Современные тенденции лечения хронического болевого синдрома с применением опиоидных анальгетиков

В статье отмечается, что и сегодня остается актуальной проблема адекватного купирования хронической боли у пациентов различного профиля, указывается на недостаток предложенной ВОЗ в 1986 году концепции использования опио-идных анальгетиков как основных ср




Modern trends in chronic pain treatment with opioid analgetics / Elena S. Vvedenskaya, elenavveden@mail.ru / State Budgetary Healthcare Institution of the Nizhny Novgorod Region City Clinical Hospital No. 30 of the Moscow Region of Nizhny Novgorod; 85A Berezovskaya str., Nizhny Novgorod, 603157, Russia

Abstract. The article notes the up-to-date problem of adequate chronic pain relief in patients with various diseases, indicates the concept’s weakness of using opioids as the main means for moderate to severe chronic pain control proposed by the WHO in 1986, emphasizes the importance of their use only as an adjunct to rational pathogenetic pain therapy – as a multimodal analgesia component – in both cancer and non-cancer patients. It gives the information on the possibility and features of narcotic analgesics minimal dosages use for moderate pain control. The innovative pharmacological class of drugs with a dual mechanism of action representative, an agonist of ?-opioid receptors and a norepinephrine reuptake inhibitor, tapentadol, is characterized. The mechanism of its action, advantages, efficacy and safety, place and features of its use in clinical practice are analyzed. In the department of palliative care of one of the city clinical hospitals in Nizhny Novgorod, long-acting tapentadol has been used since 2018. Over the past two years, more than 70% of patients suffering from chronic pain syndrome of moderate to severe intensity received it in the hospital. The drug is prescribed to patients with various forms of chronic pain syndrome in malignant neoplasms, for example, of the pancreas, stomach and intestines, involvement of the pleura and soft tissues in the pathological process, with bone pain. The starting dose is usually 50 mg twice a day, then it often rises with an increase in pain to 300-500 mg per day. The drug is used when tramadol is ineffective in a daily dose of 200-300 mg or when it is poorly tolerated by the patient. Of the side effects, in rare cases, there is the appearance of nausea and dizziness, in isolated cases, the appearance of drowsiness and mild cognitive impairment in debilitated patients. As a rule, these side effects disappear after a few days. For citation: Vvedenskaya E. S. Modern trends in chronic pain treatment with opioid analgetics // Lechaschi Vrach. 2022; 1 (25): 46-52. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.009

Резюме. В статье отмечается, что и сегодня остается актуальной проблема адекватного купирования хронической боли у пациентов различного профиля, указывается на недостаток предложенной ВОЗ в 1986 году концепции использования опиоидных анальгетиков как основных средств борьбы с умеренной и сильной хронической болью, подчеркивается важность их применения только как дополнения к рациональной патогенетически обоснованной терапии боли – в составе мультимодальной анальгезии – у пациентов как онкологического, так и неонкологического профиля. Приводится информация о возможности и особенностях применения при умеренной боли наркотических анальгетиков в минимальных дозировках. Дается характеристика представителя инновационного фармакологического класса анальгетиков с двойным механизмом действия, агониста μ-опиоидных рецепторов и ингибитора обратного захвата норадреналина, тапентадола. Анализируются механизм его действия, преимущества, эффективность и безопасность, место и особенности применения в клинической практике. В отделении паллиативной медицинской помощи одной из городских клинических больниц Нижнего Новгорода тапентадол пролонгированного действия применяется с 2018 года. За последние два года в стационаре его получали более 70% пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом умеренной и сильной интенсивности. Препарат назначается пациентам с различными формами хронического болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, в т. ч. поджелудочной железы, желудка и кишечника, вовлечением в патологической процесс плевры и мягких тканей, с костными болями. Стартовая доза обычно составляет 50 мг два раза в сутки, в дальнейшем часто повышается при нарастании боли до 300-500 мг в сутки. Препарат используется при неэффективности трамадола в суточной дозе 200-300 мг или при его плохой переносимости пациентом. Из побочных эффектов в редких случаях наблюдается тошнота и головокружение, в единичных случаях появляются сонливость и легкие когнитивные нарушения у ослабленных больных. Как правило, данные побочные явления проходят через несколько дней.

 

В настоящее время в практике врача-клинициста остается актуальной проблема эффективного купирования хронического болевого синдрома (ХБС) как у онкологических больных, так и у пациентов неонкологического профиля. Как показало проведенное в 2018 г. в России первое эпидемиологическое исследование, ХБС встречается у 71,0% онкологических больных по оценке врачей и у 74,5% – по самооценке пациентов. При этом не менее 32,0% опрошенных страдают от боли средней и сильной интенсивности [7]. По данным зарубежных авторов распространенность ХБС у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) при генерализации процесса с метастазированием или в терминальной стадии составляет не менее 66,4%, причем сильная боль беспокоит более трети (38,0%) пациентов [47]. Частота развития ХБС вне зависимости от диагноза в России варьирует от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более 40% людей с хронической болью сообщают о серьезном снижении качества жизни [14].

Несмотря на наличие сегодня в арсенале врача разных анальгетиков (наркотических и ненаркотических), многие пациенты не получают эффективной обезболивающей терапии. С одной стороны, причинами этого в некоторой степени являются опиоидофобия и нежелание иметь дела с выписыванием наркотических анальгетиков (НА) – явления, еще достаточно распространенные среди врачей общей лечебной сети, с другой стороны и в большей степени, препараты не назначаются из-за незнания основных принципов использования и фармакодинамики опиоидных лекарственных средств (ЛС), а также актуальных правил их назначения и выписывания.

В 1986 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила брошюру (переведена на русский язык в 1991 г.), в которой впервые предписывает для здравоохранения всех стран основные принципы лечения ХБС у онкологических пациентов [23].

Основополагающий принцип ВОЗ заключался в том, что анальгетики следует применять по нарастающей, начиная с препаратов неопиоидного ряда, постепенно переходя к слабым и, наконец, сильным опиоидам/НА, дозируя их в соответствии с интенсивностью боли. Целью создания концепции было предложить врачам простое руководство и повысить доступность опиоидных анальгетиков (ОА) для пациентов с диагнозом ЗНО, которые в них нуждаются. Концепция ВОЗ предполагала, что назначение опиоидов, прежде всего НА, потребуется в возрастающих дозах для купирования боли по мере прогрессирования ЗНО. До разработки данной концепции существовавшие во всех странах правила, регулирующие применение НА в медицинских целях, не позволяли обеспечить адекватного обезболивания у пациентов с распространенными формами рака. Существовали стигматизация и страх, связанные как с назначением, так и с применением данной группы препаратов, разрешенные нормативы назначения которых были минимальны и неэффективны.

Принцип назначения анальгетиков «по восходящей», начиная с препаратов с наименьшим анальгетическим потенциалом, не вызывает никаких сомнений. Однако в основе концепции ВОЗ лежит использование на второй и третьей ступенях лестницы ОА как основных препаратов для купирования боли. Принимается во внимание только интенсивность боли [16]. Неопиоидным анальгетикам и адъювантным препаратам отводится лишь второстепенная роль (цитата: «сильные опиоиды ± неопиоидные препараты, адъюванты»), в то время как препараты именно этих групп во многих случаях могут воздействовать на патогенетические механизмы развития болевых синдромов и принести облегчение пациенту.

На самом деле, как показывают достижения в изучении патогенеза и механизмов развития различных болевых синдромов и клиническая практика, опиоиды не могут являться основными препаратами для купирования хронической боли умеренной и сильной интенсивности, как рекомендует ВОЗ [18]. В первую очередь это касается пациентов с благоприятным прогнозом в отношении жизни. Основным принципом купирования ХБС вне зависимости от диагноза является выбор лекарственных средств в соответствии с патогенезом развития конкретного болевого синдрома [6]. Следовательно, ОА необходимо применять только как дополнение к рациональной патогенетически обоснованной терапии в составе мультимодальной анальгезии и никак иначе [8].

Обсуждение данной проблемы имеет особую важность, так как парадигма ВОЗ затем была экстраполирована и на купирование боли у пациентов неонкологического профиля. Российскими и зарубежными экспертами подчеркивается, что опиоиды часто неэффективны в лечении пациентов неонкологического профиля с хронической болью [20, 22, 35]. Так, например, систематический обзор рандомизированных клинических исследований по сравнению эффективности применения ОА с неопиоидными анальгетиками показал, что последние превосходят ОА с точки зрения улучшения физической функции и переносимости в краткосрочной (4-12 недель) терапии нейропатической боли в пояснице и при остеоартрите [17].

Именно при лечении данного контингента пациентов особенно важно обоснованное назначение ОА и следование принципу лечения боли в соответствии с патогенезом ее развития. Установление причины и механизма развития хронической боли позволяет проводить целенаправленное лечение. Поиск причины хронической боли – это не просто сложное и интересное интеллектуальное занятие, это единственный путь к успешному обезболиванию [11].

Прежде чем начать терапию ХБС, необходимо определить характер боли (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная, психогенная/дисфункциональная) и ее интенсивность, постараться найти причину и понять механизмы ее развития. Для этого необходимо провести тщательное изучение клинического случая (опрос, осмотр пациента, сбор анамнеза, проанализировать результаты дополнительных методов исследования, провести анализ состояния органов и систем), оценить эффективность предшествующей терапии ХБС и определить интенсивность боли с использованием шкал.

Предложенный ВОЗ в 1985 г. основной алгоритм лечения ХБС предполагает использование пошагового назначения анальгетиков в зависимости от интенсивности ХБС – в виде трех ступеней лестницы – начиная с менее сильных и заканчивая сильными – НА. То есть по мере нарастания боли врач выбирает препараты в соответствии с ее интенсивностью (и мы применяем этот алгоритм в дополнение к патогенетическому лечению ХБС). На первой ступени (слабая боль) используются ненаркотические анальгетики (метамизол натрия, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), на второй (умеренная боль) – слабые опиоидные (кодеин, трамадол, тапентадол и комбинированные препараты, в состав которых они входят), на третьей ступени (сильная и нестерпимая боль) – сильные ОА (наркотические).

