Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде




В настоящее время среди расстройств эмоциональной сферы как в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), так и в ухудшении прогноза после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) все больше внимания уделяется депрессивным состояниям. Они относятся к числу наиболее распространенных состояний у больных с ИБС. Было установлено, что примерно один из пяти пациентов после ОИМ имеет симптомы выраженного депрессивного расстройства [1]. Ряд исследований, проводившихся с 90-х гг., показал, что депрессивные расстройства повышают риск не только общей смертности, но и кардиальной смерти как у больных с ИБС, так и у лиц, не страдающих ИБС [1, 2, 3, 4]. Однако риск коронарной смерти у больных ИБС в два раза выше [2]. Особую значимость имеют признаки депрессии, возникшие у больных, перенесших ОИМ [3, 4]. По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. Результаты таких исследований свидетельствуют о том, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в три–шесть раз выше, чем у больных после ИМ, не имеющих признаков депрессии [3, 4]. В исследованиях последних лет указывается, что депрессия приравнивается в отношении летального исхода к таким прогностическим факторам, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip), левожелудочковая фракция выброса и коронарные катастрофы в анамнезе [4]. У пациентов с депрессией отмечается повышенная активность симпато-адреналовой системы и агрегационная способность тромбоцитов, что может способствовать развитию острого коронарного синдрома, а также ускорение процессов прогрессирования атеросклероза [5, 6]. Кроме того, у таких пациентов значительно чаще встречаются желудочковые нарушения ритма (ЖНР)[AS1] [7].

Одним из возможных объяснений сложной двухсторонней связи между психологическими факторами и работой сердечно-сосудистой системы может быть имеющееся при ИМ повреждение вегетативной регуляции сердца. Известно, что дисбаланс вегетативной нервной системы в сторону активации симпатического звена и подавления парасимпатического у пациентов с ИМ приводит к возникновению жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внезапной кардиальной смерти. Общепринятым неинвазивным методом оценки вегетативных влияний на сердечный ритм считается анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР)[AS2] [8, 9]. Снижение ВСР является самостоятельным и независимым предиктором внезапной кардиальной смерти [8, 9]. В работах, посвященных изучению ВСР у больных с ИБС и депрессивными и тревожными состояниями, авторы принимали в расчет преимущественно временные параметры ВСР, которые были существенно снижены у этих больных по сравнению с недепрессивными пациентами с ИБС. Только в исследовании Carney соавт. (2001) изучались спектральные показатели ВСР у больных, перенесших ИМ с депрессивными расстройствами. По их данным, у пациентов с депрессией после ОИМ отмечалось выраженное снижение всех спектральных показателей ВСР [10].

Чем больше появляется данных о негативном прогностическом значении депрессивных расстройств, тем очевиднее становится важность лечения этих состояний у больных, перенесших ОИМ. Было показано, что психотерапевтическое лечение у больных с ИБС и выраженной депрессией способствует снижению ЧСС и повышению SDNN [11]. В то же время хотя имеются доказательства существенного неблагоприятного прогностического значения депрессии, эффективность влияния ее психофармакологической коррекции на прогноз пока не ясна.

Целью настоящего исследования является изучение ВСР у больных с депрессивными расстройствами, перенесших ОИМ на фоне приема паксила через 17–20 дней после инфаркта миокарда.

В настоящую работу были включены 40 больных, из них 27 мужчин и 13 женщин. Диагноз ИМ устанавливался согласно общепринятым стандартам. Средний возраст больных составил 57+7,6 лет. Инфаркт передней локализации был диагностирован у 23 (57,5%) больных, нижне-задней локализации — у 17 (42,5%). Q-ИМ выявлялся в 28 (70%) случаях, не-Q-ИМ — в 12 (30%). У 18 (45%) пациентов ИМ сопутствовала гипертоническая болезнь (ГБ) I-II ст., трое (7,5%) имели инсулин-независимый сахарный диабет без признаков ангиопатии. ИМ в анамнезе отмечался у пяти (12,5%) больных.

