Вопросы маршрутизации пациентов с синдромом короткой кишки

В рамках онлайн круглого стола «Синдром короткой кишки: путь пациента. Преодолеть и победить» эксперты обсудили главные проблемы ведения «редких» пациентов на федеральном и региональном уровнях


Синдром короткой кишки с кишечной недостаточностью (СКК-КН) характеризуется снижением функциональности тонкой кишки и развитием мальабсорбции в результате резекции или врожденных пороков, ведущих к развитию хронической кишечной недостаточности и нарушению адекватного роста и развития пациента. Распространенность СКК-КН составляет 1-5 случаев на 1 млн. населения, летальность варьирует от 11 до 37.5%.

Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с СКК-КН требует междисциплинарного подхода, а вопросы маршрутизации пациентов с данной патологией давно находятся в фокусе врачей различных специализаций. На текущий момент в России не существует единого регистра, в котором бы была отражена реальная статистика по пациентам с СКК-КН. Однако предпринимаются попытки «отладить» механизмы учета и навигации больных, и в этом преуспел целый ряд регионов. Именно с этой целью – разбором лучших практик и обзором регионального опыта – 20 декабря 2021 года был проведен онлайн круглый стол «Синдром короткой кишки: путь пациента. Преодолеть и победить».

По словам к.м.н., анастезиолога-реаниматолога Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Владимира Киселева, «из-за отсутствия системы учета сложно оценить общее количество пациентов с данным недугом. Поэтому здесь мы можем опираться на европейский опыт: согласно зарубежным наблюдениям, количество таких больных довольно большое – может достигать 5 человек на 1 млн. населения. Говоря о масштабах Москвы, таких пациентов должно быть около 100 человек, но эти пациенты наблюдаются у профильных специалистов, зачастую не обращаясь за специализированной помощью».

Подавляющее число случаев СКК-КН обусловлено обширными резекциями тонкой кишки вследствие сосудистых нарушений, воспалительных заболеваний кишечника, травм, опухолей и др. Само заболевание проявляется в виде симптомокомплекса, включающего расстройства пищеварения и питания. Результатом этих нарушений становится существенный дефицит макронутриентов, жидкости и электролитов, опасный для жизни человека. Еще одним значимым последствием СКК-КН является изменение микробиома кишечника, который, в свою очередь, влияет на гомеостаз и функционирование иммунной системы.

Сегодня при наличии разных подходов к терапии СКК-КН крайне важно тщательно взвешивать соотношение пользы и риска при принятии решения об оперативном вмешательстве.

«Практически все пациенты с Болезнью Крона рано или поздно подвергнутся хирургическому лечению. При этом, почти 40% будет оперировано повторно. Более того, если мы возьмем всю структуру пациентов с синдромом короткой кишки, и тех, кто получает домашнее парентеральное питание, пациенты с Болезнью Крона будут являться самой распространенной когортой» – отметил Армен Варданян, к.м.н., заведующий хирургическим отделением онкологии и хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих.

Однако эксперт подчеркнул, что в случаях, когда это возможно, рекомендуется отдавать предпочтение органосохраняющии операциям и консервативной терапии.

Важную роль в реабилитации пациентов с СКК-КН играет рациональная организация питания. Дмитрий Кислицын, к.м.н., врач высшей категории, главный внештатный хирург Ханты-Мансийского автономного округа, считает, что после резекции тонкой кишки важно как можно раньше переводить пациентов с парентерального питания (ПП) и инфузионной терапии (ИТ) на энтеральное питание во избежание развития осложнений – тромбозов, катетер-ассоциированных инфекций и др. Для этого применяются специальные смеси, способствующие скорейшей адаптации кишечника, стимулирующие иммунный ответ и снижающие проявления гипергликемии. Именно поэтому ведением таких пациентов должна заниматься целая междисциплинарная команда, состоящая из узкопрофильных специалистов: хирургов, терапевтов, специалистов, ответственных за управление питанием и объемом жидкостей, и специалистов по осложнениям (нефрологов, ортопедов, кардиологов и тд.).

Кроме традиционных методик в настоящее время все большее распространение получает фармакотерапевтический подход в лечении СКК-КН. Так, научное подтверждение получила гипотеза об исключительно важной роли в процессе пищеварения глюканоподобного пептида-2 (ГПП-2) – гормона, вырабатываемого эндокринными клетками кишечника и играющего ключевую роль в поддерживании целостности слизистой оболочки кишечника, регуляции кровоснабжения и всасывания питательных веществ и жидкости. Недостаток ГПП-2 приводит к функциональным и структурным нарушениям работы кишечника. Для контроля уровня гормона у взрослых пациентов с СКК-КН в 2012 году в США и Евросоюзе был одобрен к применению аналог ГПП-2 тедуглутид. Сегодня препарат также зарегистрирован для лечения российских пациентов и, как отмечает Владимир Киселев, по данным клинических исследований позволил добиться полной энтеральной автономии у 61% пациентов, а в 89% случаев – значительно снизить объем и/или продолжительность парентерального питания.

Новый терапевтический подход, способствующий ускорению восстановления тонкой кишки после обширной резекции , уже получил распространение в ряде регионов России. Так, по словам главного гастроэнтеролога Башкортостана, к.м.н. Эльмиры Кагармановой, «значимое улучшение состояния достигали даже пациенты после множественных резекций при комплексном лечении с использованием ГПП-2».

На данный момент прототип слаженной системы регистрации и последующей навигации больных существует в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в Санкт-Петербурге. В реестр включены пациенты, получающие парентеральное и энтеральное питание, а необходимые компоненты и терапия им предоставляются за счет государственных средств.

«Применение ГПП-2 способствует нормализации метаболических процессов, а это основная цель реабилитации пациентов с СКК-КН», – прокомментировал д.м.н., руководитель лаборатории клинического питания и ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, президент Региональной Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания Валерий Луфт.

Таким образом, Санкт-Петербург является передовым российским регионом, где официально закреплена маршрутизация пациентов с СКК-КН, а их лекарственное обеспечение осуществляется за счет средств бюджета. Формально эти меры поддержки закреплены в двух документах: Социальном кодексе г. Санкт-Петербурга и в постановлении Правительства города от 2019 г.

Несмотря на то, что для выстраивания маршрута пациентов как на федеральном уровне, так и на уровне регионов проводится большая и системная работа, остается нерешенной одна ключевая проблема – согласование и закрепление единого стандарта, общей для всех пациентов с СКК-КН системы навигации.

В ходе выступлений и дискуссий эксперты выделили два основных пути решения данной проблемы:

  • формирование централизованного регистра пациентов, включая пациентов с болезнью Крона, – одного из факторов риска развития СКК-КН – для определения размера государственных средств, требующихся для закупки необходимых препаратов фармакотерапии;
  • включение инновационной терапии и самой маршрутизации пациентов в клинические рекомендации.

На данный момент разработан проект такого документа, который полностью опирается на опыт передового в этом смысле Санкт-Петербурга. В нем уже закреплены как инновационная терапия, позволяющая пациентам полностью отказаться от ПП/ИТ, так и основные «маршруты» пациентов с разными типами энтеральной недостаточности. Наконец, для пациентов, которым требуется пожизненная внутривенная поддержка (гидратация и парентеральное питание), необходимо возобновить работу по 543-му Постановлению, которое формально разрешает им лечиться в стационарах на дому, однако лучшим для них решением было бы наблюдение в многопрофильных стационарах. Таким образом, критически важно, чтобы доступ к инновационной терапии был обеспечен всем нуждающимся в лечении и наблюдении пациентов.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных





Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт