при травме максимальное анальгетическое действие продемонстрировал кеторолак, минимальное — метамизол натрия и ревалгин. Это может объясняться тем, что по обезболивающей активности кеторолак в данном случае превосходит остальные препараты. Подобное объяснение можно дать и более высокой обезболивающей активности метамизола натрия при болевом синдроме, связанном с травмой. Спазмолитические свойства ревалгина также, по-видимому, не играют роли при этом болевом синдроме, его эффективность оказалась такой же, как у метамизола натрия.
При почечной колике средняя разница в интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе, где применялся метамизол, составила 59,6±3,5, ревалгин — 79,3±2,9, диклофенак — 72,4±4,7, кеторолак — 57,8±3,6, лорноксикам — 77,8±4,0. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,13, ревалгина — 3,0±0,11, диклофенака — 2,8±0,17, кеторолака — 2,2±0,06, лорноксикама — 2,8±0,16. Препараты с более выраженным противовоспалительным действием (диклофенак натрия и лорноксикам) оказались при почечной колике более эффективными по сравнению с лекарственными средствами, обладающими минимальным противовоспалительным действием (метамизол натрия и кеторолак). Теоретически это можно обосновать тем, что эффективность НПВП при почечной колике во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи, что ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции. Высокую обезболивающую активность, сопоставимую с эффективностью диклофенака и лорноксикама, продемонстрировал ревалгин, что обусловлено спазмолитическим действием входящих в этот комбинированный препарат лекарственных веществ.
Среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, наблюдавшиеся больше после использования метамизола и ревалгина.
Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости нами не зарегистрировано, т. е. однократное применение любого из препаратов, фигурировавших в нашем исследовании, на догоспитальном этапе было безопасным. В то же время назначение метамизола в 32 случаях из 240, ревалгина в 24 из 205 и диклофенака в 11 из 153 вызывало местные реакции — боль в месте инъекции. Кроме того, был зарегистрирован один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола. После введения метамизола пятерых пациентов из 240 беспокоила тошнота, у четырех отмечалась сонливость, у пятерых — дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у трех пациентов из 205 возникла сонливость, у четырех — дискомфорт в эпигастрии. Общие осложнения в первой группе составили 7,9%, местные — 14,2%, во второй — 5,1 и 11,7%, в третьей — 2 и 8,5%, в четвертой — 2,55 и 1,6%, в пятой группе — 2,15 и 1% соответственно.
Проведенное исследование показало: применение метамизола неоправданно, если принять во внимание позиции эффективность/безопасность; при скелетно-мышечной боли наиболее эффективен лорноксикам; при болевом синдроме, обусловленном травмой, наиболее целесообразно применение на догоспитальном этапе кеторолака; при почечной колике — диклофенака или комбинированного препарата ревалгина.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
О. И. Гирель
МГМСУ, Москва