Европейская ассоциация паллиативной помощи внесла изменения в перечень препаратов второй ступени «лестницы обезболивания», где наряду со слабыми опиоидными препаратами рекомендовано как альтернативу применять сильные ОА в низких дозах (табл.) [33].

Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли при оказании паллиативной медицинской помощи в России

Этот подход принят и в клинических рекомендациях по лечению пациентов с ХБС, утвержденных Министерством здравоохранения России, и успешно применяется на практике в настоящее время [13].

С учетом зарегистрированных в России ОА на второй ступени лестницы обезболивания (купирование умеренной боли) можно использовать сильные опиоиды:

  1. Тапентадол в таблетках пролонгированного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 50 мг 2 раза в сутки (максимально на второй ступени до 200 мг в сутки). Доза препарата 50 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Препарат следует принимать дважды в сутки через каждые 12 часов, независимо от приема пищи [2].
  2. Оксикодон + налоксон в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 5 мг/2,5 мг 1-2 раза в сутки (при умеренной боли максимально до 20 мг/сут). Доза препарата 5 мг/2,5 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [3].
  3. Фентанил (трансдермальная система). Для терапии умеренной боли рекомендуется использовать пластырь в дозе 12,5 мкг/ч. Пластырь действует в течение 72 часов и является предпочтительным для пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточности [5].
  4. Морфин в таблетках или в капсулах продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 10 мг 1-2 раза в сутки (при умеренной боли доза не должна превышать 30 мг/сут). Доза препарата 10 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Препарат следует принимать по одной капсуле каждые 12 часов в одно и то же время до или после еды, не разжевывая, а проглатывая целиком с небольшим количеством жидкости [4].

Действительно, с учетом особенностей каждого клинического случая и имеющихся побочных эффектов препаратов, применяемых в настоящее время для купирования умеренной боли, оправдано назначение на второй ступени лестницы обезболивания НА в минимальных дозировках. Осторожность, без сомнения, требуется при назначении этой группы препаратов пациентам с благоприятным прогнозом в отношении жизни, преж-де всего неонкологического профиля.

В связи с этим при лечении пациента с умеренным ХБС при невозможности или неэффективности применения трамадола или комбинированных препаратов, в состав которых он входит, в первую очередь необходимо рассмотреть использование тапентадола. Широкое применение тапентадола для купирования умеренной боли вызвано сегодня и ростом побочных явлений при применении, и недостаточной эффективностью (в соответствии с ожидаемой) трамадола, что часто диктует необходимость выбора в пользу тапентадола уже сразу при появлении умеренной боли (минуя назначение трамадола) [9, 10]. Кроме того, необходимо учитывать, что трамадол обладает весьма слабым опиоидным действием, которое усиливается ингибицией обратного захвата серотонина и норадреналина. Анальгетический эффект препарата реализуется только после распада молекулы на два изомера, который происходит в печени при участии фермента CYP2D6. Активность этого фермента у ряда пациентов может быть низкой (у 8-10% жителей Европы активность этого фермента ослаблена), и трамадол в этих случаях малоэффективен или не работает вообще [30].

Тапентадол зарегистрирован в России в 2014 г., используется с 2018 г., рекомендован к применению «Клиническими рекомендациями Минздрава по терапии хронической боли у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи», где определено, что препарат может быть использован как для купирования умеренной боли в дозе до 200 мг/сут, так и сильной боли в дозе свыше 200 мг/сут. Как и трамадол, тапентадол имеет предельную суточную дозировку, которая составляет 500 мг для пролонгированных форм [2].

Анальгетик центрального действия тапентадол был предложен в качестве первого представителя нового фармакологического класса препаратов с двойным механизмом действия – является агонистом μ-опиоидных рецепторов и ингибитором обратного захвата нор-адреналина [37, 45]. Он оказывает анальгетическое действие непосредственно, без участия фармакологически активных метаболитов. Опиоидный механизм прерывает пре- и постсинаптическую передачу восходящих болевых сигналов в спинном мозге и активирует нисходящие тормозные пути [46]. Второй механизм увеличивает концентрацию норадреналина в синаптической щели и, таким образом, усиливает подавление болевых импульсов в нисходящих путях. Препараты, обладающие данным механизмом действия, эффективны при состояниях хронической нейропатической боли [46]. Синергетическое взаимодействие в отношении обезболивания двух механизмов действия обеспечивает сильный анальгетический эффект, несмотря на относительно умеренную активность препарата в каждой точке приложения [45]. Двойной механизм действия дает возможность применять препарат при широком диапазоне болевых состояний, прежде всего в случаях, когда имеет место нейропатический компонент боли.

Клинический случай № 1

Женщина, 47 лет, последние 5 лет страдает от хронической боли в спине. Интенсивность боли по ВАШ – 6 баллов, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 7/10. До обращения принимала трамадол (400 мг/сут), амитриптилин (50 мг/сут), кеторолак (60 мг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (0,5 мг на ночь). До этого назначение миорелаксантов ситуацию не изменило. Пациентке был назначен тапентадол (50 мг 2 раза в сутки), прегабалин (75 мг 2 раза в сутки), амитриптилин (25 мг/сут), вместо кеторолака назначен целекоксиб (200 мг 1 раз в сутки). Через 7 дней интенсивность боли по ВАШ составила 4 балла, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 3/10. Доза тапентадола увеличена до 150 мг/сут, доза прегабалина снижена до 75 мг в день. Прекращен прием бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Через 14 дней интенсивность боли по ВАШ – 2 балла, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 2/10. Через месяц начат курс физиотерапии, после которого доза тапентадола уменьшена до 50 мг/сут на ночь, принимает его при необходимости, прегабалин отменен.

Эта уникальная характеристика отличает тапентадол от большинства других сильных опиоидов, которые в основном являются агонистами μ-опиоидных рецепторов [42]. Действительно, тапентадол продемонстрировал эффективность и переносимость у онкологических пациентов с нейропатической болью, которая не купировалась предыдущей опиоидной терапей [26, 38, 44].

Клинический случай № 2

Мужчина, 68 лет, 9 лет назад оперирован по поводу рака предстательной железы, получал гормональную терапию, беспокоит боль в поясничном отделе позвоночника слева с иррадиацией в паховую область и по ходу левого бедра. Боль тупая, ноющая, постоянная, при движении появляются прострелы, как от удара током, периодически жжение, покалывание, онемение кожи бедра. Интенсивность боли по ВАШ – 8 баллов, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 6/10. Принимает морфина сульфат (90 мг/сут), на фоне чего постоянная тошнота, усилились запоры, кетопрофен (200 мг/сут в/м), боль снижается в основном после инъекций. Ночью не спит от боли. После беседы и осмотра пациенту назначено: морфина сульфат (60 мг/сут), тапентадол (100 мг 2 раза в сутки), лорно-ксикам (16 мг/сут со снижением дозы до 8 мг/сут через 2 дня). Через 7 дней интенсивность боли по ВАШ – 5 баллов, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 4/10. Увеличена доза тапентадола до 300 мг/сут, снижена еще раз доза морфина сульфата до 30 мг (вечером), лорноксикам – 8 мг/сут. Через 2 недели интенсивность боли по ВАШ – 2 балла, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 2/10. Морфина сульфат отменен, получает тапентадол (400 мг/сут), лорноксикам (8 мг/сут). Ночью спит, выполняет самостоятельно работу по дому.

Важно отметить, что тапентадол также может быть эффективным вариантом для лечения нейропатической боли, вызванной химиотерапией [32, 40]. Итальянские исследователи показали, что тапентадол эффективен при купировании костных болей с нейропатическим компонентом [26], что и мы тоже наблюдаем в своей клинической практике.

Клинический случай № 3

Женщина, 48 лет. Диагноз: рак правой молочной железы с метастазами в легкие, печень, кости (литические очаги в телах всех грудных позвонков размерами до 10 × 9 мм). В процессе проведения химиотерапии. Беспокоят постоянные боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающиеся при движении (поворотах тела, ходьбе) с иррадиацией в левую половину грудной клетки по ходу VI-VII ребер. Боли носят жгучий характер, временами в виде «прострелов». До обращения принимала кетопрофен 100 мг 2 раза в день, что давало лишь кратковременный эффект. Интенсивность боли по ВАШ – 6 баллов, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 5/10. Пациентке назначен тапентадол по 50 мг два раза в сутки (в 08:00 и в 20:00), декскетопрофен 100 мг 2 раза в день + омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды. Через двое суток боли уменьшились, но незначительно. Интенсивность боли по ВАШ – 5 баллов, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 4/10. Доза тапентадола увеличена до 100 мг два раза в сутки, декскетопрофен 100 мг один раз в день. Через пять дней интенсивность боли по ВАШ – 2 балла, выраженность нейропатического компонента боли по DN4 – 2/10, декскетопрофен отменен. Выполняет легкую работу по дому, продолжает лечение.

Тапентадол имеет низкий потенциал фармакокинетических межлекарственных взаимодействий. Он оказывает анальгетический эффект без участия фармакологически активных метаболитов. При его применении маловероятны взаимодействия, связанные с активностью цитохрома P450 или способностью связывать белки плазмы. Клинически значимых фармакокинетических взаимодействий с обычно используемыми лекарствами, такими как парацетамол, напроксен, ацетилсалициловая кислота, метоклопрамид и омепразол, не наблюдалось [31].

ХБС часто страдают пациенты пожилого возраста, имеющие не одно хроническое заболевание, и, следовательно, неизбежна полипрагмазия с возможными нежелательными лекарственными взаимодействиями и повышенным риском развития побочных эффектов. Исследования показали, что нет различий в фармакокинетике препарата в зависимости от возраста пациента, поэтому корректировки дозы у пожилых обычно не требуется. Однако, как и для всех ОА, у пациентов данной группы титрование дозы должно быть осторожным и медленным. При применении тапентадола у пожилых людей реже развиваются побочные явления со стороны пищеварительной системы и синдром отмены по сравнению с другими ОА (≥ 75 лет) [21].

Поскольку тапентадол активирует μ-опиоидные рецепторы, очевидно, что при его применении существует вероятность развития у пациента опиоидной зависимости, что необходимо учитывать при назначении лекарства пациентам с предполагаемым повышенным риском немедицинского использования и злоупотребления [31]. Однако результаты недавних исследований показывают, что уровень развития опиоидной зависимости при применении тапентадола ниже, чем других НА [24, 28, 29]. В клинических исследованиях установлена не только высокая анальгетическая активность тапентадола у пациентов с умеренными и тяжелыми болевыми синдромами различной этиологии, но и низкая, по сравнению с чистыми опиоидами, частота развития нежелательных побочных эффектов, физической зависимости и толерантности [19, 29, 43, 50].

В форме препарата пролонгированного действия тапентадол продемонстрировал свою эффективность не только в терапии ХБС неонкологической природы (остеоартрит коленных суставов, патология позвоночника, нейропатическая боль при сахарном диабете и др.), но и у пациентов онкологического профиля с тяжелым ХБС [1, 19, 39, 41].

В отделении паллиативной медицинской помощи одной из городских клинических больниц Нижнего Новгорода тапентадол пролонгированного действия применяется с 2018 г. За последние два года в стационаре его получали более 70% пациентов с ХБС умеренной и сильной интенсивности. Препарат назначается пациентам с различными формами хронического болевого синдрома при ЗНО, в т. ч. поджелудочной железы, желудка и кишечника, вовлечением в патологической процесс плевры и мягких тканей, с костными болями. Стартовая доза обычно составляет 50 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем часто повышается при нарастании боли до 300-500 мг в сутки. Препарат используется при неэффективности трамадола в суточной дозе 200-300 мг или при его плохой переносимости пациентом. При нежелательности назначения трамадола (тошнота, рвота, головокружение при приеме препарата, судорожный синдром в анамнезе, наличие запоров) или при наличии показаний (ХБС с нейропатическим компонентом) лечение начинается при умеренной боли сразу с минимальной дозы тапентадола (клинический случай № 3). Из побочных эффектов в редких случаях мы видим появление тошноты и головокружения, в единичных случаях – сонливости и легких когнитивных нарушений у ослабленных больных. Как правило, данные побочные явления проходят через несколько дней.

Не так давно в распоряжении врачей появились таблетки тапентадола с немедленным высвобождением (Тапентадол НВ), показанием к применению которых является острый болевой синдром умеренной или высокой интенсивности. Данные международных исследований демонстрируют высокую эффективность Тапентадола НВ в дозах 50, 75 и 100 мг при умеренный и сильной острой боли. Сравнение с другими опиоидными анальгетиками позволяет сделать заключение о том, что Тапентадол НВ в дозах от 50 до 100 мг на прием каждые 4-6 часов по болеутоляющему действию не уступает оксикодону в дозе 10-15 мг, но частота развития нежелательных явлений (тошнота, рвота) ниже, чем при использовании оксикодона в дозе 10 мг [15, 34].

Преимуществом Тапентадола НВ по сравнению с традиционными сильными опиоидами является лучший профиль безопасности и переносимости. По данным зарубежных исследований, тапентадол НВ применялся у пациентов после абдоминальной гистерэктомии, бунионэктомии, эндопротезирования тазобедренного сустава, артроскопических и кардиохирургических операций [25, 27, 36, 48, 49]. Найдет ли данная форма препарата свое место для купирования ХБС, предстоит увидеть. Однако стоит ожидать, что появление Тапентадола НВ расширит возможности при подборе комбинированных схем лечения, купировании прорывов боли (при отсутствии сегодня препаратов с более быстрым началом действия в отсутствие просидола) и, возможно, откроет новые перспективы его применения.

Сегодня врач имеет возможность назначить ОА в различных формах и достаточных дозировках, которые применяются у пациентов не только с ХБС сильной интенсивности, но в минимальных дозах и при умеренной боли. Эффективность терапии зависит от знаний и опыта врача, наличия препаратов в стационарах и аптечных организациях. Благодаря целенаправленной поддержке Правительства в последние годы в России внесены существенные изменения в нормативно-правовую базу по назначению и выписыванию, учету, хранению, перевозке НА. Большой вклад в дело борьбы с ХБС внесен благодаря реализации ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи», что в настоящее время дает возможность эффективно бороться с хронической болью [12].

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Статья подготовлена при поддержке АО «Нижфарм» (группа компаний STADA). Мнение автора может не совпадать с мнением компании.

CONFLICT OF INTERESTS. The article was prepared with the support of Nizhpharm JSC (STADA group of companies). The opinion of the author may not be the same as the opinion of the company.

