Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде

В настоящее время среди расстройств эмоциональной сферы как в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), так и в ухудшении прогноза после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) все больше внимания уделяется депрессивным состояниям. Они относятся к числу наиболее распространенных состояний у больных с ИБС. Было установлено, что примерно один из пяти пациентов после ОИМ имеет симптомы выраженного депрессивного расстройства [1]. Ряд исследований, проводившихся с 90-х гг., показал, что депрессивные расстройства повышают риск не только общей смертности, но и кардиальной смерти как у больных с ИБС, так и у лиц, не страдающих ИБС [1, 2, 3, 4]. Однако риск коронарной смерти у больных ИБС в два раза выше [2]. Особую значимость имеют признаки депрессии, возникшие у больных, перенесших ОИМ [3, 4]. По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. Результаты таких исследований свидетельствуют о том, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в три–шесть раз выше, чем у больных после ИМ, не имеющих признаков депрессии [3, 4]. В исследованиях последних лет указывается, что депрессия приравнивается в отношении летального исхода к таким прогностическим факторам, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip), левожелудочковая фракция выброса и коронарные катастрофы в анамнезе [4]. У пациентов с депрессией отмечается повышенная активность симпато-адреналовой системы и агрегационная способность тромбоцитов, что может способствовать развитию острого коронарного синдрома, а также ускорение процессов прогрессирования атеросклероза [5, 6]. Кроме того, у таких пациентов значительно чаще встречаются желудочковые нарушения ритма (ЖНР)[AS1] [7].

Одним из возможных объяснений сложной двухсторонней связи между психологическими факторами и работой сердечно-сосудистой системы может быть имеющееся при ИМ повреждение вегетативной регуляции сердца. Известно, что дисбаланс вегетативной нервной системы в сторону активации симпатического звена и подавления парасимпатического у пациентов с ИМ приводит к возникновению жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внезапной кардиальной смерти. Общепринятым неинвазивным методом оценки вегетативных влияний на сердечный ритм считается анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР)[AS2] [8, 9]. Снижение ВСР является самостоятельным и независимым предиктором внезапной кардиальной смерти [8, 9]. В работах, посвященных изучению ВСР у больных с ИБС и депрессивными и тревожными состояниями, авторы принимали в расчет преимущественно временные параметры ВСР, которые были существенно снижены у этих больных по сравнению с недепрессивными пациентами с ИБС. Только в исследовании Carney соавт. (2001) изучались спектральные показатели ВСР у больных, перенесших ИМ с депрессивными расстройствами. По их данным, у пациентов с депрессией после ОИМ отмечалось выраженное снижение всех спектральных показателей ВСР [10].

Чем больше появляется данных о негативном прогностическом значении депрессивных расстройств, тем очевиднее становится важность лечения этих состояний у больных, перенесших ОИМ. Было показано, что психотерапевтическое лечение у больных с ИБС и выраженной депрессией способствует снижению ЧСС и повышению SDNN [11]. В то же время хотя имеются доказательства существенного неблагоприятного прогностического значения депрессии, эффективность влияния ее психофармакологической коррекции на прогноз пока не ясна.

Целью настоящего исследования является изучение ВСР у больных с депрессивными расстройствами, перенесших ОИМ на фоне приема паксила через 17–20 дней после инфаркта миокарда.

В настоящую работу были включены 40 больных, из них 27 мужчин и 13 женщин. Диагноз ИМ устанавливался согласно общепринятым стандартам. Средний возраст больных составил 57+7,6 лет. Инфаркт передней локализации был диагностирован у 23 (57,5%) больных, нижне-задней локализации — у 17 (42,5%). Q-ИМ выявлялся в 28 (70%) случаях, не-Q-ИМ — в 12 (30%). У 18 (45%) пациентов ИМ сопутствовала гипертоническая болезнь (ГБ) I-II ст., трое (7,5%) имели инсулин-независимый сахарный диабет без признаков ангиопатии. ИМ в анамнезе отмечался у пяти (12,5%) больных.

Всем пациентам выполнялись клиническое обследование, лабораторные исследования, ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое исследование с допплерографией внутрисердечных потоков.

Для объективной оценки уровня депрессии и тревоги в динамике были использованы шкалы Гамильтона [12, 13], а для оценки степени депрессии и тревоги — шкалы Цунга [14], заполняемые самим пациентом. Эти тесты широко применяются во всем мире и позволяют разграничить состояние тревоги и депрессии, а также служат для количественного анализа степени тяжести состояния пациента на фоне лечения антидепрессантами.

Запись параметров ВСР осуществлялась на кардиоанализаторе «Кардис — 310» фирмы «Геолинк Электроникс» (Россия — Швеция) с использованием программного обеспечения «Ритмон — 1М» («Биосигнал», Санкт-Петербург). ВСР определяли за пятиминутные промежутки времени в покое, после 10—15-минутного отдыха, примерно в одно и то же время суток, не ранее, чем за два часа после еды — на 10—14-й день после ИМ и повторно через 28 дней. Оценка ВСР проводилась, согласно общепринятым международным стандартам, во временной и частотной областях [8].

С целью медикаментозной коррекции мы использовали современный антидепрессант — паксил (пароксетин), который является одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина.

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных.

40 больных с верифицированным не осложненным ОИМ и диагностированной тревожной депрессией были разделены на две группы: в основную вошли 20 пациентов, получавших паксил по одной таблетке (20 мг пароксетина) один раз в день в течение 28 дней, в группу сравнения — остальные 20 человек, не получавшие терапию антидепрессантами (см. таблицу 1). Опыт применения селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в кардиологической практике показывает их высокую эффективность, хорошую переносимость и минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами [15, 16]. Заметного воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации при применении СИОЗС у кардиологических больных выявлено не было [15].

Динамика общей суммы баллов по шкале Гамильтона исходно и через 28 дней в обеих группах представлена на рисунке 1. Тенденция к уменьшению показателей в основной группе уже отчетливо проявлялась к концу первой недели и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии. При оценке выраженности депрессии по шкале Гамильтона отмечена редукция с 25,8 до 8,35 балла к 28-му дню терапии. В эмоциональном состоянии произошли позитивные сдвиги: повышение общего фона настроения, больные стали более активны и работоспособны. В ходе беседы пациенты отмечали желание «что-то сделать», укрепилась их вера в себя. Паксил хорошо переносился пациентами, практически не влиял на уровень АД, ЧСС. У одного больного в начале курса лечения отмечались жалобы на диспептические расстройства, которые исчезли к концу первой недели терапии.

Рисунок 1

В группе сравнения средний балл по шкалам тревоги и депрессии оставался высоким, при этом аффективные проявления (тревожные опасения, пессимистическая оценка тяжести перенесенного ИМ, угнетенное настроение) ассоциировались с соматовегетативными проявлениями (нарушения аппетита, выраженная слабость, сердцебиение, плохой сон). Кроме того, частота развития [AS3] стенокардии в этой группе была два с половиной раза выше (в группе коррекции — два пациента, а в группе сравнения — пять), и один больной в группе сравнения умер внезапно, в течение первого месяца после ОИМ.

При изучении ВСР у обследованных больных было выявлено снижение последней у всех пациентов, что соответствует результатам ранее проведенных исследований [9, 10]. Данных о влиянии антидепрессантов на параметры ВСР у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в литературе нами не найдено.

В начале исследования различий показателей ВСР между группами выявлено не было (см. таблицу 2). В основной группе после проведенного курса лечения паксилом, по сравнению с группой сравнения, отмечено достоверное увеличение как показателей временной части спектра, характеризующих тонус парасимпатической нервной системы: SDNN (30+6,32 против 23,57+13,24 ; р<0,05), RMSSD (19,3+14,14 против 14,04+10,97; р<0,05), так и показателей в спектральной области: %HF (33,65+31,75 против 15,82+6,84, р<0,05). Кроме того, отмечается уменьшение параметров Amo (50,89+21,94 против 57,63+18,14, р<0,05) и LF/HF (2,91+1,21 против 3,76+ 2,28, р<0,05). Указанные изменения отражают снижение симпатического тонуса при повышении вагусных [AS4] воздействий.

В группе сравнения за этот же период времени наоборот отмечена тенденция к ухудшению таких показателей, по сравнению с исходными данными.

При изучении ВСР было выявлено, что в основной группе после проведенного курса лечения показатели RR (967,05+70,9 против 899,15+25,39; р<0,05) и dRR (191,89+14,74 против 168,6+11,82; р<0,05) стали значимо выше. Кроме того, у больных этой группы отмечалось существенное увеличение параметров вагусной активности: RMSSD (19,3+14,14 против 16,95+8,06; р<0,05), %HF (33,65+31,75 против 28,6+12,6; р<0,05) и снижение показателя Amo (50,89+21,94 против 56,75+19,82, р<0,05), отражающего симпатическую активность.

При проведении корреляционного анализа показателей ВСР и тяжести (выраженности) депрессивных расстройств оказалось, что депрессия имела достоверную отрицательную связь средней силы с RR (r= -0,34), dRR (-0,41), RMSS (r= -0,38). Среди спектральных показателей была выявлена наиболее сильная корреляция с HF nu (r = -0,51 при р=0,01). Описанные результаты отражают ухудшение ВСР по мере нарастания депрессивной симптоматики.

Таким образом, как показало данное исследование, в результате использования паксила у больных с ИМ имели место редукция депрессивной симптоматики и более благоприятное течение постинфарктного периода. Кроме того, выявлены достоверно более высокие показатели ВСР, сопровождающиеся отчетливым повышением парасимпатических влияний, что может свидетельствовать о снижении риска возникновения угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма у таких больных.

О. В. Трофимова,
В. А. Точилов, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Болдуева, доктор медицинских наук, доцент
ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Литература

1. Ahern D.K., Gorkin L., Anderson J.L. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am. J. Cardiol. 1990, 66: 59-62.
2. Anda R., Williamson D., Jones D., Masera C. Depression affect, hopelessness, and the rick of iachemic heart disease in a cohorn of U.S. adults.Epidemiology. 1993; 4: 285-294.
3. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact of 6 month survival. JAMA. 1993; 270: 1819-1825.
4. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91: 999-1005.
5. Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease a review of possible mechanisms. Ann. Behav Med. 1995; 17: 42-149.
6. Podrid P.J., Fuch T., Candinas R. Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular arrhythmia. Circulation. 1990; 82: 103-110.
7. Watkins L.L., Blumenthal A., Carney R.M Association of anxiety with reduced baroreflex cardiac control in patients after acute myocardial infarction. American Heart Journal. 2002; 143: 461- 466.
8. Явелов И. С., Травина Е. Е., Грацианский Н. А. Измерение вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. - Кардиология, 1999; 5: 4-11.
9. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation. 1996; 93: 1043-1065.
10. Carney R.M., Blumenthal A., Stein K., Watkins L.L. Depression, Heart Rate Variability, and Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2001; 104: 2024-2028.
11. Carney R.M., Freedland K.E., Stein P.K., Skala J.A. Change in Heart Rate and Heart Rate Variability During Treatment for Depression in Patients With Coronary Heart Disease. Psychosom Med. 2000; 5: 639-747.
12. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1960; 23: 56-62.
13. Williams J.B.W. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry. 1988; 45: 742-747.
14. Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiatry. 1965; 12: 63-70.
15. Верткин А. Л., Тополянский А. В., Любшина О. В. Применение антидепрессантов в кардиологии. - Лечащий Врач, 2001. - №7. - С. 34-39.
16. Раевский К. С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия. Психиатрия и психофармакотерапия. - Т. 3. - №5. - С. 162-166.