Всем пациентам выполнялись клиническое обследование, лабораторные исследования, ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое исследование с допплерографией внутрисердечных потоков.

Для объективной оценки уровня депрессии и тревоги в динамике были использованы шкалы Гамильтона [12, 13], а для оценки степени депрессии и тревоги — шкалы Цунга [14], заполняемые самим пациентом. Эти тесты широко применяются во всем мире и позволяют разграничить состояние тревоги и депрессии, а также служат для количественного анализа степени тяжести состояния пациента на фоне лечения антидепрессантами.

Запись параметров ВСР осуществлялась на кардиоанализаторе «Кардис — 310» фирмы «Геолинк Электроникс» (Россия — Швеция) с использованием программного обеспечения «Ритмон — 1М» («Биосигнал», Санкт-Петербург). ВСР определяли за пятиминутные промежутки времени в покое, после 10—15-минутного отдыха, примерно в одно и то же время суток, не ранее, чем за два часа после еды — на 10—14-й день после ИМ и повторно через 28 дней. Оценка ВСР проводилась, согласно общепринятым международным стандартам, во временной и частотной областях [8].

С целью медикаментозной коррекции мы использовали современный антидепрессант — паксил (пароксетин), который является одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина.

Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде
Таблица 1. Сравнительная характеристика больных.

40 больных с верифицированным не осложненным ОИМ и диагностированной тревожной депрессией были разделены на две группы: в основную вошли 20 пациентов, получавших паксил по одной таблетке (20 мг пароксетина) один раз в день в течение 28 дней, в группу сравнения — остальные 20 человек, не получавшие терапию антидепрессантами (см. таблицу 1). Опыт применения селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в кардиологической практике показывает их высокую эффективность, хорошую переносимость и минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами [15, 16]. Заметного воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации при применении СИОЗС у кардиологических больных выявлено не было [15].

Динамика общей суммы баллов по шкале Гамильтона исходно и через 28 дней в обеих группах представлена на рисунке 1. Тенденция к уменьшению показателей в основной группе уже отчетливо проявлялась к концу первой недели и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии. При оценке выраженности депрессии по шкале Гамильтона отмечена редукция с 25,8 до 8,35 балла к 28-му дню терапии. В эмоциональном состоянии произошли позитивные сдвиги: повышение общего фона настроения, больные стали более активны и работоспособны. В ходе беседы пациенты отмечали желание «что-то сделать», укрепилась их вера в себя. Паксил хорошо переносился пациентами, практически не влиял на уровень АД, ЧСС. У одного больного в начале курса лечения отмечались жалобы на диспептические расстройства, которые исчезли к концу первой недели терапии.

Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде
Рисунок 1

В группе сравнения средний балл по шкалам тревоги и депрессии оставался высоким, при этом аффективные проявления (тревожные опасения, пессимистическая оценка тяжести перенесенного ИМ, угнетенное настроение) ассоциировались с соматовегетативными проявлениями (нарушения аппетита, выраженная слабость, сердцебиение, плохой сон). Кроме того, частота развития [AS3] стенокардии в этой группе была два с половиной раза выше (в группе коррекции — два пациента, а в группе сравнения — пять), и один больной в группе сравнения умер внезапно, в течение первого месяца после ОИМ.

При изучении ВСР у обследованных больных было выявлено снижение последней у всех пациентов, что соответствует результатам ранее проведенных исследований [9, 10]. Данных о влиянии антидепрессантов на параметры ВСР у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в литературе нами не найдено.

В начале исследования различий показателей ВСР между группами выявлено не было (см. таблицу 2). В основной группе после проведенного курса лечения паксилом, по сравнению с группой сравнения, отмечено достоверное увеличение как показателей временной части спектра, характеризующих тонус парасимпатической нервной системы: SDNN (30+6,32 против 23,57+13,24 ; р<0,05), RMSSD (19,3+14,14 против 14,04+10,97; р<0,05), так и показателей в спектральной области: %HF (33,65+31,75 против 15,82+6,84, р<0,05). Кроме того, отмечается уменьшение параметров Amo (50,89+21,94 против 57,63+18,14, р<0,05) и LF/HF (2,91+1,21 против 3,76+ 2,28, р<0,05). Указанные изменения отражают снижение симпатического тонуса при повышении вагусных [AS4] воздействий.

В группе сравнения за этот же период времени наоборот отмечена тенденция к ухудшению таких показателей, по сравнению с исходными данными.

При изучении ВСР было выявлено, что в основной группе после проведенного курса лечения показатели RR (967,05+70,9 против 899,15+25,39; р<0,05) и dRR (191,89+14,74 против 168,6+11,82; р<0,05) стали значимо выше. Кроме того, у больных этой группы отмечалось существенное увеличение параметров вагусной активности: RMSSD (19,3+14,14 против 16,95+8,06; р<0,05), %HF (33,65+31,75 против 28,6+12,6; р<0,05) и снижение показателя Amo (50,89+21,94 против 56,75+19,82, р<0,05), отражающего симпатическую активность.

При проведении корреляционного анализа показателей ВСР и тяжести (выраженности) депрессивных расстройств оказалось, что депрессия имела достоверную отрицательную связь средней силы с RR (r= -0,34), dRR (-0,41), RMSS (r= -0,38). Среди спектральных показателей была выявлена наиболее сильная корреляция с HF nu (r = -0,51 при р=0,01). Описанные результаты отражают ухудшение ВСР по мере нарастания депрессивной симптоматики.

Таким образом, как показало данное исследование, в результате использования паксила у больных с ИМ имели место редукция депрессивной симптоматики и более благоприятное течение постинфарктного периода. Кроме того, выявлены достоверно более высокие показатели ВСР, сопровождающиеся отчетливым повышением парасимпатических влияний, что может свидетельствовать о снижении риска возникновения угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма у таких больных.

О. В. Трофимова,
В. А. Точилов, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Болдуева, доктор медицинских наук, доцент
ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Литература
  1. Ahern D.K., Gorkin L., Anderson J.L. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am. J. Cardiol. 1990, 66: 59-62.
  2. Anda R., Williamson D., Jones D., Masera C. Depression affect, hopelessness, and the rick of iachemic heart disease in a cohorn of U.S. adults.Epidemiology. 1993; 4: 285-294.
  3. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact of 6 month survival. JAMA. 1993; 270: 1819-1825.
  4. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91: 999-1005.
  5. Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease a review of possible mechanisms. Ann. Behav Med. 1995; 17: 42-149.
  6. Podrid P.J., Fuch T., Candinas R. Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular arrhythmia. Circulation. 1990; 82: 103-110.
  7. Watkins L.L., Blumenthal A., Carney R.M Association of anxiety with reduced baroreflex cardiac control in patients after acute myocardial infarction. American Heart Journal. 2002; 143: 461- 466.
  8. Явелов И. С., Травина Е. Е., Грацианский Н. А. Измерение вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. - Кардиология, 1999; 5: 4-11.
  9. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation. 1996; 93: 1043-1065.
  10. Carney R.M., Blumenthal A., Stein K., Watkins L.L. Depression, Heart Rate Variability, and Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2001; 104: 2024-2028.
  11. Carney R.M., Freedland K.E., Stein P.K., Skala J.A. Change in Heart Rate and Heart Rate Variability During Treatment for Depression in Patients With Coronary Heart Disease. Psychosom Med. 2000; 5: 639-747.
  12. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1960; 23: 56-62.
  13. Williams J.B.W. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry. 1988; 45: 742-747.
  14. Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiatry. 1965; 12: 63-70.
  15. Верткин А. Л., Тополянский А. В., Любшина О. В. Применение антидепрессантов в кардиологии. - Лечащий Врач, 2001. - №7. - С. 34-39.
  16. Раевский К. С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия. Психиатрия и психофармакотерапия. - Т. 3. - №5. - С. 162-166.





Приложения



  • Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде - Таблица 2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в различных группах.

Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт