Раннее лечение ревматоидного АРТРИТА

Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита?
Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике?
Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда?

Рисунок 1. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях РА развивается стойкое поражение суставов, поэтому не так уж редко у пациента с первично выявленным РА обнаруживаются рентгенологические изменения

Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений суставов, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику.

Однако очень важно установить воспалительную природу заболевания. Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают:

• симметричность вовлеченных в процесс суставов;
• продолжительность утренней скованности (>30 минут);
• трудно предсказуемое влияние нагрузки;
• деформацию суставов (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов).

Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.

При подозрении на РА нельзя дожидаться рентгенологических изменений, свидетельствующих о стойком поражении. Надо сказать, что нередко у первичных пациентов обнаруживаются некоторые рентгенологические изменения, и многочисленные данные свидетельствуют о том, что стойкие поражения суставов развиваются в самом начале РА.

В самом деле, трудно предсказать тяжесть РА. В таблице приведены факторы, часто связанные с неблагоприятным исходом. Но будучи достоверными для групп больных РА, эти данные мало применимы к конкретному пациенту.

Ситуацию осложняют многочисленные варианты течения болезни. Факты подтверждают, что большинство препаратов второго ряда, используемых для терапии, скорее приостанавливают или замедляют развитие заболевания, чем восстанавливают поврежденные ткани. Кроме того, все они чреваты потенциально опасными побочными эффектами.

Учитывая все это, приходится принимать тяжелые решения.

Подход ревматологов к препаратам второго ряда существенным образом изменился, и сейчас большинству пациентов с РА рекомендуется ранняя ударная терапия. Это привело к широкому использованию препаратов, модифицирующих заболевание.

В нашем отделении количество пациентов, принимающих такие препараты, увеличилось с 20% в 1984 году до 60% в 1998 году.

Другим главным фактором, диктующим лечебные мероприятия, является пациент.

Пациент имеет собственное мнение о приоритетах и целях лечения, а личные обстоятельства могут навязывать схему терапии, не применимую к другим пациентам.

Пациенты по-разному оценивают отношение риск/успех, и они имеют на это право.

Врачи обязаны предоставить пациенту все возможности для лечения и дать реалистическую оценку эффективности и токсичности имеющихся препаратов. Это относится как к лекарственной, так и к нелекарственной терапии.

Первой задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда. Большинство пациентов с воспалительным артритом выбирают нестероидные противовоспалительные (НПВП). Около 76% больных, находящихся под наблюдением в нашем отделении, принимают НПВП.

По нашим данным, пациенты с РА старше 50 лет ведут более активный образ жизни, если принимают НПВП, чем и объясняется большая популярность именно этих средств, несмотря на негативное отношение к ним со стороны средств массовой информации.

Выбор НПВП также сложен. Пациенты очень индивидуально реагируют на каждый из НПВП, и, как правило, требуется несколько попыток, пока не будет найдено оптимальное средство для конкретного пациента. Вместе с подходящим НПВП можно подобрать простую анальгезию для снятия боли. Чаще всего назначают парацетамол, кодеин.

Правильная оценка своего состояния позволяет пациенту более адекватно реагировать на ситуацию; доказано, что это способствует благоприятному исходу.

Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае. Полезно знать, что тренировочная обувь великолепно подходит артритической стопе.

Совет по артриту и ревматизму выпускает широкий набор печатной продукции с информацией и рекомендациями. (Чтобы бесплатно получить материалы, напишите в ARC, Copeman House, St Marys Court, St Marys Gate, Chesterfield, Derbyshire, S41 7TD.)

Я рекомендую изучить эту литературу тем, кому поставлен данный диагноз.

Если согласованное лечение оказывается недостаточным или врач диагностирует тяжелое течение, обычно переходят на препараты второго ряда. Я не располагаю данными, но предполагаю, что ревматологи по-разному оценивают использование этих препаратов в рамках первичной помощи.

Кто-то придерживается мнения, что сульфасалазин не намного более токсичен, чем НПВП, и некоторые врачи общей практики активно назначают его еще до направления к специалисту. Другие, напротив, отказываются проводить необходимое мониторирование даже после рекомендации ревматолога.

Трудность состоит в том, что препараты второго ряда изменяют течение заболевания и у ревматолога остается меньше информации, что затрудняет принятие последующих решений.

Например, при первичном осмотре пациента, эффективно пролеченного сульфасалазином, может показаться, что у него нет РА. С другой стороны, неопытный врач общей практики может слишком рано отменить препарат, из-за незначительного эффекта.

В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения. Ревматологи выполнят свою часть работы, обеспечив таким пациентам быструю консультацию и обследование.

Рисунок 2. В настоящее время ведется изучение молекул, направленных как против воспаления, так и против деструктивных процессов при артрите

Наиболее токсичные препараты второго ряда, такие как метотрексат и золото, обычно назначаются специалистом, и время, потраченное на выяснение предшествующей терапевтической тактики, оправданно и способствует выбору более подходящих данному пациенту лекарственных средств.

Возможности нелекарственной терапии также шире у системы вторичной помощи, в основном благодаря работе профессиональных команд здоровья. Ядро команды составляют обученные медсестры и физио- и трудотерапевты. Сюда также могут входить психологи, метрологи и добровольцы.

Специализация команды затрудняет ее работу в условиях общей практики и служит еще одной причиной для направления больных к специалистам.

Сегодня лекарственная индустрия демонстрирует тенденцию к выпуску препаратов, модифицирующих течение РА. Продолжаются исследования веществ, направленных одновременно против воспалительных и деструктивных процессов в суставе.

Эти препараты внушают надежду, что финансовая выгода от их применения может заключаться в отсутствии необходимости других видов лечения, особенно замены суставов и вовлечения служб социальной помощи. Проблема в том, что затраты на эти средства окупятся лишь по прошествии длительного времени.

Обратите внимание!

• Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления суставов за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику
• Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают симметричность вовлеченных в процесс суставов, продолжительность утренней скованности (>30 минут), трудно предсказуемое влияние нагрузки и деформацию сустава (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов)
• Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, но его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр указывает на более активное и тяжелое течение
• Первейшей задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда, включающих необходимый НПВП и анальгетик для снятия боли
• Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае
• В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения препаратами второго ряда, такими как сульфасалазин, метотрексат и золото

Разрабатываемые лекарственные средства для лечения артрита

Все крупные фармацевтические компании ощущают необходимость создания лекарств против артрита. Лекарственных средств, удовлетворяющих и врача, и пациента, явно недостает. С увеличением средней продолжительности жизни ожидается рост заболеваемости, соответственно необходимо появление лекарств, способных контролировать заболевание.

Анализ патологических процессов, развертывающихся при ревматоидных заболеваниях, предоставляет нам множество потенциальных мишеней для лекарственного воздействия.

В общем, больной, пораженный ревматоидным артритом, — это генетически предрасположенный индивидуум, у которого сорваны механизмы самораспознавания и, таким образом, запущен аутоимунный процесс.

В развитии воспалительных заболеваний, таких как РА, принимает участие иммунная система. Процесс воспаления развивается, постепенно приводя к разрушению сустава и стойкой потере хряща. Некоторые основные этапы этого процесса, возможно, одинаковы для РА и дегенеративных заболеваний.

Генетика. Вероятно, в будущем появится возможность заменять предрасположенные гены и снижать риск артрита. Но путь к этому долог.

Иммуномодулирование. Многие современные препараты, модифицирующие заболевание, угнетают иммунную систему, особенно это относится к кортикостероидам и циклоспорину. Поэтому логично их использование на ранних стадиях заболевания. Наибольшее внимание разработчиков новых лекарств привлекает циклоспорин. Многие препараты исследуются на предмет снижения токсичности и, как следствие, необходимости в постоянном наблюдении за больным в процессе лечения. В эту категорию попадают также различные биологические агенты, из которых наиболее известны анти-CD4-препараты. При ревматоидном артрите временный эффект приносит удаление CD4-позитивных Т-клеток. Мишенями могут служить и другие клеточные компоненты. Блокирование любой части каскада воспаления снижает воспалительный процесс, а с ним и проявления РА. Это также может изменять течение заболевания. Эффективность определяется биологической системой, которая не может с легкостью обойти блок.

В этой связи многообещающим является фактор некроза опухолей (TNF), а также ингибирование, вызываемое другими соединениями.

Вовлеченные в процесс клетки посылают сигналы, известные как интерлейкины, другим клеткам, что приводит к развитию воспаления. Идентифицируются все новые посредники, блокирование которых также может быть эффективным при РА.

Рисунок 3. Перспектива применения новых антиартритных препаратов тесно связана с вопросами цены и временных затрат

Мишенью является также механизм, посредством которого клетки мигрируют к месту воспаления. Клетки и стенки сосудов экспрессируют “молекулы адгезии”, которые обозначают место, в котором клетки выходят из циркуляторного русла в ткани.

Ингибирование экспрессии молекул адгезии предполагает не только уменьшение воспаления, но и возможность направленного воздействия на определенные ткани.

Селективное снижение экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов в суставах может ликвидировать воспаление без системных эффектов.

Повреждение хряща происходит на поздних стадиях РА и дегенеративных заболеваний. Поддержание структуры хряща обеспечивается коллагеновой основой; другие составляющие могут быть заменены, но при условии сохранности основы: потеря коллагенового матрикса приводит к стойкому разрушению хряща. Коллагеназы, разрушающие хрящ, присутствуют в суставах, но, как правило, количество ингибиторов превышает количество коллагеназ. Однако при некоторых заболеваниях это соотношение меняется на обратное, что приводит к повреждению хряща.

Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) могут блокировать избыточную активность коллагеназ. Подобные препараты могут замедлять прогрессирование и РА, и дегенеративных заболеваний.

Следует иметь в виду, что вмешательство в ферментное равновесие чревато возникновением проблем. Например, в случае с ингибиторами коллагеназ последние, похоже, играют важную роль в удалении внутренней выстилки синовиальных влагалищ сухожилий. Применение некоторых соединений может вызвать осложнение в виде теносиновиита.

С большинством новых препаратов против артрита связаны две проблемы — цена и время, затрачиваемое на лечебные процедуры.

Эти препараты будут дорогостоящими и применяться в дополнение к уже существующим. Ожидается большая экономия средств, но проявится это не сразу, а по мере снижения необходимости хирургического вмешательства и социальной поддержки. Поэтому на начальных этапах необходимо изыскивать новые средства.

Что касается сроков, то в настоящее время к ревматологам выстроились длинные очереди, а клиники, занимающиеся ведением больных, переполнены — и это при том, что большинство больных дегенеративными заболеваниями не нуждаются в наблюдении. И если у нас будут возможности модифицировать течение дегенеративных заболеваний...