Артериальная гипертония (АГ) представляет собой одну из наиболее широко распространенных неинфекционных пандемий, определяющих структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, показали, что распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин — 41,1% [5]. Особенно актуальна проблема развития АГ для гериатрической кардиологии, поскольку количество больных АГ среди лиц пожилого и старческого возраста достигает 50—60% [6]. С АГ связан риск ранней инвалидизации, а также снижения продолжительности и качества жизни пациентов. АГ является фактором риска развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт и ишемическая болезнь сердца. Кроме того, АГ увеличивает риск преждевременной смерти. Наличие повышенного артериального давления (АД) — одна из основных причин развития сосудистой деменции у пожилых больных. Исследование SCOPE продемонстрировало, что повышенное АД у пожилых людей приводит к ухудшению познавательной функции и развитию деменции [10]. В ряде зарубежных исследований у лиц пожилого возраста выявлена связь смертности с нарушением познания [8,12].
Для лечения АГ у пожилых, согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и ВНОК (2001), в настоящее время наиболее широко используются антагонисты кальция [9]. К представителям дигидропиридиновых антагонистов кальция III поколения относится амлодипин.
Особый интерес представляют предварительные результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, в котором приняли участие около 3 тыс. недементных пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что гипотензивная терапия нитрендипином у пожилых пациентов с АГ снижает частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо (7,7 против 3,8 случая на 1000 пациентов в год) [7]. Вместе с тем контроль АД имеет большое значение и при уже развившемся поражении головного мозга, в том числе и с признаками мнестико-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J. S. Meyer и соавт. [3], удержание систолического АД в пределах 135—150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией, тогда как в аналогичных случаях, но при отсутствии контроля АД эти показатели ухудшаются. Все более широкое распространение деменции, связанное со всеобщим постарением населения, представляет серьезную проблему не только для врачей и родственников пациентов, страдающих данным расстройством психики, но и для государства в целом, поскольку по мере старения общества для ведения таких больных требуется затрачивать все больше сил и средств [13]. Показано, что терапия даже мягкой АГ у пожилых больных снижает число случаев развития у них деменции, что резко сокращает затраты на лечение таких пациентов и, следовательно, имеет большой социально-экономический эффект [11].
До настоящего времени отсутствуют данные о воздействии амлодипина на состояние когнитивных функций, что и определило цель нашего исследования.
В исследование были включены 25 больных (5 мужчин, 20 женщин) в возрасте 60—75 лет с мягкой и умеренной эссенциальной АГ (систолическое артериальное давление, САД, более 140, но менее 180 мм рт. ст. и/или диастолическое, ДАД, более 90, но менее 110 мм рт. ст. по классификации ВОЗ) [9], которые до сих пор не лечились либо терапия оказалась неэффективной. Средняя длительность АГ составила 17±5,3 года. У всех больных проводился ряд обследований (суточное мониторирование АД, нейропсихологическое обследование по схеме А. Р. Лурия) и был назначен амлодипин в качестве монотерапии в дозе 5—10 мг в сутки. На 24-й неделе исследования при финальном визите пациенту повторно проводили суточное мониторирование АД с 15-минутными интервалами в дневное и 20-минутными интервалами в ночное время [4] и нейропсихологическое обследование.
Результаты считались достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20% измерений.
Нейропсихологическое обследование проводили совместно с кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова по схеме А. Р. Лурия [1, 2]. При изучении мыслительной деятельности особое внимание уделялось исследованию уровня обобщения в вербально-логической, зрительно-логической и наглядно-образной сферах. В соответствии с этим тесты на мышление включали следующие задания.
Для вербально-логической — задание «трактовка смысла пословиц». Больному предлагалось рассказать, в чем смысл трех хорошо известных русских народных пословиц (норма — правильная трактовка всех трех пословиц).
Для зрительно-логической — задание «исключение предметов». Больному последовательно предъявляли 6 карточек с изображениями четырех предметов на каждой и просили исключить один неподходящий предмет, причем три других предмета составляли единую логическую группу (норма — правильное выполнение задания по всем карточкам).
Для наглядно-образной — задание «понимание сюжетных картинок». Больному последовательно предъявляли три картинки, на которых изображались некие события в определенной последовательности, и просили составить по ним устный рассказ (норма — правильно установленный смысл сюжета).
В ходе исследования было выявлено, что у пожилых больных с мягкой и умеренной АГ монотерапия антагонистом кальция амлодипином в течение 24 недель приводит к достоверному снижению систолического и диастолического АД как в дневные, так и в ночные часы.
Анализ данных, полученных при исследовании различных компонентов мыслительной деятельности у пациентов, принимавших амлодипин, позволяет говорить о значительном улучшении операциональной стороны мышления. Так, если при первичном обследовании задания на уровень обобщения в наглядно-образной сфере правильно выполняли лишь 23% больных, то через 24 недели лечения количество таких пациентов возросло до 61,6% (см. таблицу). Другие составляющие мыслительных действий в процессе лечения достоверно не изменились.
При анализе памяти пожилых больных было отмечено, что на фоне монотерапии амлодипином достоверно (p<0,01) уменьшилось количество больных со снижением способности к точному запоминанию (40% исходно и 6% после лечения). Объем памяти достоверно не изменился.
Таким образом, данные, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о том, что у пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной АГ длительная (в течение 24 недель) монотерапия антагонистом кальция амлодипином обеспечивает не только адекватный контроль АД в течение суток, но и положительную динамику в области интеллектуальной деятельности: повысились возможности больных в выполнении действий, требующих более высокого уровня обобщения в наглядно-образной сфере. Это свидетельствует о том, что лечение амлодипином уменьшает патогенное влияние повышенного АД на функционирование префронтальных структур мозга, отвечающих за программирование, регуляцию и контроль психической деятельности и, следовательно, оказывает общее положительное влияние на адаптивные возможности стареющих пациентов. Снижение этого патогенного воздействия ведет к стабилизации происходящих при старении организма изменений, что является одним из наиболее важных условий благополучного старения, повышает способность социальной адаптации и качество жизни у пожилых людей.
Таким образом, можно сделать вывод, что амлодипин, назначающийся в качестве монотерапии, улучшает операциональную сторону мышления пожилых пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ.
О. Д. Остроумова, доктор медицинских наук, профессор
Н. К. Корсакова, Н. А. Варако, Ю. А. Баграмова
МГМСУ
МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва
