Гипертрофия аденоидов у детей: патогенез и клиническая значимость (литературный обзор)

Авторы: Артур Недзельский [1,2], Лехослав Павел Хмелик [1,2], Гражина Мельник-Недзельска [3], Анна Каспшик [1,2], Иоанна Богуславска [4]

© Автор(ы) (или их работодатель(и)) 2023. Повторное использование разрешено в соответствии с CC BY-NC. Коммерческое повторное использование запрещено. См. права и разрешения. Опубликовано BMJ.

1Отделение детской отоларингологии, Центр последипломного медицинского образования, Варшава, Польша
2Педиатрическое ЛОР-отделение, Детская больница в Дзеканув-Лесны, Дзеканув-Лесны, Польша
3Кафедра детской отоларингологии, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
4Кафедра биохимии и молекулярной биологии, Центр последипломного медицинского образования, Варшава, Польша

Автор, ответственный за корреспондецию: Д-р Лехослав Павел Хмелик; l.p.chmielik@chmielik.pl

Оригинал: Niedzielski A. et al. Adenoid hypertrophy in children: a narrative review of pathogenesis and clinical relevance //BMJ Paediatrics Open. – 2023. – Т. 7. – №. 1.

Аннотация

Аденоиды (носоглоточные миндалины), входящие в состав кольца Вальдейера, представляют собой массы лимфоидных тканей, расположенные на стыке верхней и задней стенок носоглотки. Аденоиды играют важную роль в развитии иммунной системы и служат защитой от инфекций, являясь первыми органами, которые вступают в контакт с респираторными и пищевыми антигенами. Причины гипертрофии аденоидов до конца не известны. Вероятнее всего, они связаны с патологическими иммунными реакциями, инфекциями, воздействием окружающей среды и гормональными или генетическими факторами. Целью данного обзора является обобщение современных данных о гипертрофии аденоидов у детей и сопутствующих заболеваниях. Гипертрофия аденоидов имеет множество клинических проявлений, часто наблюдающихся в педиатрической популяции, и сопровождается различными сопутствующими заболеваниями.

Введение

Лимфатическим кольцом Вальдейера называют совокупность лимфоидной ткани в глотке. Кольцо состоит из следующих четырех структур: носоглоточных миндалин, трубных миндалин вокруг отверстий евстахиевых труб, небных миндалин (расположенных между передним и задним небными дужками) и язычных миндалин, расположенных вдоль основания языка, примыкающих к небным миндалинам у глоссотонзиллярной борозды (1,2; рисунок 1). Носоглоточная миндалина расположена в носоглотке по средней линии на стыке верхней и задней стенок носоглотки. Она расположена кзади и кверху от границы задних носовых ходов (хоан) и сбоку от лимфоидных скоплений, расположенных вокруг носоглоточных отверстий евстахиевой трубы (3). В 1661 году немецкий анатом Конрад Виктор Шнайдер впервые описал эту анатомическую структуру, которая теперь называется носоглоточной миндалиной. Однако термин «аденоидные вегетации» был введен датским врачом Мейером только в 1868 году. Мейер описал эти аденоидные вегетации в оригинальной исследовательской работе как «мягкие объемные образования носоглотки, которые заполняют пространство над мягким небом» (4). Он также определил взаимосвязь между назальной обструкцией, ротовым дыханием, храпом, нарушением слуха и гипертрофией аденоидов (ГА). Кроме того, Мейер предложил метод хирургического лечения гиперплазии аденоидов с использованием специального ножа, вводимого через носовые отверстия в носоглотку (5).

Анатомия и физиология носоглоточной миндалины

Носоглоточная миндалина развивается относительно рано в эмбриональном периоде, на 12–14-й неделе беременности (6). После полного созревания она имеет четырехугольную форму с закругленными краями и массу от 1,5 до 3,3 г (7). Площадь поверхности увеличивается за счет 3–6 складок, разделенных бороздами, которые развиваются из базальной соединительной ткани оболочки и являются опорой для лимфатической ткани. Эпителий, покрывающий поверхность носоглоточной миндалины, состоит из псевдомногослойного реснитчатого столбчатого эпителия и характерен для тканей дыхательных путей, содержащих различные типы клеток, необходимые для формирования клеточного и гуморального иммунного ответа. В этих складкам слизистой оболочки расположены лимфоидные фолликулы (небольшие участки тканей, которые включают скопления воспалительных клеток, в основном В-клеток, окруженных меньшим количеством Т-клеток и дендритных клеток) (6). Крипты аденоидной ткани похожи на трубчатые дивертикулы. Их фиброваскулярные ядра окружены лимфоидной тканью, а эпителиальная поверхность состоит из некератинизированного многослойного плоского эпителия вдоль люминальной поверхности. Крипты выстланы многослойным плоским эпителием и ретикулярным эпителием крипт. Ретикулярный эпителий содержит как эпителиальные, так и неэпителиальные клетки, в частности, лимфоидные клетки (8,9).

Рисунок 1. Анатомия кольца Вальдейера. Носоглоточные, небные, язычные и трубные миндалины — лимфоэпителиальные ткани, составляющие компоненты кольца Вальдейера. Создано с помощью BioRender.

Существует три основных типа лимфоидных клеток: В-клетки, Т-клетки и естественные киллеры (NK-клетки). В-клетки (или В-лимфоциты) появляются и созревают в костном мозге. После активации антигенами происходит пролиферация и созревание с формированием эффекторных клеток, из которых образуются плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Т-клетки (или Т-лимфоциты) проходят этап созревания в тимусе. Один класс Т-клеток дифференцируется в цитотоксические Т-клетки, которые уничтожают клетки-мишени, инфицированные вирусами. Второй класс Т-клеток (хелперные Т-клетки) помогает активировать другие клетки, такие как макрофаги, В-клетки и цитотоксические Т-клетки. Эффекторные хелперные Т-клетки секретируют цитокины — сигнальные белки, которые действуют как локальные медиаторы. Третий тип лимфоидных клеток, NK-клетки, может идентифицировать и атаковать некоторые патологические клетки, например, инфицированные вирусом. Естественные киллеры считаются важной частью врожденного иммунитета против внутриклеточных патогенов, поскольку у NK-клеток отсутствуют антигенспецифические рецепторы (10,11).

Вместе с диффузно расположенными лимфатическими узелками в слизистой оболочке носоглотки носоглоточная миндалина формирует часть системы назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ), которая является местом первого контакта с респираторными и пищевыми антигенами. Она включает лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и дендритные клетки, которые отвечают за первую линию защиты у здорового человека, предотвращая микробную инвазию и аутоиммунные реакции. Эти клетки лимфоидной ткани в носоглоточной миндалине распознают антигены и запускают иммунный ответ (12,13). Апоптоз, или запрограммированная гибель клеток, – важное явление, которое помогает поддерживать гомеостаз, поскольку носоглоточная миндалина постоянно контактирует с новыми антигенами. Этот процесс также направлен на элиминацию аутореактивных или неспецифических иммунных клеток в тканях. В нормальных условиях апоптоз защищает от аутоиммунных заболеваний или патологической гиперплазии лимфоидного органа (14). Нарушение иммунной активации или регуляции лимфоэпителиальной ткани может потенциально привести к некоторым клинически значимым осложнениям. У некоторых пациентов развиваются патологические иммунно-опосредованные процессы, такие как хронический аденоидит или риносинусит. У других пациентов развиваются состояния, связанные с увеличением аденоидов, которые вызывают анатомическую обструкцию носоглотки, например, обструктивное апноэ сна (8). Ткань увеличенных аденоидов также может механически блокировать отверстие евстахиевой трубы, что приводит к формированию отрицательного давления в среднем ухе. Кроме того, патогенные микроорганизмы могут мигрировать с поверхности аденоидов в пространство среднего уха. Это может привести к серьезным заболеваниям среднего уха, таким как экссудативный средний отит (ЭСО) (15).

Иммунологическая роль

Контакт между антигенами и иммунокомпетентными клетками возможен благодаря микроскладчатым клеткам (М-клеткам) (16). Характерной их особенностью является наличие поверхностных микроскладок и цитоплазматических полостей, образующих крипты. Внутри этих крипт находятся лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы. Основной функцией М-клеток является захват и перенос антигенов в субэпителиальные слои. При наличии хронического воспаления в эпителии количество реснитчатых и М-клеток может уменьшаться (17,18). Как только антигены проходят через эпителий, они обрабатываются антигенпрезентирующими клетками (АПК), включающими макрофаги, дендритные клетки и В-лимфоциты. Лимфоциты обладают способностью распознавать антиген и формировать специфический иммунный ответ. Это возможно, поскольку популяция Т- и В-клеток в совокупности несет на своей поверхности множество антигенных рецепторов, которые различаются по своим антигенсвязывающим участками и способны распознавать широкий спектр антигенов (10,11).

Функцию иммунной системы можно разделить на две отдельные части: первичный и вторичный иммунный ответ. Если обнаруженный антиген является новым, активируется первичный иммунный ответ. Если организм сталкивается с антигеном повторно, стимулируется вторичный иммунный ответ за счет пролиферации Т-клеток и/или вторичной выработки антител В-клетками (19). Во время первичного ответа активация, пролиферация и дифференцировка в Т-клетку, специфичную к этому антигену, происходит после успешного распознавания антигена хелперной Т-клеткой. Эти Т-клетки стимулируют естественные В-клетки, которые затем мигрируют в зародышевые центры и дифференцируются в антигенспецифические плазматические клетки и В-клетки памяти. Плазматические клетки продуцируют антитела, специфичные к антигену, в то время как клетки памяти остаются для обеспечения защиты при последующем контакте с тем же антигеном. Плазматические клетки и В-клетки памяти способны выходить из зародышевых центров через посткапиллярные венулы и мигрировать в другие участки слизистой оболочки, например, слизистую оболочку носа, где они могут дифференцироваться в специфические иммуноглобулин-продуцирующие клетки (20-22; рисунок 2). Плазматические клетки способны продуцировать все пять классов иммуноглобулинов с преобладающей продукцией IgA в слизистой оболочке носоглотки (2).

Патогенез гипертрофии аденоидов

Экспериментальные исследования, обобщенные в обзоре Kuper и соавт., показывают, что носоглоточная миндалина играет большую иммунологическую роль на самой ранней стадии развития системы НАЛТ (23). Иммунологические функции носоглоточной миндалины приводят к ее быстрому росту в первые годы жизни. В детском возрасте ее форма и размер значительно изменяются, при этом самый быстрый рост наблюдается в возрасте от 3 до 6 лет, что может быть связано с относительно более медленным ростом полости носоглотки. После 6 лет рост носоглоточной миндалины в норме замедляется, при этом увеличивается полость носоглотки и расширяются дыхательные пути (8). В более позднем возрасте лимфоидная ткань претерпевает инволюцию (из-за разрастания фиброзной ткани и жировой атрофии) (8), так что у большинства взрослых носоглоточная миндалина присутствует в остаточной форме, но никогда полностью не исчезает (24). Макроскопические изменения происходят параллельно микроскопическим и функциональным изменениям в ней. Носоглоточная миндалина наиболее иммунологически активна у детей в возрасте от 4 до 10 лет, и ее инволюция начинается после полового созревания (20). В результате популяция В-клеток уменьшается, а соотношение Т- и В-клеток увеличивается. При инфицировании носоглоточной миндалины воспаление крипт приводит к инактивации иммунологически активных клеток и снижению способности к транспорту антигенов, что, в свою очередь, приводит к метаплазии в многослойный плоский эпителий. Такие изменения приводят к неэффективному поглощению антигена и нарушению функций клеток (25). Причины ГА у детей до конца не известны. Вероятнее всего, они связаны с иммунными реакциями, гормональными или генетическими факторами (8). Из иммунных нарушений описана измененная продукция цитокинов. Например, было показано повышение уровня экспрессии интерлейкина (ИЛ)-32 в ткани аденоидов, что может оказывать потенциальное влияние на прогрессирование ГА посредством стимуляции выработки провоспалительных цитокинов, а также пироптоза в эпителиальных клетках носа человека, опосредованного сигнальным путем NOD1/2/TLR4/NLRP3 (белок, содержащий нуклеотид-связывающий домен олигомеризации/толл-подобный рецептор/нуклеотид-связывающий домен олигомеризации, белки, содержащие богатые лейцином повторы и пириновые домены) (26). Кроме того, у детей с ГА наблюдались повышенные уровни провоспалительных цитокинов, таких как высокочувствительный С-реактивный белок, ИЛ-1 и ИЛ-10, интерферон-γ (ИФН-γ), ФНО-α (фактор некроза опухоли α), а также молекула межклеточной адгезии 1 (27). Генетические факторы включают, помимо прочего, полиморфизмы в генах, кодирующих SCGB1D4 (стимулированный ИФН-γ цитокин, регулирующий хемотаксис иммунных клеток), TLR2 и TLR4 (играют ключевую роль в регуляции иммунной системы посредством распознавания молекулярных паттернов, обычно встречающихся на микроорганизмах (патоген-ассоциированные молекулярные паттерны)) (28-29).

Рисунок 2

Как правило, существует устойчивое равновесие между естественной флорой носоглоточной миндалины и иммунным ответом, однако оно может быть нарушено при рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекциях и колонизации патогенными микроорганизмами. Частые инфекции или аллергические реакции, поражающие верхние дыхательные пути зачастую приводят к гипертрофическим процессам (30,31). Чаще всего из тканей аденоидов выделяют следующие бактерии: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При хронических инфекциях также присутствуют анаэробные бактерии (32).

Воздействие желудочного сока вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также может способствовать развитию ГА, особенно у новорожденных и детей младшего возраста (33). Пассивное курение является еще одним фактором риска развития ГА (8,30).

Клинические аспекты гипертрофии аденоидов

Носоглоточная миндалина увеличивается в первые годы жизни из-за ее участия в механизмах иммунитета. У некоторых пациентов могут развиться нарушения иммунного ответа, которые, в свою очередь, приводят к хроническому воспалению в ткани аденоидов, которое затем может распространиться на смежные области слизистой оболочки, например, носа, придаточных пазух и среднего уха (34). Хронический аденоидит развивается в случаях, когда возбудители ускользают от иммунного ответа, попадают в крипты и пролиферируют до активации эффективного иммунного ответа (20). Рецидивирующие острые или хронические инфекции носоглоточной миндалины часто сопровождаются ее гипертрофией, что может дополнительно приводить к обструкции носоглотки и/или устья евстахиевых труб. Гипертрофия аденоидов нарушает или блокирует проходимость верхних дыхательных путей и без лечения обычно приводит к отдаленным последствиям (35,36). Предполагаемая распространенность этого состояния у детей составляет 34% (37).

Наиболее частой формой поражения носоглоточной миндалины является рецидивирующее острое или хроническое воспаление, сопровождающееся гипертрофией. Воспаленная носоглоточная миндалина обычно покрыта слизисто-гнойным отделяемым, которое стекает по задней стенке глотки (38).
Слизь в дыхательных путях действует как защитный барьер, препятствующий проникновению бактерий и вирусов. Когда слизистая оболочка вступает в контакт с микроорганизмами, продукция провоспалительных цитокинов увеличивается, и развивается усиленный иммунный ответ (39). Однако при длительном хроническом воспалении этот барьер повреждается, что может способствовать бактериальной суперинфекции. Микроорганизмы, присутствующие в воспалительном секрете, способны быстро размножаться и формировать биопленку, что затрудняет их элиминацию иммунной системой хозяина (40). Бактериальные суперинфекции приводят к усилению симптомов, связанных с ГА, включая усиление патологических в полостях носа. Также было продемонстрировано, что при одновременном присутствии аллергического ринита с ГА наблюдаются более тяжелые и более длительные стойкие симптомы, включая персистирующий насморк (41). Также описана определенная сезонная вариабельность — зимой количество патологических выделений на поверхности носоглоточной миндалины больше, чем летом (42).

Симптомы хронического аденоидита включают хронический насморк, обструкцию носа, храп, изменение характера дыхания с носового на дыхание через рот и неприятный запах изо рта.

Ввиду известной связи со средним ухом, носом и придаточными пазухами, клиническая оценка аденоидов должна быть основана на комплексном отоларингологическом обследовании (8).

Аденоиды, вызывающие обструкцию дыхательных путей, могут привести к следующим нарушениям (43,44):

► синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);
► хронический синусит;
► ЭСО;
► формирование патологического прикуса и аномалий развития в черепно-лицевой области;
► нарушения речи и ошибки артикуляции;
► нарушения физического и интеллектуального развития.

Обструктивное апноэ сна

Первое сообщение о нарушениях сна у детей было описано Хиллом, который заметил, что храп, дыхание через рот и беспокойство по ночам могут вызывать «отсталость и глупость» (45). Почти 100 лет спустя, в 1973 году, Гиймино впервые описал апноэ во сне как «новый клинический синдром с повторными эпизодами остановки дыхания и частым пробуждением ночью, что приводит к бессоннице и усталости на следующий день» (46). Три года спустя была описана первая серия случаев обструктивного апноэ сна у детей (47).

Эпидемиология, патогенез, критерии диагностики и методы лечения СОАС у взрослых отличаются от таковых у детей (48). Распространенность данного синдрома оценивается примерно в 1–5 % (48) в педиатрической популяции, а симптомы достигаю пика в возрасте от 2 до 8 лет из-за аденотонзиллярной гипертрофии (48,49). Формирование СОАС у детей носит многофакторный характер, на что указывает его патофизиология. Он обусловлен спадением и сужением верхних дыхательных путей, приводящим к полному или частичному нарушению их проходимости во время сна. Этиопатологические факторы этого синдрома включают черепно-лицевые аномалии, синдром Дауна, ожирение, нервно-мышечные расстройства и слабость/снижение тонуса (48,49).

Однако его наиболее частой причиной у детей является чрезмерный рост лимфоидной ткани в кольце Вальдейера (50). Генетические изменения у детей с ГА, сопровождающейся СОАС, также были проанализированы с использованием полногеномных микрочипов. Выявлены нарушения экспрессии многочисленных генов в образцах аденоидной ткани у детей с СОАС, среди которых наибольшие изменения наблюдались для генов фосфосеринфосфатазы (PSPH). PSPH, фермент, кодируемый геном PSPH, отвечает за последний этап биосинтеза L-серина. Считается, что дефицит PSPH вызывает лицевые аномалии, задержку роста и психомоторного развития. Этот белок экспрессировался у детей с СОАС, но почти никогда — у детей с рецидивирующим тонзиллитом. Интересно, что фармакологическое ингибирование этого фермента приводило к угнетению пролиферации Т- и В-лимфоцитов, увеличению запрограммированной гибели клеток в культурах клеток миндалин и стимуляции апоптоза (51).

Спадение и сужение дыхательных путей во время сна является основной причиной СОАС. Основное различие между клинической картиной СОАС у детей и взрослых заключается в наличии постоянного нарушения воздушного потока у детей, в то время как у взрослых эти нарушения часто варьируют во времени (52). Установлено, что наличие лимфогипертрофии кольца Вальдейера не обязательно вызывает апноэ даже у пациентов с большими миндалинами, соприкасающимися друг с другом и распространяющимися до средней линии. Было обнаружено, что количество эпизодов апноэ не увеличивается с увеличением размера миндалин, но увеличивается их продолжительность с более глубоким снижением насыщения оксигемоглобина (50). Отличительными признаками СОАС являются множественные эпизоды одышки, апноэ во сне, десатурации и пробуждения во время сна. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы, как чрезмерное потоотделение, беспокойный сон, ночное недержание мочи, слюнотечение, лунатизм и ночные кошмары. В течение дня у детей может быть сонливость, головные боли, сухость во рту, проблемы с глотанием, а также неприятный запаха изо рта. Последствия гипоксии и отсутствия полноценного отдыха в ночное время приводят к нарушениям психофизического развития ребенка. Такие дети могут иметь различные поведенческие расстройства, такие как гиперактивность, нарушения концентрации внимания, проблемы с обучением и агрессия. Сон является важным элементом развития детей, особенно в подростковом возрасте и в периоды интенсивного развития мозга. Центральная нервная система интенсивно развивается с детства до подросткового возраста и, поэтому наиболее уязвима к повреждениям в это время. Исследования подтвердили нарушения нейрокогнитивного развития в случае нарушений дыхания во сне. Исследования нейрокогнитивных функций у храпящих и детей показали, что у них отмечается снижение уровней концентрации внимания, памяти, способностей к обучению и интеллекта по сравнению с нехрапящими сверстниками (53,54).

Экссудативный средний отит

ЭСО представляет собой состояние, при котором скапливается жидкость в барабанной полости при отсутствии признаков острого среднего отита. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки (55). Локальное воспаление приводит к метаплазии эпителия, выстилающего барабанную полость, и к скоплению жидкости в среднем ухе. Экссудат муцинозный или серозно-слизистый (56). Персистирующий ЭСО выставляют в случае, когда ЭСО не разрешается в течение как минимум 3 месяцев (57). Он может протекать бессимптомно или сопровождаться различными неприятными ощущениями в ушах, потерей слуха, звоном в ушах, головокружением или ощущением заложенности уха. Отоскопическая картина может варьировать в зависимости от характера жидкости и длительности ее присутствия. Наиболее распространенными симптомами являются утолщение барабанной перепонки с желтоватым или янтарным оттенком. Также барабанная перепонка может приобретать синюшную или ярко-белую окраску (55, 58).

Персистирующий выпот в ухе приводит к необратимым изменениям в структуре барабанной перепонки, которые усиливаются из-за длительного воздействия отрицательного давления. Без лечения экссудат может привести к необратимым последствиям, таким как кальцификация и/или ателектаз барабанной перепонки, образование ретракционных карманов, тимпаносклероз и холестеатома. Необратимая кондуктивная тугоухость, которая может возникать из-за наличия жидкости в среднем ухе, обычно приводит к задержке или нарушению речевого развития, трудностям в общении, ограниченному словарному запасу, нарушениям внимания и снижению успеваемости (59).

Патогенез ЭСО у детей носит сложный характер и включает специфические факторы риска, связанные с организмом ребенка, окружающей средой, а также генетические и социальные факторы (60). Считается, что относительно более высокая распространенность ЭСО у детей по сравнению со взрослыми связана с незрелостью евстахиевой трубы (ЕТ). Евстахиева труба у детей короче и ориентирована более горизонтально. Кроме того, ее хрящ более плотный и содержит меньше эластина у детей по сравнению со взрослыми. Также слизистая оболочка ЕТ у детей более толстая и более складчатая. Кроме того, у детей более развита агрегация лимфоидной ткани, которая образует трубную миндалину (61). Бактерии, скапливающиеся в полости носа, объясняют повышенный риск ушных инфекций (62), тем не менее, при стандартном микробиологическом исследовании экссудата среднего уха не всегда обнаруживается рост бактерий. Чувствительность обнаружения бактерий при инфекциях среднего уха была улучшена благодаря внедрению метода ПЦР. Этот метод полезен при обнаружении медленно растущих микроорганизмов, которые трудно культивировать в диагностической лаборатории (63).

Поэтому предполагается, что ЭСО представляет собой сложный иммунный процесс в барабанной полости, на который влияет взаимодействие персистирование респираторных вирусов с нарушенными защитными механизмами. Недавние исследования показали увеличение уровня ИЛ-4, ИЛ-11 и ИФН-гамма, но снижение уровней ИЛ-1, ФНО-α и TGF-бета (трансформирующий фактор роста) в гнойных и слизистых экссудатах среднего уха, что указывает на роль гуморальных защитных реакций в патогенезе ЭСО (64-66).

Считается, что операция по поводу увеличенных аденоидов обеспечивает удаление иинфицированной ткани, которая является источником инфекции, приводит к выравниванию давления в среднем ухе и улучшает его аэрацию (67). Доказано, что размер аденоидов не влияет на вязкость выделений из среднего уха (68). Таким образом, аденоидэктомию следует рассматривать у детей с ЭСО с сопутствующими симптомами нарушения дыхания через нос, у детей с персистирующим ЭСО в возрасте < 4 лет или детей в возрасте < 2 лет с рецидивирующим острым средним отитом (69).

Хронический синусит

Критериями для диагностики хронического риносинусита (ХРС) у детей являются наличие двух из следующих симптомов: нарушение носового дыхания, выделения из носа (отделяемое из наружных или внутренних носовых ходов), кашель и головная боль, при которых симптомы сохраняются в течение не менее 12 недель (70). Распространенность ХРС оценивается в 2–4 % (70), при этом чаще всего он встречается в дву возрастных группаах: 5–10 лет и 10–15 лет (71). Хронический аденоидит, однако, является отдельным заболеванием и часто его трудно отличить от хронического синусита.  За последние несколько десятилетий было проведено много исследований, подтверждающих связь между этими двумя заболеваниями (72-75). Подробное обсуждение связи между ГА и ХРС выходит за рамки этой статьи и подробно описано в обзоре Bulfamante и соавт. (75). Результаты некоторых исследований, касающихся микробиологии, биопленок и иммунитета хозяина, кратко изложены в таблице 1.

Ткань аденоидов может способствовать развитию ХРС у детей посредством нескольких различных механизмов, включая назальную обструкцию и формирование резервуара бактерий (34,75). Исследование, в котором основное внимание уделяется оценке бактериальной колонизации носоглоточной миндалины и пазух, показывает присутствие в значительном количестве одних и тех же бактериальных штаммов в обоих локусах (73). Концентрация биопленки значительно выше в образцах, взятых у пациентов с ХРС по сравнению с пациентами с СОАС (72). Показано, что биопленки поддерживают жизнедеятельность микроорганизма и дополнительно нарушают иммунную функцию аденоидов (34).

В ткани аденоидов пациентов с диагнозом ХРС обнаружено снижение уровня IgA и АПК , что способствует развитию бактериальной инфекции.

Таблица 1. Взаимосвязь между гипертрофией аденоидов и хроническим синуситом

ГА — гипертрофия аденоидов; ХРС — хронический риносинусит; ЭСО — экссудативный средний отит; СОАС — синдром обструктивного апноэ сна.

Пролиферация бактерий активирует воспалительную реакцию и гипертрофию аденоидов. Существует порочный круг, включающий увеличение частоты инфекций, что приводит к увеличению объема аденоидов и появлению клинических симптомов, типичных для ХРС (74). Хирургическое лечение ХРС используется только у тех пациентов, у которых оказалась неэффективной максимальная медикаментозная терапия (промывание носа солевым раствором, назальный спрей с кортикостероидом, антибиотикотерапия в случае острой бактериальной инфекции) (70). Аденоидэктомия (без тонзилэктомии) часто является первым вариантом хирургического лечения у детей с ХРС из-за тесной взаимосвязи между этими состояниями. Эффективность операции оценивается в 47–58% (76). В частности, эта процедура может принести пользу детям младшего возраста (<12 лет) (70).  Аденоидэктомия при ХРС оправдана, поскольку операция приводит к уменьшению объема тканей, вызывающих обструкцию дыхательных путей, а также удаляется бактериальная биопленка (77).

Влияние ГА на развитие лицевого черепа при отсутствии лечения

Формирование лица, прикуса и развитие височно-нижнечелюстных суставов — сложный процесс, зависящий от окружающих мягких тканей, особенно мышц, которые тянут челюсть вниз и вперед по мере ее роста. Рост лицевого черепа также стимулируется рядом физиологических процессов, таких как кусание и пережевывание пищи, глотание, дыхание и речь, при этом дыхание имеет особое значение в формировании лица. В норме человек дышит через нос. Во время физиологического носового дыхания мышцы щек, губ, языка, неба и дна полости рта находятся в состоянии функционального равновесия (78).

