Выбор правильного решения в лабиринте возможностей: обзор симпозиума Национального Конгресса кардиологов

29 сентября – 1 октября 2022 года в Казани прошел Российский национальный конгресс кардиологов. Самое крупное и значимое ежегодное событие для российских кардиологов и врачей смежных специальностей традиционно проводится с целью содействия повышению качества оказания специализированной помощи, снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, показатели которых занимают первое место в структуре общей смертности населения России и составляют около 60%.

Программа мероприятия насчитывала 170 симпозиумов, заседания которых проходили в 16 залах международного выставочного центра «Казань Экспо». В этом году конгресс в онлайн и оффлайн формате объединил более 5 тысяч врачей.

Сателлитный симпозиум «Дискуссионный клуб. История одного кардиологического пациента: выбор правильного решения в лабиринте возможностей», организованный при поддержке компании «Рекордати», был посвящен разбору одного, на первый взгляд обычного клинического случая. Александра Олеговна Конради, академик РАН, профессор, д.м.н. ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Марат Владиславович Ежов, профессор, д.м.н., ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, Москва, Игорь Владимирович Сергиенко, профессор, д.м.н. ФГБУ ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ, Москва, и Антон Владимирович Родионов, доцент, к.м.н., Институт клинической медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва в формате дискуссии представили историю болезни коморбидной пациентки и осветили наиболее сложные аспекты выбора оптимальной терапии.

Данные исследований

Родионов Антон Владимирович отметил, что данный клинический случай был выбран в связи с показательной коморбидностью пациентки, и именно с такими случаями в последнее время все чаще встречаются врачи в реальной практике.

Заболевания, фигурирующие в диагнозе, сложно отделить друг от друга. Артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и преддиабет являются фундаментом развития ИБС. В то же время АГ тесно связана с развитием хронической болезни почек (ХБП), свой вклад в которую вносит и прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) по поводу остеоартрита. При выборе терапии данной пациентки следует рассматривать следующие классы препаратов: аспирин, статины, блокаторы РАС, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы SGLT2. Выбор конкретных групп и средств представляет собой сложную задачу, при решении которой необходимо учитывать не только сочетание заболеваний у пациентки, но и механизмы действия различных препаратов, их побочные явления и лекарственные взаимодействия.

Александра Олеговна Конради обратила внимание слушателей на проблему коморбидности, которая в XXI веке принимает масштабы эпидемии. Коморбидность заставляет специалистов учитывать множество имеющихся факторов риска, затрудняет стратификацию риска и терапию, так как имеющиеся рекомендации, как правило, посвящены конкретным заболеваниям, а не их сочетаниям. Кроме того, коморбидные больные, как правило, не включаются в РКИ, и потому доказательства эффективности того или иного лечения для них достаточно слабы. Пациенты с несколькими заболеваниями требуют назначения комбинированной терапии, и здесь не следует забывать о необходимости органопротекции. Полипрагмазия также неизменно приводит к плохой приверженности терапии и, следовательно, затруднению в достижении контроля АГ и гиперлипидемии.

Многие сердечно-сосудистые препараты могут оказывать прямой и косвенный эффект на симптомы и прогноз других заболеваний, причем этот эффект может быть как негативным, и реализовываться в противопоказаниях к препаратам, так и позитивным, и выражаться в особых показаниях. Множество назначений повышает риски лекарственных взаимодействий, развития побочных эффектов и неожиданных осложнений. Это усугубляется низкой грамотностью врачей в отношении лекарственных взаимодействий и отсутствием четкой преемственности в лечении различных заболеваний. Спикер подчеркнула, что в лечении коморбидных пациентов не стоит «разбирать пациента на части», согласно своим узким специальностям, и оставаться в первую очередь терапевтом.

В рассматриваемом случае, как и в случае любого другого коморбидного пациента, требуется установить перечень заболеваний, которые требуют выбора определенной тактики, их взаимное влияние на риск и на приоритеты для жизни и здоровья, включая личные приоритеты больного. Далее следует оценить конкретные препараты с точки зрения не только эффективности, но и побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, и минимизировать их количество, в частности путем отказа от второстепенных средств с недостаточно доказанной эффективностью.

У пациентки в данном клиническом случае ведущей проблемой можно назвать АГ, так как это основной фактор риска, имеющий наибольший вес в популяционном масштабе, но следует учитывать и серьезную дислипидемию, высокую вероятность развития СД2 и ожирение. В качестве приоритетных препаратов при определенном блоке сопутствующей патологии при АГ выступают антагонисты кальция, и их сочетание с ингибиторами РАС рекомендуется в качестве стартовой терапии. Диуретики рекомендуются при низкой фильтрационной функции почек (менее 30 мл/мин), поэтому в данном случае их назначение пока нецелесообразно.

ХБП – тоже одна из эпидемий XXI века, что можно считать следствием эпидемии коморбидности. Говоря о профилактике прогрессирования поражения почек, профессор Конради отметила особое влияние антагониста кальция лерканидипина, который ингибирует как L-, так и T-типы кальциевых каналов. Благодаря и пре-, и пост-гломерулярному действию, лерканидипин снижает внутриклубочковое давление, уменьшает степень протеинурии и замедляет прогрессирование почечной недостаточности. Для рассматриваемого случая представляют интерес нефропротективные свойства лерканидипина. Может возникнуть вопрос, действительно ли лерканидипин обладает нефропротективными свойствами, если он, согласно ИМП, противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек (в том числе при гемодиализе). Однако противопоказание при тяжелых нарушениях функции почек (в том числе при гемодиализе) связано с особенностями фармакокинетики препарата у таких пациентов (концентрация лерканидипина в плазме крови увеличивается примерно на 70 %), а не с наличием/отсутствием нефропротективных свойств.

Нефропротективные свойства лерканидипина доказаны в клинических исследованиях. Известно, что препарат уменьшает выраженность протеинурии уже через месяц терапии, и через 3 месяца снижение достигает уже 37%, что сопоставимо с нефропротективной эффективностью иАПФ. В дальнейшем для данной пациентки можно будет рассмотреть и комбинацию лерканидипина и иАПФ, преимущество которой перед комбинацией амлодипина и иАПФ при длительном применении было убедительно доказано. Добавление лерканидипина к блокаторам РААС обеспечивает дополнительное снижение протеинурии на 44% через 12 месяцев терапии в сравнении с комбинацией с амлодипином. В данный момент пациентка получает амлодипин, но стоит отметить, что лерканидипин обладает абсолютно сопоставимым эффектом в отношении снижения АД, надежно поддерживает уровень АД у пациентов с гипертонией и метаболическим синдромом, вне зависимости от ИМТ, а также у пациентов с протеинурией. 

У данной пациентки в защите нуждаются не только почки, но и сердечная мышца. Кардиопротективные свойства, способность снижать массу миокарда левого желудочка, были доказаны для блокаторов РАС, однако, такие же свойства демонстрирует и Занидип®-Рекордати (оригинальный лерканидипин). Кроме того, лерканидипин позволяет существенно снизить частоту развития отеков нижних конечностей, риск которых на фоне приема амлодипина по данным различных исследований достигает 32%. Так, при переводе с амлодипина на Занидип®-Рекордати уже через 4 недели пациенты отмечают выраженное снижение частоты отеков, что, по всей вероятности, связано с высокой сосудистой селективностью лерканидипина, его более длительным нахождением в сосудистой стенке, более равномерным расширением пре- и посткапилляров и более быстрым удалением из плазмы крови. 

Период полувыведения препарата из плазмы крови составляет всего 1,5 часа, после чего он депонируется в гладких мышцах сосудистой стенки, где продолжает оказывать свое терапевтическое действие на тканевом уровне. Важно понимать, что период полувыведения не отражает длительность действия препарата. Высокая липофильность молекулы лерканидипина обеспечивает продолжительный антигипертензивный эффект в течение суток, несмотря на относительно короткий период полувыведения из плазмы крови (мембранная кинетика препарата). Лерканидипин обеспечивает суточный контроль АД (24 ч.) при однократном приеме сопоставимо с амлодипином.

Антон Владимирович поднял вопрос о правомочности назначения лерканидипина в данной клинической ситуации, когда у пациентки и АГ, и ИБС, но ИБС нет в показаниях к применению лерканидипина. В настоящее время ИБС не зарегистрирована в качестве показания для монотерапии лерканидипином. Тем не менее, учитывая Клинические рекомендации по диагностике и лечению АГ, а также класс-специфический эффект препаратов данной группы, применение лерканидипина возможно в составе комбинированной терапии пациентов с АГ и ИБС. Результаты исследований, выполненных с лерканидипином (Занидип®-Рекордати), свидетельствуют об эффективности применении препарата у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС (при выявлении стенокардии напряжения или вазоспастической стенокардии), а также метаболических нарушениях (сахарный диабет или метаболический синдром, гиперхолестеринемия).

В ходе дискуссии спикеры также обсудили актуальную проблему предпочтения свободной или фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов. Общее мнение – приоритетом любой терапии является соблюдение интересов пациента и максимальная эффективность выбранных препаратов. Назначение фиксированной комбинации оправдано только при необходимости применения всех его компонентов и хорошей их переносимости. Если ситуация требует изменения одного или нескольких препаратов, входящих в фиксированную комбинацию, и новая требуемая фиксированная комбинация на рынке отсутствует, оптимальным решением будет переход на свободную комбинацию. У пациентки перевод на свободную комбинацию рамиприл 5 мг и лерканидипин (Занидип®-Рекордати) 20 мг/сут клинически оправдан: терапия иАПФ показана при ИБС, ушли отеки, пациентка получает дополнительную нефропротекцию после перевода на лерканидипин.

Выраженная дислипидемия у рассматриваемой пациентки – ЛПНП 4,1 ммоль/л с учетом перенесенного инфаркта – заставляет тщательно подойти к вопросам гиполипидемической терапии. Марат Владиславович Ежов обратил внимание, что наибольшей эффективностью в отношении снижения смертности обладают именно мероприятия по коррекции факторов риска, а не по лечению имеющейся сердечно-сосудистой патологии. Так, снижение выраженности гиперхолестеринемии позволит снизить риск смерти на 24%. Как известно, в 4-летний период после перенесенного инфаркта в 3,5 раза увеличивается смертность от всех причин и в 4,5 раза – от сердечно-сосудистых причин, поэтому без применения статинов вероятность плохого прогноза у пациентки очень высока.

Основной проблемой является низкая приверженность терапии статинами, которая наблюдается как в целом в популяции, так и в данной клинической ситуации. Улучшить приверженность может только хороший контакт с врачом и тщательный контроль динамики уровня липидов. Кроме того, многие исследования выявили, что при назначении средних доз статинов приверженность терапии намного выше, чем при назначении интенсивных доз.

Выбирая между различными препаратами группы статинов, следует учесть, что благодаря наличию в формуле питавастатина циклопропильной группы препарат обладает наибольшей всасываемостью (более 80%) и биодоступностью (более 60%). Именно данное свойство объясняет высокую гиполипидемическую эффективность при назначении очень низких терапевтических доз. Питавастатин обладает высокой липофильностью и выводится преимущественно через печень. Для данной пациентки, с учетом наличия у нее ХБП, это гарантирует большую безопасность для ее скомпрометированных почек.

Питавастатин в максимальной дозе 4 мг доказал свою способность снижать уровень ЛНП на 47%, общего холестерина – на 32%, триглицеридов – на 22%, холестерина не-ЛВП – на 41%, и повышать уровень ЛВП до 30%. Крупный метаанализ, в котором проводилось сравнение всех статинов, показал сопоставимость гиполипидемической эффективности питавастатина с аторвастатином и розувастатином в эквивалентных дозах. Исследование применения препарата Ливазо (оригинальный питавастатин) в реальной клинической практике ЛИДЕР подтвердило, что у пациентов, в среднем принимавших 3 мг питавастатина, отмечалось снижение ЛНП на 44%, а 56% пациентов с высоким и 18% пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском достигли целевых значений.

Марат Владиславович Ежов подчеркнул, что в отношении питавастатина крайне важным представляется практически полное отсутствие у препарата побочных эффектов, поэтому его можно рекомендовать данной пациентке, с крайней осторожностью относящейся к розувастатину. Известно также, что аторва- и розувастатин в высоких дозировках увеличивают риск развития СД2, что является неблагоприятным эффектом для пациентки с нарушением толерантности к глюкозе. Для питавастатина данный побочный эффект не отмечается.

Часто возникает вопрос, имеем ли мы право назначать Ливазо для вторичной профилактики, в том числе пациентам с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями. На этот вопрос можно с уверенностью ответить утвердительно. Во-первых, статины не делятся на молекулы для первичной и вторичной профилактики. Во-вторых, ни одни клинические рекомендации не отдают предпочтение ни одному из статинов для назначения при стабильной ИБС. В-третьих, влияние Ливазо на регресс атеросклеротической бляшки и прогноз доказаны во многих клинических исследованиях: JAPAN-ACS, ESCORT, TOGETHAR, EPOCH-CAS, PEACE, REAL-CAD. Клинические исследования применения Ливазо 4 мг у пациентов с ИБС продемонстрировали уменьшение объема атеросклеротической бляшки, сопоставимое с динамикой на фоне приема 20 мг аторвастатина. Питавастатин доказал свою эффективность во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Так, в крупномасштабном исследовании REAL-CAD у более чем 13 тысяч пациентов со стабильной ИБС сравнивались две дозировки питавастатина – 4 мг против 1 мг. У больных с ИБС, принимавших питавастатин в дозе 4 мг, за 5 лет наблюдения отмечалось снижение риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, нефатального ишемического инсульта или нестабильной стенокардии на 19%, относительного риска инфаркта миокарда – на 43%, необходимости реваскуляризации – на 14%, и смертности от любых причин – на 19%. Для данной пациентки рекомендуемая доза Ливазо будет составлять 4 мг. Монотерапии любыми статинами в данной клинической ситуации, скорее всего, будет недостаточно, т.к. целевое снижение уровня ЛНП для пациентки – 66%. Добавление к терапии эзетимиба позволит добавить более 20% к снижению уровня ЛНП.

Сергиенко Игорь Владимирович отметил, что при выборе терапии необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента. Например, с клинической точки зрения, уместным выглядело бы назначение данной больной инъекций агонистов ГПП-1, однако, вероятность следования ею данных предписаний выглядит крайне низкой. Таким образом, логичным будет именно назначение статинов, причем тех, которые не увеличивают риск развития сахарного диабета, а также, что здесь немаловажно, имеют преимущество в цене. Для питавастатина было доказано не только отсутствие повышения риска СД2, но даже некоторое снижение уровня гликированного гемоглобина в плазме крови, что связано с положительным влиянием препарата на уровень адипонектина в жировой ткани, преодолением инсулинорезистентности, сохранением функций и жизнеспособности бета-клеток поджелудочной железы, снижением содержания в жировой ткани двух основных факторов воспаления – ФНО и IL-6, и повышением ЛВП. Сравнение трех главных статинов по параметру риска развития СД показало, что вероятность развития заболевания на фоне приема питавастатина в 2,5-3,5 раза ниже, чем на фоне приема аторвастатина и розувастатина (3% против 8,4% и 10,4% соответственно).

Метаболическая нейтральность питавастатина отражена и в инструкции по медицинскому применению препарата Ливазо. 

Уникальный метаболический профиль питавастатина дает врачам возможность не задумываться о его лекарственном взаимодействии с другими средствами. Во-первых, данный статин не является про-лекарством и для раскрытия терапевтического эффекта не должен проходить через печень, а во-вторых, для метаболизма питавастатин практически не нуждается в системе цитохромов P450, в то время как большинство препаратов, включая кардиологические, метаболизируется через цитохромы, поэтому риск лекарственных взаимодействий минимален. Таким образом, назначение питавастатина в дозе 4 мг в данном случае является закономерным и оправданным.

Заключая разбор клинического случая, Антон Владимирович Родионов с сожалением констатировал, что уменьшить количество препаратов не получилось, но каждое назначение в данном случае безусловно оправдано с учетом коморбидности пациентки и ее высокого сердечно-сосудистого риска.

Ссылка на трансляцию симпозиума: https://event.scardio.ru/event/online/free/89