Пандемия коронавирусной инфекции своим появлением на время затмила все другие медицинские темы. Между тем, из нашей действительности никуда не уходили сезонные инфекции, в частности, вирус гриппа.

О гриппе в целом, а также о проблемах, возникших на фоне пандемии COVID-19, мы поговорили с доктором медицинских наук Лиозновым Дмитрием Анатольевичем, и.о. директора НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева.

Отличается ли вакцинация против гриппа в текущем «ковидном» сезоне от опыта предыдущих лет?

Целевые показатели охвата вакцинации растут с каждым годом. В 2020 году была поставлена непростая задача привить не менее 60% населения. Сложность этой задачи отчасти обусловлена наличием людей, которые относятся к вакцинации с некоторым сомнением, избирательностью или с принципиальным отрицанием. В этом же году в обществе действительно произошла смена настроений, и значительная часть населения теперь рассматривает вакцинацию против сезонного гриппа как необходимое явление.

В каком-то смысле COVID-19 сослужил хорошую службу для вакцинации?

Да, люди стали больше задумываться об инфекциях и рисках, которые они несут. На информационной волне, касающейся и коронавирусной инфекции, и гриппа, многие скептики пересматривают свое отношение по этому вопросу и все-таки приходят на вакцинацию. Мы видим значительный интерес со стороны пожилых людей, в особенности к вакцинам против гриппа и пневмококковой инфекции. Также стоит отметить удобство процедуры – вакцинация проходит в один день.

Существуют группы людей, отрицающие существование какой-либо инфекции. Например, печально известные ВИЧ-диссиденты. Сейчас нередко можно встретить людей, отрицающих наличие коронавирусной инфекции. Бывают ли похожие истории с гриппом?

Грипп-диссидентов, наверное, все-таки не бывает. Во-первых, мы знаем об этой инфекции уже слишком давно. Во-вторых, практически каждый человек в детстве или уже будучи взрослым так или иначе сталкивался с гриппоподобными состояниями. Другое дело – люди, отрицающие целесообразность применения вакцин для профилактики гриппа. Или люди, которые считают, что вакцины могут вызвать заболевание, от которого они защищают. Есть и те, кто заявляет, что вакцины не работают в принципе.

Насколько эффективны вакцины от гриппа?

В настоящее время эффективность вакцины от гриппа составляет примерно 40-60%. Конечно, мы не можем защитить всех, но половина привитого населения – это очень хороший результат.

Производители вакцин против COVID-19 заявляют об эффективности выше 90%. При этом FDA была готова одобрить даже те, эффективность которых оказалась бы хотя бы на уровне 50%. Как относиться к такой разнице?

В своих прогнозах FDA как раз-таки опиралась на примерные значения эффективности противогриппозной вакцины. Результаты, которые приводят сегодня производители вакцин против коронавирусной инфекции, говорят о соотношении людей, у которых сформировался иммунный ответ на основании исследований с краткосрочной перспективой. Но когда речь идет о вакцинных препаратах несезонного применения, т.е. рассчитанных на длительный срок, для точной оценки необходимо больше времени. Напрямую сравнивать эффективность вакцин от гриппа и COVID-19 пока рано. Все препараты показали свою эффективность, но длительность и напряженность иммунного ответа мы сможем оценить только в динамике.

Каким образом производители вакцин заранее «находят» штамм, который будет представлять эпидемиологическую опасность в будущем? Как это работает?

Тут нет никакой тайны. Это длительно отработанная система, которой занимается Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в рамках своей международной сети, в которой в том числе участвует и Россия. Все члены этой сети в течение года мониторируют возбудителей гриппа, циркулирующих на определенной территории. Возбудители выделяются у больных, и затем производится их оценка по антигенным характеристикам. Со всего мира эта информация поступает в ВОЗ, где проводится анализ доминирующих штаммов вируса гриппа. В феврале сотрудники ВОЗ предоставляют информацию для производителей вакцин в северном полушарии, где мы и находимся. Важно понимать, что в первую очередь оценка проводится на основании анализа вирусов гриппа в южном полушарии. На сегодняшний день прогноз делается в отношении 4 возбудителей – 2 вирусов гриппа A и 2 линий вируса гриппа B.

Таким образом, в феврале ВОЗ сообщает, против каких именно возбудителей следует разрабатывать трех- или четырехвалентные вакцины. После этого производители приступают к изготовлению вакцины. Фактически на это уходит полгода: выработка антигенов, подготовка самого препарата и проверка его характеристик. К осени вакцина уже выходит на рынок для массовой вакцинации.

Как часто прогноз может оказаться несостоятельным?

Это происходит практически каждый год – в среднем выявляется один или два возбудителя, которые не соответствуют заявленным рекомендациям. Куда реже мы можем наблюдать полное соответствие.

Есть ли какая-то разница в вакцинации между различными странами?

В целом создание вакцины от гриппа осуществляется по универсальному принципу на основании прогноза ВОЗ. Универсальность заключается в том, что штаммовый состав вакцин для всех стран северного полушария одинаковый. При этом стоит отметить, что не все страны могут производить вакцины. В этом плане Россия находится в весьма хорошем положении, потому что мы способны полностью обеспечить себя вакциной от гриппа. В России есть даже несколько предприятий, полностью покрывающих весь производственный цикл, а в рамках национального календаря государство бесплатно предлагает всем вакцинацию от гриппа. Не в каждой стране ведется такое обеспечение бесплатной вакцинацией. В других странах этого может и не быть – они закупают вакцины, потому что не имеют собственного производства.