ГА нарушает проходимость верхних дыхательных путей и приводит к тому, что пациент в большей степени дышит через рот (79), поднимая мягкое неба и опуская корень языка. При длительной назальной обструкции, вызванной разрастанием аденоидной ткани, наблюдается «аденоидное лицо» — специфическое строение и внешний вид лицевого черепа. Характерные особенности этого состояния включают относительно короткую верхнюю губу, запавшую подъязычную кость, опущенный и втянутый подбородок, утопленную нижнюю зубную дугу по отношению к верхней, узкую верхнюю зубную дугу и удлиненное лицо. Такие пациенты, как правило, имеют открытый прикус и одностороннюю или двустороннюю перекрестную окклюзию (80).

Постоянное дыхание через рот и опускание нижней челюсти приводит к тому, что язык меняет свое положение с физиологическое положения у нёба на плоское положение на дне полости рта. Челюсть лишена формообразующего эффекта языка, вследствие чего кости челюсти вытягиваются и сужаются под действием мышц щек. Дыхание через рот снижает давление атмосферного воздуха, действующего на нёбо со стороны носовой полости, приводя к формированию высокого твёрдого нёба (80,81). Такие изменения челюстно-лицевого дисморфизма возникают в случаях тяжелой ГА без лечения (82).

Когда пациентам достаточно рано выполняются операции по удалению гипертрофированных аденоидов и восстановлению физиологического носового дыхания, это позволяет изменить характер роста лицевой части черепа. Исследования пациентов, перенесших аденоидэктомию, показывают, что у них имеются увеличенные показатели вертикальных размеров нижней части лица и общей высоты лица после вмешательства (81).

Заключение

Носоглоточная миндалина, входящая в состав лимфатического кольца Вальдейера, является важным местом контакта с чужеродными антигенами, поступающими в организм через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Понимание физиологии ткани носоглоточной миндалины и ее роли в иммунных процессах организма позволяет выбрать соответствующие диагностические и терапевтические подходы. Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения взаимосвязи между факторами риска окружающей среды и сопутствующими заболеваниями (такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергия, пассивное курение), иммунными реакциями, образованием биопленки и ГА. Выявление этих причин имеет решающее значение для индивидуального подхода к лечению пациента. Сотрудничество между врачами разных медицинских специальностей (отоларингологами, педиатрами, аллергологами, стоматологами) очень важно для оценки альтернативных вариантов этиологии данного заболевания. Более глубокое понимание патофизиологии этого состояния имеет важное значение для разработки новых стратегий профилактики и лечения. Знание иммунологических процессов, которые приводят к ГА (роль провоспалительных цитокинов, т. е. ИЛ-32, ИЛ-14), потенциально может помочь в профилактике этого заболевания.

Краткие сведения

• Причины гипертрофии аденоидов у детей до конца не изучены. Вероятнее всего, они связаны с иммунными реакциями, гормональными или генетическими факторами.
• Кольцо Вальдейера служит защитой от инфекции и играет важную роль в развитии иммунной системы.
• Гипертрофия носоглоточной миндалины приводит к сужению или блокировке верхних дыхательных путей и без лечения обычно приводит к долгосрочным последствиям.

Вклад авторов. А.Н. внес свой вклад в концептуализацию, написание (подготовка первоначальной рукописи), гарантодатель. Л.П.Х. обеспечивал консультативную помощь. А.К. участвовал в написании (подготовка первоначальной рукописи). Г.М-Н. участвовала в написании (обзор, консультации). И.Б. внесла вклад в концептуализацию, получение ресурсов.

Финансирование. Авторы не заявляют о конкретном грант на это исследование от какого-либо финансирующего учреждения в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конфликт интересов. Отсутствует.

Проверка и рецензирование. Выполнено не по заказу; внешнее рецензирование.

Открытый доступ. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим лицам распространять, делать вырезки, адаптировать, использовать в качестве основы эту работу в некоммерческих целях и различными способами лицензировать свои производные работы при условии правильного цитирования оригинальной работы, соответствующего указания авторства, обозначения любых внесенных изменений, а также некоммерческого использования. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Список литературы