Ольга Николаевна Джиоева, к.м.н., старший научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, рассказала о том, зачем нужна фокусная эхокардиография, о противоречиях по применению метода в России и какие шаги следует предпринять для его внедрения в клиническую практику.

УЗ-ассистированный осмотр

Постоянно растущий темп жизни затрагивает все сферы, в том числе в медицину. Современные технологии позволяют тратить меньше времени на стандартные процедуры, и экспертные ультразвуковые исследования сердца – не исключение. Во всем мире в экстренных ситуациях стали чаще прибегать к фокусной эхокардиографии – быстрой ультразвуковой оценки патологии сердца на месте оказания помощи, которое проводит не врач-эксперт, специалист инструментальной диагностики, а кардиолог, который непосредственно ведет пациента. Участие эксперта ультразвуковой диагностики важно в последующих шагах диагностического алгоритма, а когда нет времени ждать, именно фокусный осмотр является своеобразным навигатором дальнейших действий.

Фокусные исследования можно проводить как на экспертной машине, и нередко это используется в практике, когда врача инструментальной диагностики клиницисты просят оценить «только зоны нарушения сократимости в динамике», или «какое расчетное систолическое давление в легочной артерии». А можно фокусное исследование провести с помощью портативных ультразвуковых устройств, некоторые из которых настолько компактны, что легко помещаются в карман. Именно такие устройства являются наиболее актуальными для врачей клинических дисциплин, которые не могут использовать в рутинной практике иные ультразвуковые машины. Используя такие решения во время первичной диагностики, врач чувствует себя более уверенно в своих решениях и дальнейшей тактике ведения пациента. УЗ-ассистированные осмотры действительно актуальны, когда необходимо оперативно определить тактику лечения, а мобильный ультразвук имеет все шансы стать привычным инструментом в руках врача – таким же, как фонендоскоп и пульсоксиметр. Мобильная карманная ультразвуковая система – это своеобразный «фонендоскоп с глазами», поскольку необходим именно для углубленного осмотра пациента, но не для экспертного ультразвукового диагностического исследования.

УЗ-ассистированные осмотры применимы не только в кардиологии, но и в практике терапевта, анестезиолога-реаниматолога, гастроэнтеролога, нефролога и других специалистов. По мнению многих практикующих врачей, широкое внедрение УЗ-ассистированных осмотров является полезной инициативой. Однако в России этот метод только начинает внедряться в практику, и существует достаточно много важных нюансов.

Нормативная база в России

2019 год стал знаковым для кардиологии и кардиовизуализации как в нашей стране, так и за рубежом. Во-первых, Европейское кардиологическое общество (ESC), Европейское общество Неотложной кардиологии (ACCA) и Европейское общество по кардиовизуализации (EACVI) выпустили новые рекомендации о применении в клинической практике мобильных ультразвуковых устройств и фокусной эхокардиографии (в Европе его преимущественно обозначают термином «FOCUS»).

В том же 2019 году российские специалисты получили возможность «протестировать» в реальной практике различные ультрапортативные ультразвуковые устройства для проведения фокусных исследований, у них появилась возможность сравнивать карманные аппараты между собой.

Тем не менее, использование таких устройств в нашей стране сегодня пока не регламентировано. 26 октября 2020 года вышла актуальная версия Федерального справочника инструментальных диагностических исследований, в котором указан вид «фокусированного исследования». Повторюсь, что фокусированное исследование – это важная и частая история в практике любого специалиста инструментальной диагностики. Фокусированное исследование можно выполнить на любом аппарате. То есть, если врач владеет компетенциями ультразвуковых исследований, он может проводить любое исследование на «большой машине»: хоть фокусное, хоть расширенное. В данный момент по ГОСТ УЗ-аппараты делятся только на переносные и передвижные, причем ко вторым относят всё УЗ-оборудование с колёсным механизмом, даже если это тяжелый экспертный прибор. Применение мобильного ультразвука и карманных приборов пока не упоминается. Мобильные устройства актуальны только для клиницистов, они позволяют провести углубленный клинический осмотр. И в случае выявления патологических изменений – своевременно направить пациента на экспертную диагностику.

Согласно недавнему приказу Минздрава РФ №557 от 21 сентября 2020, который вступает в силу 1 января 2021 года, УЗИ может проводить только врач ультразвуковой диагностики. Здесь также важно понимать, что использование мобильных карманных устройств – это часть осмотра с использованием наших «фонендоскопов с глазами». Это очень важный момент для понимания самой концепции метода, необходимый, чтобы УЗ-ассистированные осмотры внедрялись в клиническую практику и становились такой же неотъемлемой профессиональной компетенцией врача, как аускультация, пальпация. Осознаю, что могу вызвать недоумение и непонимание, но многие считают, что при наличии мобильной УЗ-системы актуальность в аускультативных методах отпадает. Зачем ездить на «механике», если есть автоматическая коробка передач?

Кроме того, для создания концепции обучения врачей фокусному протоколу исследований, а также для внедрения в рутинную практику УЗ-ассистированных осмотров, необходим согласительный документ об использовании карманных мобильных УЗ-устройств и фокусного протокола. Его подготовка сейчас идет и находится в компетенции специалистов сразу нескольких профессиональных обществ: Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Российского кардиологического общества, Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

Вопросы образования

Помимо нормативно-правовой базы, важно задуматься о внедрении УЗ-ассистированных осмотров в образовательные программы. Сейчас в России, чтобы приобрести специальность кардиолога, врачу нужно отучиться два года в ординатуре или пройти первичную переподготовку по специальности «Кардиология» (вторая опция доступна для тех, кто уже окончил ординатуру по терапии или по общей врачебной практике). Эти варианты обучения не включают в себя курс по освоению в полной мере метода ультразвуковой диагностики сердца и сосудов.

В Европе будущие кардиологи учатся в резидентуре в течение четырех-пяти лет. Это время нужно, чтобы врач полностью освоил все компетенции современного кардиолога, в том числе реанимацию и неотложную помощь, ультразвуковые и функциональные методы исследования, основы эндоваскулярной хирургии и аритмологии.

Сегодня в нашей стране происходят позитивные изменения в данной сфере: компетенции российских врачей-кардиологов расширяются посредством дополнительного образования. Также существуют образовательные гранты профессиональных обществ, позволяющие пройти обучение в лучших клиниках как нашей страны, так и зарубежом. Будущее — в руках молодых специалистов, поэтому важно вкладывать в новое поколение врачей как можно больше знаний и компетенций. Мы видим, что наши юные коллеги сейчас более мотивированы, амбициозны, они по-своему понимают понятие профессионализма и целей. Они хорошо владеют иностранными языками, являются сторонниками доказательной медицины, постоянно ищут новые интересные возможности для самореализации. Хочется надеется, что положительные перемены ждут нас уже очень скоро.

Оборудование в деле: фокусная эхокардиографии в экстренных ситуациях

В 2019-2020 г.г. нами было проведено исследование: мобильные ультразвуковые устройства, а именно УЗ-системы с телемедицинскими возможностями Philips Lumify, были протестированы в отделениях реанимации городских больниц Москвы. Сравнивались временные рамки оказания неотложной кардиологической помощи по двум сценариям: в первом случае для проведения УЗИ вызывали врача УЗД; во втором – кардиолог сам проводил и первичный опрос, и УЗ-ассистированный осмотр. Исследование показало, что, если в первом случае время принятия решения составляет, в среднем, 80 минут, то во втором – всего 11. В неотложной помощи важность быстрого проведения манипуляции или введения препарата называется концепцией «золотого часа». Мобильные УЗ-системы – отличные помощники в блоке интенсивной терапии и реанимации, если врач владеет техникой УЗ-ассистированного осмотра сердца и легких. Нередко благодаря именно таким осмотрам врачи успевают оказывать помощь пациентам в течение «золотого часа».

СOVID-19 и телемедицина: почему УЗ-ассистированные осмотры важны именно сейчас

В мобильных ультразвуковых устройствах крайне важно наличие телемедицинского функционала. Особенно это касается их применения в удаленных регионах, в том числе для оперативного запроса «второго» мнения коллег.

Например, в США в повседневной практике УЗИ проводят технические специалисты (technicians), обученные выводить и фиксировать стандартные позиции. Уже после процедуры врач-эксперт УЗД изучает фото и видео фрагменты исследования, и делает заключение. Эта практика могла бы стать очень полезной в российских регионах. В современном мире мобильных систем расстояние перестает быть неразрешимой проблемой.

Телемедицинские функции мобильных устройств особенно заметны сегодня, во время пандемии COVID-19. Возможность проводить УЗ-ассистированные осмотры на дому снижает риск заражения пациентов, и в то же время расширяет диагностические возможности в условиях ограничений, связанных с пандемией.

В то же время в инфекционных стационарах на первый план выходит компактность и мобильность устройств. Об этом весной 2020 года упоминали как Российские, так и зарубежные рекомендации по проведению ультразвуковых исследований сердца в период пандемии. Проводить стандартную эхокардиографию в «красных зонах», где получают помощь пациенты с COVID-19, оказалось технически сложной задачей. По обычному сценарию пациента приходится перемещать в кабинет УЗИ, даже если он находится в тяжелом состоянии и кислородозависим, а после процедуры проводить дезинфекцию и стерилизацию всего помещения. Все это занимает значительное время и связано с техническими сложностями. Вот почему вариант использования в «красной зоне» мобильного УЗ-устройства, которое можно продезинфицировать после процедуры всего за несколько минут, выглядит рациональным решением.

Вся информация и мнение, выраженное в материале, является субъективным взглядом интервьюированного