Какие тенденции существуют в разработке противогриппозных вакцин?

В первую очередь – тренд на разработку универсальных вакцин, которые позволили бы избежать ежегодной вакцинации, заменив их однократной прививкой в течение 3-5 лет. Работы над этим ведутся, в том числе и в НИИ гриппа им. Смородинцева. Наша универсальная вакцина прошла 1-ю фазу клинических испытаний с участием добровольцев и сейчас находится в стадии доработки.

Экспресс-тестирование на грипп входит в стандарт оказания медицинской помощи больным с ОРВИ в Японии. Как Вы считаете, стоит ли внедрить такой же подход в нашей стране?

Такие подходы чрезвычайно необходимы. Экспресс-методы позволяют установить возбудителя заболевания, что называется, «у постели больного». В этом плане в нашей стране самый передовой опыт показывает Москва. Скорая помощь применяет ряд экспресс-тестов на определение возбудителей инфекционных заболеваний прямо на выезде с сообщением результатов за 10-20 минут. За такими технологиями будущее, однако и у них есть ряд технических сложностей. Например, чувствительность этих методов. К сожалению, отрицательный тест не всегда будет говорить о том, что у пациента нет этого возбудителя. Хотя большинство экспресс-методов основано на определении антител, сейчас появляются и экспресс-тесты по технологии ПЦР.

Какие основные принципы закладываются в терапию гриппа?

Выделяют три типа терапии: этиотропная, воздействующая непосредственно на сам возбудитель; патогенетическая, ориентированная на механизмы, которые приводят к формированию патологического процесса; и симптоматическая терапия, необходимая для купирования уже развившихся симптомов. Говоря об инфекционных болезнях, наиболее эффективным является воздействие на саму причину заболевания. В отношении гриппа имеется целый ряд противовирусных препаратов. На первом месте стоят препараты прямого действия, например, ингибиторы нейраминидазы. Два представителя этой группы рекомендованы ВОЗ в качестве препаратов для лечения гриппа. Также прямое воздействие может заключаться в ингибировании синтеза вирусных РНК, что препятствует репликации вируса. Все перечисленные группы препаратов имеют хорошую доказательную базу и включены в клинические рекомендации.

Обычно этиотропные препараты показаны в первые двое суток заболевания. В первую очередь речь идет о пациентах с риском тяжелого течения болезни и развития осложнений гриппа: пожилых, детях младшего возраста, беременных, коморбидных пациентах. В принципе это та же группа, для которой в приоритете проводится вакцинопрофилактика. Однако бывают ситуации, когда пациент не относится ни к одной из этих групп, но заболевание протекает тяжело, с риском развития осложнений. В этом случае также показано назначение противовирусных препаратов.

Устойчивость к антибиотикам сегодня является одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения. Есть ли аналогичная проблема у вирусных инфекций – резистентность к имеющимся препаратам?

Да, конечно. Проблема резистентности характерна не только для противомикробных препаратов, но и для противовирусных. Например, препарат ремантадин, который был эффективен в течение достаточно длительного времени, в последние примерно 10 лет столкнулся с практически полной резистентностью к нему вируса гриппа. Резистентность к другим препаратам постоянно мониторируется и, к счастью, пока не наблюдается ее такого стремительного развития. Глобальные данные по использованию ингибиторов нейраминидазы показывают, что резистентность к ним находится на уровне 1,5-2%. Однако бесконтрольное и неправильное применение препаратов, конечно, ухудшает состояние проблемы и способствует распространению резистентных форм вируса.

Какие существуют меры профилактики резистентности?

В первую очередь это обучение пациентов. Препараты должны применяться в полной дозе, полным курсом и в соответствии с теми рекомендациями, которые дает врач. С этим также связано понятие приверженности к лечению. В помощь как пациенту, так и врачу идет применение препаратов, которые можно назначать в однократном режиме. Это позволяет повысить приверженность и качество жизни пациентов, а кроме того – является одним из инструментов предупреждения формирования резистентности.

Как изменились подходы к лечению гриппа за последние годы? Есть ли новые разработки в этой области?

В скором времени на российском рынке должен появиться препарат, который назначается в форме однократного приема – «Ксофлюза» (балоксавир марбоксил). Механизм его работы основан на ингибировании полимеразной кислой эндонуклеазы – фермента, необходимого для репликации вируса. За счет раннего подавления репликации препарат может всего за одни сутки избавить организм от вируса гриппа. «Ксофлюза» показала свою эффективность в сопоставлении с другими препаратами и может применяться у пожилых и коморбидных пациентов.

Ранее мы поднимали вопрос приверженности к лечению. Важно отметить, что однократное применение препарата «Ксофлюза» существенно повышает наши возможности контролировать процесс лечения, а больному – соблюдать режим приема препарата. Если представить себе идеальную картину – больной обращается к врачу сразу после появления симптомов, врач ставит предварительный диагноз «грипп» и подтверждает его у постели больного экспресс-тестом, в течение 10-15 минут. Практически пока заполняет документы. После этого пациент один раз принимает препарат «Ксофлюза», который за сутки избавляет организм от вируса гриппа. Самочувствие пациента восстанавливается в среднем за два дня, и человек возвращается к обычной жизни. Именно так современные технологии позволяют кардинально менять ход привычных заболеваний.

Сокращенный вариант интервью опубликован в журнале "Лечащий врач" N12/2020