Литература/References

  1. Абузарова Г. Р., Сарманаева Р. Р., Гамеева Е. В. Новый опиоидный анальгетик тапентадол в терапии нейропатической боли в онкологии // Медицинский Совет. 2019; (10): 180-184. [Abuzarova G. R., Sarmanayeva R. R., Gameyeva Ye. V. New opioid analgesic tapentadol in the treatment of neuropathic pain in oncology // Meditsinskiy Sovet. 2019; (10): 180-184.]
  2. Инструкция к лекарственному средству тапентадол. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_72700.htm (дата обращения 24.10.2021). [Instructions for the drug tapentadol. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_72700.htm (data obrashcheniya 24.10.2021).]
  3. Инструкция к препарату таргин (оксикодон+налоксон). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_80569.htm (дата обращения 30.08.2021). [Instructions for the drug targin (oxycodone + naloxone). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_80569.htm (data obrashcheniya 30.08.2021).]
  4. Инструкция по применению лекарственного препарата морфинлонг. https://endopharm.ru/upload/iblock/d86/d86720cf5d08110730fe29f168fbfe1f.pdf (дата обращения 24.10.2021). [Instructions for the use of the drug morphinlong. https://endopharm.ru/upload/iblock/d86/d86720cf5d08110730fe29f168fbfe1f.pdf (data obrashcheniya 24.10.2021).]
  5. Инструкция по применению лекарственного препарата фентанил трансдермальная система. https://endopharm.ru/upload/iblock/4dd/4dd26a9a50c7d3151d794c717d7255ab.pdf (дата обращения 24.10.2021). [Instructions for use of the drug fentanyl transdermal system. https://endopharm.ru/upload/iblock/4dd/4dd26a9a50c7d3151d794c717d7255ab.pdf (data obrashcheniya 24.10.2021).]
  6. Кукушкин М. Л. Механизмы развития и принципы этиопатогенетической терапии хронической боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012; 2: 89-94. [Kukushkin M. L. Mechanisms of development and principles of etiopathogenetic therapy of chronic pain // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2012; 2: 89-94.]
  7. Новиков Г. А., Введенская Е. С., Зеленова О. В. и др. Результаты первого в России эпидемиологического исследования потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи и оценка эффективности и безопасности методов диагностики патологических симптомов // Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 4: 24-29. [Novikov G. A., Vvedenskaya Ye. S., Zelenova O. V. i dr. Results of the first in Russia epidemiological study of the need for cancer patients in palliative care and assessment of the effectiveness and safety of methods for diagnosing pathological symptoms // Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2018; 4: 24-29.]
  8. Палехов А. В., Введенская Е. С. Тактика выбора и применения опиоидных анальгетиков для купирования хронической боли // Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 3: 18-24. [Palekhov A. V., Vvedenskaya Ye. S. Tactics of choosing and using opioid analgesics for the relief of chronic pain // Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2018; 3: 18-24.]
  9. Палехов А. В. Введенская Е. С., Бессонов А. П. Современные нормативно-правовые и организационные аспекты применения опиоидных анальгетиков // Паллиативная медицина и реабилитация. 2019; 4: 33-37. [Palekhov A. V. Vvedenskaya Ye. S., Bessonov A. P. Modern regulatory and organizational aspects of the use of opioid analgesics // Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2019; 4: 33-37.]
  10. Палехов А. В., Введенская Е. С., Пчелинцев М. В., Бессонов А. П. Проблемы использования опиоидных анальгетиков в клинической практике: требования сегодняшнего дня. В методических материалах «Организация противоболевой помощи в Российской Федерации». М.: Медиа Сфера, 2020. С. 66-86. [Palekhov A. V., Vvedenskaya Ye. S., Pchelintsev M. V., Bessonov A. P. Problems of using opioid analgesics in clinical practice: today's requirements. In the teaching materials «Organization of pain relief in the Russian Federation.» M.: Media Sfera, 2020. S. 66-86.]
  11. Палехов А. В., Введенская Е. С. Анальгетическая лестница ВОЗ: необходимо подстраховаться, чтобы не упасть // Российский журнал боли. 2021; 19: 73-74. [Palekhov A. V., Vvedenskaya Ye. S. The WHO analgesic ladder: you need to hedge yourself so as not to fall // Rossiyskiy zhurnal boli. 2021; 19: 73-74.]
  12. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 октября 2019 года N 831 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи». https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72762228/ (дата обращения 24.10.2021). [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of October 3, 2019 N 831 «On approval of the departmental target program» Development of the system for the provision of palliative care». https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72762228/ (data obrashcheniya 24.10.2021).]
  13. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации, 2018. https://rkod.med.cap.ru/UserFiles/rkod/sitemap/doc/acf8b843-464c-42a3-824a-c9b24107af87/2018-kr-lechenie-hbs-vzroslih.pdf (дата обращения 24.10.2021). [Chronic pain syndrome (CHS) in adult patients requiring palliative care. Clinical guidelines, 2018. https://rkod.med.cap.ru/UserFiles/rkod/sitemap/doc/acf8b843-464c-42a3-824a-c9b24107af87/2018-kr-lechenie-hbs-vzroslih.pdf (data obrashcheniya 24.10.2021).]
  14. Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Давидов М. Л., с соав. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008; 3: 20. [Yakhno N. N., Kukushkin M. L., Davidov M. L., s soav. Results of the Russian epidemiological study of the prevalence of neuropathic pain, its causes and characteristics in the population of outpatients who consulted a neurologist // Bol'. 2008; 3: 20.]
  15. Afilalo M., Stegmann J. U., Upmalis D. Tapentadol immediate release: a new treatment option for acute pain management // J Pain Res. 2010; 3: 1-9.
  16. Ballantyne J. C., Sullivan M. D. Intensity of Chronic Pain--The Wrong Metric? // N Engl J Med. 2015; 373 (22): 2098-2099.
  17. Ballantyne J. C. Avoiding Opioid Analgesics for Treatment of Chronic Low Back Pain // JAMA. 2016; 315 (22): 2459-2460.
  18. Ballantyne J. C., Kalso E., Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray // BMJ 2016; 352: i20.
  19. Baron R., Eberhart L., Kern K. U., et al. Tapentadol Prolonged Release for Chronic Pain: A Review of Clinical Trials and 5 Years of Routine Clinical Practice Data // Pain Pract. 2017; 17 (5): 678-700.
