Принципы купирования приступа удушья в клинической практике врача первичного звена

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остаются одними из наиболее значимых причин заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, астмой страдают около 262 миллионов человек, и заболевание приводит к 455 000 смертей ежегодно [1]. ХОБЛ, в свою очередь, является третьей причиной смерти, унося жизни 3,5 миллионов человек в год, что составляет примерно 5% всех глобальных смертей [2].

Одним из наиболее тревожных и субъективно тяжелых симптомов этих заболеваний является удушье. Это ощущение острой нехватки воздуха часто служит причиной обращения пациентов за медицинской помощью, а в случае астмы может стать и первым проявлением заболевания [3-5]. В амбулаторной практике до 25% пациентов обращаются к врачу с жалобами на диспноэ [6]. При этом у пациентов с ХОБЛ диспноэ может прогрессировать от симптома при физической нагрузке до постоянного ощущения даже в покое, в то время как при БА оно возникает эпизодически в результате транзиторной бронхоконстрикции [6, 7].

Эффективное и своевременное купирование приступа удушья имеет критическое значение для прогноза пациента. Задержка или неадекватная терапия могут привести к жизнеугрожающим состояниям, повышению риска госпитализации и летальному исходу. Тактика ведения БА и ХОБЛ, и купирования приступов диспноэ при этих заболеваниях, регулярно обновляется [3, 4, 8, 9], и клиницисту важно быть осведомленным о современных стратегиях лечения для обеспечения эффективной помощи пациентам. Современные клинические рекомендации, как отечественные, так и зарубежные (GINA 2024 и GOLD 2023), подчеркивают важность рационального выбора ингаляционной терапии в остром эпизоде заболевания, ограничение монотерапии короткодействующими β2-агонистами и переход к комбинированным схемам с участием ингаляционных глюкокортикостероидов для контроля воспаления в случае БА и антихолинергиков и β₂-агонистов в случае ХОБЛ [3, 4, 8, 9].

Учитывая высокую клиническую значимость симптома удушья и различия в патогенезе бронхиальной астмы и ХОБЛ, в данной статье будут рассмотрены принципы дифференциальной диагностики острых эпизодов диспноэ при этих заболеваниях, а также современные рекомендации по выбору ингаляционной терапии для купирования приступов в амбулаторной практике.

Дифференциальная диагностика удушья и алгоритм действий в условиях первичного звена

Приступ удушья представляет собой острое состояние, требующее немедленной оценки и вмешательства, особенно в условиях первичного звена здравоохранения [6]. Диспноэ может быть проявлением различных заболеваний – сердечно-сосудистых, инфекционных, гастроэнтерологических, психических, онкологических и, конечно, пульмонологических, наиболее распространенными из которых являются бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких [6]. Понимание патогенеза, частоты и рисков, связанных с удушьем, а также правильная оценка состояния пациента и дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ, являются ключевыми для эффективного управления этим состоянием [5, 10].

Согласно современной концепции патогенеза БА, в основе развития заболевания лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке [8, 10, 11]. Результатом аллергического воспаления в дыхательных путях становятся структурные и функциональные нарушения, гиперреактивность бронхов, бронхоконстрикция, экссудация плазмы, гиперсекреция слизи, активация чувствительных нервов и в конечном итоге ремоделирование бронхов [11]. Удушье при БА обусловлено острым воспалением дыхательных путей, приводящим к сужению бронхов, отеку слизистой и гиперпродукции слизи, которые и вызывают затруднение дыхания [11]. По данным GINA 2024, тяжелые обострения БА, сопровождающиеся удушьем, могут возникать у пациентов с недостаточным контролем заболевания или при воздействии провоцирующих факторов, таких как аллергены или триггеры [8].

В случае ХОБЛ диспноэ обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей, которое приводит к структурным изменениям бронхиального дерева, нарушению мукоцилиарного клиренса и гиперсекреции мокроты [9]. Из-за разрушения стенок альвеол снижается эластическая тяга легких, формируются воздушные ловушки, приводящие к гиперинфляции легочной ткани. В фазу обострения происходит дополнительная активация воспалительных процессов, увеличивается продукция слизи, усиливается бронхиальная обструкция за счет отека стенок бронхов и скопления секрета. Пусковыми факторами обострений, как правило, являются инфекции дыхательных путей, загрязнение воздуха или иные раздражающие воздействия, вызывающие системную воспалительную реакцию, способствующую дальнейшему ухудшению бронхиальной проходимости и газообмена [9].

Различия в патогенезе заболеваний закономерно объясняют необходимость их дифференциальной диагностики для выбора оптимальной терапии. Пациенты с БА и ХОБЛ, как правило, значительно отличаются своими профилями – имеют различный наследственный и аллергический анамнез, спектр коморбидных заболеваний и вредных привычек [8-10]. Астма часто начинается в детстве или молодом возрасте, характеризуется эпизодическими симптомами, связанными с аллергенами или физической нагрузкой, и имеет положительный аллергический анамнез [8]. ХОБЛ, напротив, обычно развивается после 40 лет, особенно у курильщиков, и характеризуется постепенным прогрессированием симптомов [9]. При необходимости углубленного диагностического поиска, более детальную информацию может дать анализ крови, спирометрия, рентгенография, бронхоскопия [3, 4, 8, 9]. (см табл 1 [10, 11])

Важно отметить, что ХОБЛ сопровождается необратимой, или частично обратимой обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и не может быть устранена с помощью современных методов лечения [9, 11]. Астма, напротив, характеризуется обратимым ограничением воздушного потока [8, 11]. Это принципиальное отличие играет ключевую роль в дифференциальной диагностике заболеваний в амбулаторной практике, поскольку определяет реакцию пациента на ингаляционную терапию [10]. Так, пациент с истинной астмой практически всегда дает клинически значимое улучшение в течение первых 10–15 минут от ингаляции, например, сальбутамола, в то время как у больного с ХОБЛ такого эффекта не наблюдается [8-11].

Купирование удушья при бронхиальной астме

Ранее считалось, что в основе патогенеза БА лежит бронхоспазм, поэтому на протяжении полувека короткодействующие бронхолитики (короткодействующие β2–агонисты, КДБА) являлись препаратами первой линии терапии. Однако результаты крупных исследований эффективности и безопасности различных вариантов терапии БА в последние годы позволили внести значительные изменения в стандартные схемы лечения [12, 13]. В 2019 г. Международная глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы (GINA) перестала рекомендовать КДБА в качестве препаратов первой линии лечения БА и, в целом, их применение в рамках монотерапии [8]. Глобальное исследование SABINA (SABA use IN Asthma), посвященное бремени использования КДБА при бронхиальной астме, продемонстрировало, что риск обострений БА и смертность повышаются пропорционально числу использованных ингаляторов КДБА, на 26-77% и 26-135% соответственно [12]. При этом чрезмерное (≥3 ингаляторов в год) использование КДБА зафиксировано во всех странах, а в России их избыточная выписка составляет 37% [14].

Единственным показанием к монотерапии КДБА, присутствующим в Клинических рекомендациях по менеджменту БА, является купирование обострения заболевания [3]. В таких случаях может быть рассмотрено назначение КДБА (6-10 доз каждые 1-2 ч при обострении средней тяжести), а также антихолинергических средств ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероидов системного действия и оксигенотерапии. Однако, известно, что использование КДБА в комбинации с ипратропия бромидом (например, фенотерол и ипратропия бромид – Респирафен®) сопровождается более выраженным снижением частоты госпитализаций и улучшением показателей спирометрии [3]. У детей, как и у взрослых при обострении предпочтительным устройством доставки является ДАИ+спейсер или небулайзер [3].

Согласно современным данным, в основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, поэтому в качестве предпочтительной терапии для купирования приступов и симптомов у пациентов с любой степенью тяжести БА рекомендуется применение комбинации низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительнодействующего бета-2-агониста (ДДБА) формотерола по потребности [3, 8]. Формотерол, в отличие от других β₂-агонистов длительного действия (например, сальметерола), обладает быстрым началом действия (через 1–3 минуты) и может использоваться как препарат «скорой помощи» при удушье [3, 8, 15]. Его комбинация с ИГКС обеспечивает не только бронходилатацию, но и подавление воспаления уже на ранних стадиях обострения [3, 8, 15]. Взрослым, подросткам и детям от 6 лет, получающим базисную терапию препаратами, содержащими ИГКС, при обострении БА рекомендуется увеличить их дозу в 2 раза на 2-4 недели [3]. Пациентам, ранее не получавшим ИГКС, следует начать базисную терапию ИГКС в дозе в 2 раза превышающей низкую дозу с целью уменьшения воспаления, ускорения купирования обострения [3].

Современная парадигма терапии БА претерпела кардинальные изменения благодаря внедрению концепции единого ингалятора (Single Maintenance And Reliever Therapy — SMART или MART), которая предполагает использование одной и той же комбинации препаратов как для базисной терапии, так и для купирования симптомов [3, 8]. Согласно GINA 2024, оптимальным подходом для большинства взрослых и подростков с БА является именно стратегия MART, при которой пациент использует комбинацию ИГКС и формотерола как для регулярного приема, так и по потребности [8]. В России такая стратегия официально закреплена в национальных клинических рекомендациях 2024 года: комбинированные препараты будесонид/формотерол (например, Респифорб®) и беклометазон/формотерол (например, Респикомб® Эйр) могут использоваться как в режиме базисной, так и облегчающей симптомы терапии, и являются предпочтительным вариантом на любой ступени базисной терапии [3]. Немаловажно также, что применение одного ингалятора для обеих целей улучшает приверженность пациента и упрощает алгоритм терапии [3, 8, 9]. Эффективность использования комбинации будесонида и формотерола была подтверждена метаанализами и крупными рандомизированными исследованиями, включая SYGMA-1, SYGMA-2 и PRACTICAL [16-18]. Результаты продемонстрировали, что использование будесонида и формотерола в режиме MART обеспечивает значимое снижение риска обострений по сравнению как с монотерапией КБДА, так и с фиксированной базисной терапией в сочетании с отдельным короткодействующим β₂-агонистом [16-18].

Купирование приступа удушья при ХОБЛ

Основу терапии при обострении ХОБЛ ссоставляют бронходилататоры: β₂-агонисты и антихолинергики, применяемые в виде дозированных аэрозолей или растворов для небулайзера [4, 9]. В частности, Клинические рекомендации предписывают для таких случаев применение КДБА (например, фенотерола) или короткодействующего антихолинергического средства (ипратропия бромид), или их фиксированной комбинации [4]. Примечательно, что эффективность β2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, при этом преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость [4]. Комбинация двух препаратов (например, фенотерол + ипратропий бромид — Респирафен®- раствор для ингаляций через небулайзер и Респирафен Эйр® — дозированный аэрозольный ингалятор) превосходит эффективность в улучшении показателей спирометрии каждого из них по отдельности [9]. Повышение дозы КДБА и ипратропия бромида, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [4].

Стоит отметить, что диспноэ при ХОБЛ, как правило, развивается медленнее, чем при БА, и редко купируется одной ингаляцией, поэтому важно оценивать динамику в течение 30–60 минут после начала терапии. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности или устойчивых симптомов (прогрессирующее удушье, тахипноэ, гипоксемия, спутанность сознания) требуется срочная госпитализация и возможное подключение кислородной терапии [4, 9].

В отличие от БА, где снижение потребности в КДБА служит маркером успешного контроля заболевания, при ХОБЛ регулярное применение ингаляционной бронходилататорной терапии может быть постоянной необходимостью. Однако и здесь кратковременная монотерапия КДБА без антихолинергиков менее предпочтительна из-за ограниченного эффекта и риска тахифилаксии [4, 9, 19].

Дальнейшие действия после купирования удушья: оценка, маршрутизация, коррекция терапии

Купирование приступа удушья — это лишь первый этап оказания помощи. Следующая задача врача — оценить тяжесть состояния пациента, определить показания к госпитализации и, при амбулаторном ведении, пересмотреть базисную терапию с учетом возможных причин обострения [3, 4, 8, 9]. Эти шаги критичны для снижения риска рецидива обострения и улучшения прогноза.

Показания к госпитализации

Госпитализация при БА требуется при тяжелом и/или угрожающем жизни обострении с признаками дыхательной недостаточности, а также при недостаточной эффективности проводимой терапии, в том числе при купировании обострения [3]. Отсутствие ответа на ингаляционные бронхолитики или прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа после применения препарата, направленного на купирование обострения, указывает на необходимость неотложных мер [3]. Кроме того, госпитализация может рекомендоваться для коррекции базисной терапии.

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при:

• значительном увеличении интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS – visual analog scale) ≥5 баллов,
• частоте дыхания ≥24/мин,
• частоте сердечных сокращений ≥95/мин),
• падении SрO2 <92% и/или снижение SрO2 >3% от исходного уровня, если известно,
• РаО2 ≤60 мм.рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм.рт.ст. (при возможности определения),
• невозможности купировать обострение с помощью первоначальной терапии [4].

Примечательно, что поскольку ХОБЛ – заболевание постепенно прогрессирующее, пациенты могут привыкать к усугубляющейся одышке, что приводит к недооценке тяжести приступа клиническими специалистами. Поэтому при оценке тяжести состояния пациента важно уделять повышенное внимание именно объективной симптоматике [4, 9].

Выяснение причин и коррекция лечения

Обострение БА или ХОБЛ, как правило, имеет определенную причину. Выделение фактора, спровоцировавшего эпизод, будь то вирусная инфекция, контакт с аллергеном, прекращение базисной терапии, неправильная техника ингаляции, применение провоцирующих препаратов (например, бета-блокаторов или НПВП), курение, – имеет большое клиническое значение. В зависимости от триггера, соответствующее изменение привычек, пищевого рациона, выявление причины низкой приверженности терапии, коррекция лечения, могут значительно снизить частоту обострений заболевания [3, 4, 8, 9].

Прежде чем отпустить пациента домой под наблюдение необходимо проверить технику ингаляции и выдать рекомендации по терапии обострения заболевания [3]. Так, решающей в амбулаторном купировании тяжелого обострения и при БА, и при ХОБЛ может оказаться небулайзерная форма комбинированного бронходилататора, например Респирафен® [3, 4]. Стоит также оценить имеющуюся стратегию фоновой терапии, и, если пациент с БА использовал КДБА в режиме монотерапии, следует перевести его на комбинацию ИГКС + формотерол в едином ингаляторе в режиме MART, например, Респифорб® или Респикомб® Эйр. К поддерживающей терапии прежнего уровня можно вернуться через 2-4 недели от начала обострения, однако, если оно развилось на фоне недостаточного контроля заболевания у пациента с правильной техникой ингаляции и хорошей приверженностью к лечению, необходимо рассмотреть переход на более высокую ступень лечения [3].

Таким образом, действия врача не заканчиваются на первой ингаляции: именно грамотная оценка и своевременное изменение терапии позволяют контролировать заболевание и предотвращать повторные жизнеугрожающие эпизоды.

Заключение

Удушье — один из наиболее тревожных симптомов в практике врача первичного звена, требующий немедленной оценки и лечения. Эффективное купирование приступов при бронхиальной астме и ХОБЛ возможно только при правильной дифференциальной диагностике и использовании современных стратегий терапии. Применение комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и β₂-агонистов при БА, а также β₂-агонистов и антихолинергиков при ХОБЛ и БА, обеспечивает быстрое облегчение симптомов и снижает риск обострений. Знание современных рекомендаций (GINA, GOLD, отечественные клинические руководства) и применение ингаляторов с доказанной эффективностью (в том числе Респифорб®, Респикомб® Эйр, Респирафен®) позволяют врачу оказывать своевременную и адекватную помощь в амбулаторной практике.

Литература:

1. Asthma. WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma?
2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-%28copd%29?
3. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/359_3
4. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/603_3
5. Княжеская Надежда Бронхит и астма: похожие и разные // Астма и аллергия. 2008. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bronhit-i-astma-pohozhie-i-raznye (дата обращения: 29.04.2025).
6. Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J. The Differential Diagnosis of Dyspnea. Dtsch Arztebl Int. 2016 Dec 9;113(49):834-845. doi: 10.3238/arztebl.2016.0834. PMID: 28098068; PMCID: PMC5247680.
7. Antoniu SA. Descriptors of dyspnea in obstructive lung diseases. Multidiscip Respir Med. 2010 Jun 30;5(3):216-9. doi: 10.1186/2049-6958-5-3-216. PMID: 22958466; PMCID: PMC3463040.
8. Global Strategy for Asthma Strategy and Prevention 2024. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Strategy-Report-24_05_22_WMS.pdf
9. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2023 REPORT) https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
10. Roman-Rodriguez M, Kaplan A. GOLD 2021 Strategy Report: Implications for Asthma-COPD Overlap. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jun 14;16:1709-1715. doi: 10.2147/COPD.S300902. PMID: 34163155; PMCID: PMC8214338.
11. Differential Diagnosis of Asthma and COPD in Older Adults: Role of Spirometry. M. A. E. Zagaria. https://www.uspharmacist.com/article/differential-diagnosis-of-asthma-and-copd-in-older-adults-role-of-spirometry
12. Nwaru BI, Ekström M, Hasvold P, Wiklund F, Telg G, Janson C. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J. 2020 Apr 16;55(4):1901872. doi: 10.1183/13993003.01872-2019. PMID: 31949111; PMCID: PMC7160635.
13. Bateman ED, Price DB, Wang HC, Khattab A, Schonffeldt P, Catanzariti A, van der Valk RJP, Beekman MJHI. Short-acting β2-agonist prescriptions are associated with poor clinical outcomes of asthma: the multi-country, cross-sectional SABINA III study. Eur Respir J. 2022 May 5;59(5):2101402. doi: 10.1183/13993003.01402-2021. PMID: 34561293; PMCID: PMC9068976.
14. Бронхиальная астма в России: что изменилось? https://www.sechenov.ru/pressroom/news/bronkhialnaya-astma-v-rossii-chto-izmenilos/
15. Княжеская Н.П. Формотерол: эффективность и безопасность в лечении хронических обструктивных заболеваний легких. «ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология» №1 2010
16. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274. PMID: 29768149.
17. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887. doi: 10.1056/NEJMoa1715275. PMID: 29768147.
18. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harwood M, Corin A, Sparks J, Hall D, Sabbagh D, Mane S, Vohlidkova A, Martindale J, Williams M, Shirtcliffe P, Holliday M, Weatherall M, Beasley R; PRACTICAL study team. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):919-928. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31948-8. Epub 2019 Aug 23. Erratum in: Lancet. 2020 May 2;395(10234):1422. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30982-X. PMID: 31451207.
19. Haney, S., Hancox, R.J. Overcoming beta-agonist tolerance: high dose salbutamol and ipratropium bromide. Two randomised controlled trials. Respir Res 8, 19 (2007). https://doi.org/10.1186/1465-9921-8-19