  20. Bialas P., Maier C., Klose P., Häuser W. Efficacy and harms of long-term opioid therapy in chronic non-cancer pain: Systematic review and meta-analysis of open-label extension trials with a study duration ≥ 26 weeks // European Journal of Pain. 2020; 24: 265-278.
  21. Biondi D. M., Xiang J., H€aufel T., et al. Tolerability and efficacy of tapentadol extended release in elderly patients ≥75 years of age with chronic osteoarthritis knee or low back pain // J Opioid Manage. 2015; 11: 393-403.
  22. Busse J. W., Craigie S., Juurlink D. N., et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain // Canadian Medical Association Journal. 2017; 189: E659-E666.
  23. Cancer pain relieve. World Heal thе Organization, Geneva, 1986. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43944/9241561009_eng.pdf.
  24. Cepeda M. S., Fife D., Kihm M. A., Mastrogiovanni G., Yuan Y. Comparison of the risks of shopping behavior and opioid abuse between tapentadol and oxycodone and association of shopping behavior and opioid abuse // Clin J Pain. 2014; 30: 1051-1056.
  25. Chen Y. J., Chiang C. C., Huang P. J. et al. Tapentadolimmediaterelease for acute postbunionectomy pain: a phase 3, randomized, doubleblind, placebo-controlled, parallel-group study in Taiwan // Curr Med Res Opin. 2015; 31 (11): 2001-2009.
  26. Coluzzi F., Raffa R. B., Pergolizzi J., et al. Tapentadol prolonged release for patients with multiple myeloma suffering from moderate-to-severe cancer pain due to bone disease // J Pain Res. 2015; 8: 229-238.
  27. Daniels S.., Casson E., Stegmann J. U. et al. A randomized,double-blind, placebo-controlled phase 3 study of the relative efficacyand tolerability of tapentadol IR and oxycodone IR for acute pain // Curr Med Res Opin. 2009; 25: 1551-1561.
  28. Dart R. C., Cicero T. J., Surratt H. L., et al. Assessment of the abuse of tapentadol immediate release: the first 24 months // J Opioid Manage. 2012; 8: 395-402.
  29. Cepeda M. S., Fife D., Kihm M. A., Mastrogiovanni G., Yuan Y. Comparison of the risks of shopping behavior and opioid abuse between tapentadol and oxycodone and association of shopping behavior and opioid abuse // Clin J Pain. 2014; 30 (12): 1051-1056.
  30. Dean L. Tramadol Therapy and CYP2D6 Genotype, Medical Genetics Summaries, September 10, 2015. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK315950/ (дата обращения 30.08.2021).
  31. Electronic Medicines Compendium. Palexia SR prolonged release tablets. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/28373 (accessed February 11, 2015) (дата обращения 30.08.2021).
  32. Galie E., Villani V., Terrenato I., Pace A. Tapentadol in neuropathic pain cancer patients: a prospective open label study // Neurol Sci. 2017; 38: 1747-1752.
  33. Hanks G. W., Conno F., Cherny N. et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations // British Journal of Cancer. 2001; 84: 587-593.
  34. Hartrick C., Van Hove I., Stegmann J. U., Oh C., Upmalis D. Efficacy and tolerability of tapentadol immediate release and oxycodone HCl immediate release in patients awaiting primary joint replacement surgery for end-stage joint disease: a 10-day, phase III, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study // Clin Ther. 2009; 31 (2): 260-271.
  35. Häuser W., Morlion B., Vowles K. E., et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain – Part 1: Role of opioids in the management of chronic noncancer pain // Eur J Pain. 2021; 25: 949-968.
  36. Iyer S. K., Mohan G., Ramakrishnan S., Theodore S. Comparison of tapentadol with tramadol for analgesia after cardiac surgery // Ann Card Anaesth. 2015; 18 (3): 352-360.
  37. Kress H. G. Tapentadol and its two mechanisms of action: is there a new pharmacological class of centrally-acting analgesics on the horizon? // Eur J Pain. 2010; 14: 781-783.
  38. Kress H. G., Koch E. D., Kosturski H., et al. Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain // Pain Physician. 2014; 17: 329-343.
  39. Mercadante S. The role of tapentadol as a strong opioid in cancer pain management: a systematic and critical review // Curr Med Res Opin. 2017; 33 (11): 1965-1969.
  40. Mugabure Bujedo Borja. Tapentadol for the Management of Neuropathic Pain from Oxaliplatin Chemotherapy: A Case Report // American Journal of Internal Medicine. 2015; 2: 1-4. 10.11648/j.ajim.s.2014020601.11.
  41. Pergolizzi J. V. Jr., Taylor R. Jr., LeQuang J. A., Raffa R. B., Bisney J. Tapentadol Extended Release in the Treatment of Severe Chronic Low Back Pain and Osteoarthritis Pain // Pain Ther. 2018; 7 (1): 37-57.
  42. Raff M., Belbachir A., El-Tallawy S., Ho K. Y., Nagtalon E., Salti A., Seo J. H., Tantri A. R., Wang H., Wang T., Buemio K. C., Gutierrez C., Hadjiat Y. Intravenous oxycodone versus other intravenous strong opioids for acute postoperative pain control: a systematic review of randomized controlled trials // Pain Ther. 2019; 8: 19-39.
  43. Stollenwerk A., Sohns M., Heisig F., Elling C., von Zabern D. Review of Post-Marketing Safety Data on Tapentadol, a Centrally Acting Analgesic // Adv Ther. 2017; 35 (1): 12-30.
  44. Sugiyama Y., Kataoka T., Tasaki Y., Kondo Y., Sato N., Naiki T., Sakamoto N., Akechi T., Kimura K. Efficacy of tapentadol for first-line opioid-resistant neuropathic pain in Japan // Jpn J Clin Oncol. 2018; 48: 362-366.
  45. Tzschentke T. M., Christoph T., Kogel B., et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel l-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties // J Pharmacol Exp Ther. 2007; 323: 265-276.
  46. Tzschentke T. M., Christoph T., Kogel B. Y. The muopioid receptor agonist/noradrenaline reuptake inhibition (MOR-NRI) concept in analgesia: the case of tapentadol // CNS Drugs. 2014; 28: 319-329.
  47. Van den Beuken-van Everdingen M. H., Hochstenbach L. M., Joosten E. A., Tjan-Heijnen V. C., Janssen D. J. Update on Prevalence of Pain in Patients with Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis // J Pain Symp Man. 2016; 51 (6): 1070-1090.
  48. Viscusi E. R., Allard R., Sohns M., Eerdekens M. Tapentadolim mediate release for moderate to severe acute post-surgery pain // J Opioid Manag. 2019; 15 (1): 51-67.
  49. Vorsanger G. J., Klopfer A. M., Xiang J. et al. Immediate-releasetapentadol or oxycodone for treatment of acute postoperative pain after elective arthroscopic shoulder surgery: a randomized, phase IIIb study // J Opioid Manag. 2013; 9 (4): 281-290.
  50. Wild J., Grond S., Kuperwasser B. et al. Long-term Safety and Tolerability of Tapentadol Extended Release for the Management of Chronic Low Back Pain or Osteoarthritis Pain // Pain Practice. 2010; 10: 416-427.

Е. С. Введенская, elenavveden@mail.ru

ГБУЗ НО ГКБ № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода; 603157, Россия, Нижний Новгород, ул. Берёзовская, 85А

Сведения об авторе:

Введенская Елена Станиславовна, к.м.н., член профильной комиссии по паллиативной помощи Минздрава России, заведующая отделением паллиативной медицинской помощи ГБУЗ НО ГКБ № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода; 603157, Россия, Нижний Новгород, ул. Берёзовская, 85А; elenavveden@mail.ru

Information about the author:

Elena S. Vvedenskaya, MD, member of the profile commission on palliative care of the Ministry of Health of Russia; Head of the Department of Palliative Care at the State Budgetary Healthcare Institution of the Nizhny Novgorod Region City Clinical Hospital No. 30 of the Moscow Region of Nizhny Novgorod, 85A Berezovskaya str., Nizhny Novgorod, 603157, Russia; elenavveden@mail.ru

 

Современные тенденции лечения хронического болевого синдрома с применением опиоидных анальгетиков/ Е. С. Введенская
Для цитирования: Введенская Е. С. Современные тенденции лечения хронического болевого синдрома с применением опиоидных анальгетиков // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 46-52. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.009
Теги: терапия боли, анальгезия, хронический болевой синдром


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт