Изменения нутритивного статуса у детей с внебольничными пневмониями: новые возможности диагностики и коррекции

Изменение нутритивного статуса как в сторону дефицита массы, так и в сторону избытка является фактором неблагоприятного течения и исходов острых инфекционных заболеваний. Белково-энергетическая недостаточность влияет на иммунный ответ, изменяя защитные пр




Changes in nutritional status in children with community-acquired pneumonia: new opportunities for diagnosis and correction / Sofia P. Kremplevskaya1, 2, ORCID: 0000-0003-1064-3096, hcgb.muz.dio@mail.ru / Аnna D. Muzyka1, ORСID: 0000-0002-2260-2533, nikolitch-anna@yandex.ru / Vadim I. Barykin2, ORCID: 0000-0003-0561-8793, hcgb.muz.dio@mail.ru / Elena V. Melekhina1, 2, ORCID: 0000-0002-9238-9302, e.melekhina@mail.ru / 1 Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Co

Abstract. A change in the nutritional status both towards a lack of mass and towards an excess is a factor in the unfavorable course and outcomes of acute infectious diseases. Protein-energy deficiency affects the immune response, altering the body's defense processes. Several studies have shown that the relationship between infection and malnutrition is bi-directional. Obesity also impairs the immune response. An important aspect of the development of nutritional status disorders in patients with acute infectious diseases is the combined lesion of the respiratory and gastrointestinal tract organs. We carried out a study of body composition by bioimpedansometry in 12 children in the febrile period of acute respiratory infection of bacterial etiology (hospitalized with community-acquired pneumonia), as well as in 16 clinically healthy children from 4 to 11 years old. Body fat mass, active cell mass and child's weight were assessed. In conventionally healthy children, ACM and иody fat mass corresponded to the norm. In children with pneumonia, upon admission to the hospital, a decrease in active cell mass was observed in more than 80% of cases, active cell mass by the time of discharge was normal in half of the examined patients. Clinical examples of changes in the nutritional status established on the basis of bioimpedansomerism in children hospitalized with community-acquired pneumonia are described. Thus, for the first time, we conducted a pilot study of body composition in children with acute respiratory diseases of bacterial etiology, which demonstrated the greatest severity of changes in protein metabolism. On the basis of this, a correction of protein deficiency has been proposed by adding a dry product of preventive dietary food for children 1-10 years old to the children's diet. For citation: Kremplevskaya S. P., Muzyka A. D., Barykin V. I., Melekhina E. V. Changes in nutritional status in children with community-acquired pneumonia: new opportunities for diagnosis and correction // Lechaschi Vrach. 2022; 1 (25): 18-24. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.003

Резюме. Изменение нутритивного статуса как в сторону дефицита массы, так и в сторону избытка является фактором неблагоприятного течения и исходов острых инфекционных заболеваний. Белково-энергетическая недостаточность влияет на иммунный ответ, изменяя защитные процессы организма. В ряде исследований было продемонстрировано, что взаимо-связь между инфекцией и недоеданием является двунаправленной. Ожирение также ухудшает иммунный ответ. Важным аспектом развития нарушений нутритивного статуса у пациентов с острыми инфекционными заболеваниями является сочетанное поражение органов респираторного и желудочно-кишечного тракта. Нами было проведено исследование состава тела методом биоимпедансометрии у 12 детей в лихорадочном периоде острой респираторной инфекции бактериальной этиологии (госпитализированных с внебольничной пневмонией), а также у 16 клинически здоровых детей от 4 до 11 лет. Оценивались жировая масса организма, активная клеточная масса и вес ребенка. У условно здоровых детей активная клеточная масса и жировая масса соответствовали норме. У детей с пневмонией при поступлении в стационар наблюдалось снижение активной клеточной массы более чем в 80% случаев, активная клеточная масса к моменту выписки была в норме у половины обследованных. Описаны клинические примеры изменения нутритивного статуса, установленного на основании биоимпедансометрии, у детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Таким образом, нами впервые проведено пилотное исследование состава тела у детей с острыми респираторными заболеваниями бактериальной этиологии, продемонстрировавшее наибольшую выраженность изменений белкового обмена. На основании полученных результатов предложена коррекция белковой недостаточности путем добавления в рацион питания детей сухого продукта диетического профилактического питания для детей 1-10 лет.

 

Известно, что белково-энергетическая недостаточность влияет на иммунный ответ, изменяя защитные процессы организма; приводит к гематологическим нарушениям; структурным и ультраструктурным изменениям костного мозга, селезенки и тимуса; функциональным отклонениям (уменьшение миграции и распространения клеток, фагоцитоза, бактерицидной и фунгицидной активности, а также изменения в производстве активных форм кислорода) [1].

В ряде исследований было продемонстрировано, что взаимосвязь между инфекцией и недоеданием является двунаправленной [2-4]. На защитные функции организма-хозяина при инфекционном заболевании может влиять как имеющийся дефицит питания, так и инфекция, способная усугублять ранее существовавший дефицит или вызывать его. Дефицит нутриентов может способствовать вторжению и распространению патогенов; увеличивать вероятность возникновения вторичной инфекции; изменять патогенез заболевания и влиять на прогноз и исход [1, 5]. Инфекция может снижать аппетит и напрямую влиять на метаболизм различных нутриентов, что приводит к изменению усвоения питательных веществ [6]. Взаимосвязь между недоеданием, подавлением иммунитета и инфекцией осложняется серьезным воздействием ряда инфекций на нутритивный статус пациента. Хорошо изучены изменения нутритивного статуса у детей и взрослых при кишечных инфекциях с диареей, хронических инфекциях, вызывающих кахексию и анемию, а также паразитозах [6]. Изменения нутритивного статуса при респираторных инфекциях малоизучены к настоящему моменту.

Стимуляция иммунного ответа инфекцией увеличивает потребность в энергии и субстратах, что приводит к синергетическому порочному кругу неблагоприятного пищевого статуса и повышенной восприимчивости к инфекции. При воспалительных состояниях, таких как сепсис, медиаторы усиливают состояние катаболической болезни, характеризующееся повышенным использованием аргинина. Кроме того, во время инфекции индуцируется аргиназа, которая использует аргинин в качестве субстрата. Было высказано предположение, что истощение этой аминокислоты ухудшает ответы Т-клеток, а превышение выработки аргинина в организме приводит к отрицательному балансу азота [6].

Инфекционный процесс может вызвать снижение запасов белка, энергии, минералов и витаминов в организме. Во время иммунного ответа расход энергии увеличивается, в то время как потребление питательных веществ снижается [7]. Изменения обмена веществ при инфекционном заболевании включают гиперметаболизм, отрицательный баланс азота, усиленный глюконеогенез и повышенное окисление жиров, которое модулируется гормонами, цитокинами и другими провоспалительными медиаторами [8]. Отрицательный баланс азота возникает после индукции лихорадки, а затем он увеличивается и сохраняется в течение нескольких дней или недель после лихорадочной фазы. Отрицательный баланс азота коррелирует с чистой потерей массы тела; оба состояния являются результатом пониженного потребления пищи и повышенной экскреции азота, вызванной инфекцией [4, 9, 10].

В экспериментах на лабораторных животных продемонстрирована взаимосвязь между характером питания испытуемых и исходами респираторных инфекций. Так, белковая недостаточность у мышей снижает иммунитет и увеличивает восприимчивость к гриппу. В 2013 г. А. К. Тейлор и соавт. провели исследование, в котором мыши после инфицирования вирусом гриппа получали диету с адекватным (18%) или очень низким (2%) уровнем белка. В группе мышей с низкобелковой диетой имели место более низкий вирус-специфический ответ антител и снижение количества Т-клеток CD8+, специфичных к ядерному белку гриппа, а также повышение устойчивости вируса в тканях. Как следствие, в данной группе наблюдались более тяжелое течение заболевания и более высокая смертность. Изменение диеты (увеличение содержания белка) приводило к более быстрой элиминации вируса, оказывало положительное влияние на иммунный ответ, снижало уровень смертности [11].

Ранее нами было показано, что у детей старше 1 года, госпитализированных с острой респираторной инфекцией, отмечается снижение массы тела на протяжении госпитализации и лихорадочного периода [12].

Таким образом, изменение нутритивного статуса пациентов с острыми респираторными инфекциями, с одной стороны, не вызывает сомнения, а с другой – малоизучено. Изменение нутритивного статуса как в сторону дефицита массы, так и в сторону избытка является фактором неблагоприятного течения и исходов острых инфекционных заболеваний у этой группы пациентов, особенно в детском возрасте. Однако в доступной литературе отсутствуют данные об оценке объективных показателей нутритивного статуса пациентов в период течения острого респираторного заболевания.

Биоимпедансометрия

Это один из наиболее точных методов оценки состава тела. Оцениваются жировая, активная клеточная, скелетно-мышечная массы, доля воды в организме [13].

Биоимпедансный анализ (БИА) – это метод оценки абсолютных и относительных значений компонентов состава тела, основанный на измерении антропометрических параметров и составляющих электрического импеданса участка тела пациента – активного и реактивного сопротивления. Материальным субстратом активного сопротивления являются жидкости (клеточная и внеклеточная), а реактивного сопротивления – клеточные мембраны.

Для проведения БИА используется прибор – биоимпедансометр, изначально разработанный для расчета введения лекарственных средств тяжелым больным в отделении реанимации. На сегодняшний день данный метод оценки состава тела широко применяется врачами различных специальностей [14].

Термин «биоимпеданс» стал общепринятым в зарубежных публикациях второй половины ХХ века. Практическое применение БИА для оценки состава тела впервые описано в работах французского анестезиолога А. Томассета, выполненных в начале 1960-х годов. Данный метод исследования активно практиковали и в спортивной медицине уже в середине XX века. Он позволял объективно контролировать объем мышечной массы у спортсмена, его физическую активность и выносливость. В соответствии с регулярными измерениями корректировались нагрузка, рацион питания, рассчитывался суточный калораж. Это позволяло достичь высоких спортивных результатов [15].

Первые серийные биоимпедансные анализаторы появились в США в конце 1970-х. История российских исследований и разработок в области БИА насчитывает более 70 лет. Первые работы по этой тематике были опубликованы в 1930-х годах Б. Н. Тарусовым, и тогда же небольшими партиями начался выпуск биоимпедансной аппаратуры для оценки приживаемости трансплантатов на основе данных об их электрической проводимости. Таким образом, с 1960-х годов и по настоящее время метод БИА, основанный на измерении электрической проводимости различных тканей человека, применяется специалистами уже более 65 лет в различных сферах деятельности – медицине, спорте, образовании, науке, космической и военной деятельности.

Николаас Е. П. Дойц и соавт. в своей статье утверждают, что у тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии значительно нарушен аминокислотный обмен. Биоимпедансные параметры тела пациентов отделения интенсивной терапии были сопоставлены с контрольными группами. Установлено, что у пациентов в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии снижались концентрации большинства аминокислот в плазме [16].

На основании вышеизложенных данных литературы нами было проведено исследование состава тела методом биоимпедансометрии на аппарате «Медасс» АВС-02 у детей в остром лихорадочном периоде острой респираторной инфекции бактериальной этиологии, а также у клинически здоровых детей, сопоставимых с основной группой по возрасту и полу.

Всего нами было обследовано 28 детей (3-11 лет, 18 мальчиков/10 девочек), из них 16 условно здоровых и 12 госпитализированных с внебольничной пневмонией. У здоровых детей физическое развитие было средним, гармоничным, пропорциональным, ИМТ – 12,5-16,4 (в среднем – 14,3).

Основными показателями, измерявшимися в ходе биоимпедансометрии, были: жировая масса (ЖМ) организма; активная клеточная масса (АКМ) и вес ребенка. Биоимпедансная оценка ЖМ тела позволяет при несоответствии интервалу нормальных значений вычислить ее избыток или недостаток. АКМ – это оценка клеточной массы тела, содержания в организме метаболически активных белковых тканей. Пониженные значения АКМ могут свидетельствовать о недостаточности белкового компонента питания или потере белка при заболеваниях катаболической направленности.

У условно здоровых детей показатели АКМ, ЖМ и веса по данным биоимпедансометрии были в норме.

Для детей с пневмонией при поступлении характерно снижение показателя АКМ: так было у 10 из 12 обследуемых, что соответствовало 83,3%. В ходе ежедневного проведения БИА состава тела установлено, что АКМ к моменту выписки (на 7-е сутки) была в норме у 6 исследуемых (50%).

Во время острого респираторного заболевания (ОРЗ) отмечены более выраженные изменения показателей белкового обмена по сравнению с жировым. Так, у 8 из 12 обследованных детей (83,4%) при поступлении нами зафиксировано снижение АКМ, к моменту выписки нормальные значения этого показателя имели только 6 детей (50%).

Показатели ЖМ при поступлении были в норме у 66,6%, а при выписке – у 83% пациентов.

Все дети выписаны из ДИО ГАУЗ ХОБ МЗ РФ с выздоровлением.

Приводим клинические примеры изменения нутритивного статуса, установленного объективным методом биоимпедансометрии, у детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

Клинический пример № 1

Пациент И., 6 лет, поступил в детское инфекционное отделение ГАУЗ МО Химкинская областная больница 24.08.2021 г. с жалобами на повышение температуры, малопродуктивный кашель, насморк. Из анамнеза известно, что мальчик заболел 22.08.2021 г., когда появились слизистые выделения из носа. На следующие сутки температура повысилась до 38,2 °С, присоединился малопродуктивный кашель, к вечеру того же дня возникло частое затрудненное дыхание (со слов родителей). Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлен в ДИО Химкинской ОБ. Из анамнеза известно, что мальчик от молодых здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту, привит согласно национальному календарю, аллергоанамнез не отягощен. Болеет ОРЗ около 2-3 раз в год. Посещает детское дошкольное учреждение (ДДУ) с 3 лет.

На момент поступления состояние средней степени тяжести, температура 36,9 °С. Сознание ясное. Аппетит снижен. Мальчик правильного телосложения, пониженного питания, масса при поступлении – 20,8 кг, рост – 128 см, ИМТ – 12,8, физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, дефицит массы тела менее 10%.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые чистые, задняя стенка глотки ярко гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, умеренные слизистые выделения из носовых ходов, дыхание над легкими жесткое, влажные разнокалиберные хрипы справа. Частота дыхания (ЧД) – 20 в минуту, SpO2 – 93%. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В клиническом анализе крови от 24.08.2020 г.: гемоглобин – 163 г/л, эритроциты – 5,05 × 109/л, тромбоциты – 206 × 109/л, лейкоциты – 14,27 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 81%, (абсолютное количество нейтрофилов – 11,8), лимфоциты – 12% (абсолютное количество лимфоцитов – 1,7), моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч. Таким образом, регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови от 26.08.2021 г.: АЛТ – 11,7 ед/л (норма – 0-40), АСТ – 24,3 ед/л (норма 0-38), щелочная фосфатаза – 268,6 ед/л (норма – 70-270), глюкоза – 5,36 ммоль/л (норма – 3,5-6,1), альбумин – 33 г/л (норма – 35-53), общий белок – 68,9 г/л (норма – 65-85), креатинин – 35,0 мкмоль/л (норма – 28-62), мочевина – 6,20 ммоль/л (норма – 2,5-8,3), общий билирубин – 10,4 мкмоль/л (норма – 0-20,5), прямой билирубин – 1,6 мкмоль/л (норма – 0-5,1), СРБ – 25 мг/л (норма – 0-5). Таким образом, регистрировались гипоальбуминемия и повышение уровня СРБ.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 24.08.2021 г. R-картина не позволяет исключить начала инфильтративного процесса справа (рис. 1). В материале мазка из носо- и ротоглотки РНК SARS-CoV-2 (методом ПЦР) от 25.08.2021 г. не выделена. В серологическом анализе крови IgM/IgG к антигенам Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydophila pneumoniae от 25.08.2021 не обнаружено.

Рентгенограмма органов грудной клетки пациента И., 6 лет, на третий день заболевания

На основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, физикальных и лабораторно-инструментальных данных выставлен диагноз: «Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН 0». Назначено лечение: цефотаксим 50 мг/кг в/м каждые 12 часов, дексаметазон 0,2 мг/кг/сут в/м № 3, ингаляции (Беродуал, Пульмикорт), в связи со снижением рО2 по данным пульсоксиметрии проводилась респираторная поддержка увлажненным кислородом.

Ежедневно, исходя из подсчета величины основного обмена данного пациента, в качестве нутритивной поддержки давался продукт диетического профилактического питания для детей старше года Resource Clinutren Junior (Ресурс Клинутрен Юниор) из расчета величины основного обмена.

На фоне проводимого лечения температура нормализовалась на третьи сутки, катаральные явления купированы. Аускультативная картина в легких – без патологии к 5-7 дню заболевания.

В клиническом анализе крови от 31.08.2020 г.: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 5,45 × 109/л, тромбоциты – 290 × 109/л, лейкоциты – 7,5 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 45% (абсолютное количество нейтрофилов – 3,3), лимфоциты – 50% (абсолютное количество – лимфоцитов 3,75), моноциты – 4%, СОЭ – 5 мм/ч – без патологических изменений.

В биохимическом анализе крови от 31.08.2021 г. АЛТ – 11,5 ед/л (норма 0-40), АСТ – 22,3 ед/л (норма – 0-38), щелочная фосфатаза – 265 ед/л (норма – 70-270), глюкоза – 5,12 ммоль/л (норма – 3,5-6,1), альбумин – 36 г/л (норма – 35-53), общий белок – 67,9 г/л (норма – 65-85), креатинин – 34,0 мкмоль/л (норма 28-62), мочевина – 4,20 ммоль/л (норма – 2,5-8,3), общий билирубин – 8,4 мкмоль/л (норма – 0-20,5), прямой билирубин – 0,6 мкмоль/л (норма – 0-5,1), СРБ – 5 мг/л (0-5). Все показатели в пределах возрастной нормы.

На рентгенограмме ОГК от 31.08.2021 г. картина без очаговых и инфильтративных изменений. Пациент выписан с клиническим выздоровлением.

Биоимпедансограмма пациента И., 6 лет

Нами проводилось исследование состава тела методом биоимпедансометрии ежедневно в лихорадочный период и далее, до нормализации клинических и лабораторных показателей (рис. 2). Описанный клинический случай демонстрирует подтверждение дефицита АКМ методом биоимпедансометрии у детей с внебольничной пневмонией в острый лихорадочный период. Отклонение АКМ в сторону меньших значений от среднего для данной возрастной группы указывает на недостаточность белкового компонента питания. У данного пациента по результатам биоимпедансограммы отмечался ежедневный прирост АКМ, несмотря на продолжающийся острый лихорадочный период.

Клинический пример № 2

Пациент С., 4 года, поступил в детское инфекционное отделение ГАУЗ МО Химкинская областная больница 27.08.2021 г. с жалобами на повышение температуры тела и малопродуктивный кашель.

Из анамнеза известно, что мальчик болен с 23.08.2021 г., ОРЗ началось с редкого кашля и слизистых выделений из носовых ходов. Получал амбулаторно сироп от кашля, туалет носа солевыми растворами. С 26.08.2021 г. отмечен подъем температуры тела до 38,1 °С. Бригадой СМП доставлен в ДИО ХОБ. Из анамнеза известно, что мальчик от молодых здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту, привит согласно национальному календарю, аллергоанамнез не отягощен. Переносит около 3-4 ОРЗ в год. Посещает ДДУ с 3 лет.

При поступлении состояние средней степени тяжести, температура 37,1 °С. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания, масса тела при поступлении – 15 кг, рост – 98 см. ИМТ – 15,6, физическое развитие – среднее гармоничное пропорциональное. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Видимые слизистые чистые, задняя стенка глотки ярко гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание через нос затруднено, отделяемое слизистого характера, над легкими жесткое дыхание, несколько ослаблено справа. ЧД – 24 в мин. SpO2 – 97%. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС – 126 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стула при осмотре не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В клиническом анализе крови от 27.08.2021 г.: гемоглобин – 127 г/л, эритроциты – 5,29 × 109/л, тромбоциты – 310 × 109/л, лейкоциты – 12,76 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 0%, сегментоядерные нейтрофилы – 50%, (абсолютное количество нейтрофилов – 4,38), лимфоциты – 30% (абсолютное количество лимфоцитов – 2,62), моноциты – 14%, СОЭ – 20 мм/ч. Таким образом, зафиксирован нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови от 30.08.2021 г.: АЛТ – 14,6 ед/л (норма – 0-40), АСТ – 48,4 ед/л (норма – 0-38), щелочная фосфатаза – 303 ед/л (норма – 70-270), глюкоза – 5,57 ммоль/л (норма – 3,5-6,1), альбумин – 30 г/л (норма – 35-53), общий белок – 67,7 г/л (норма – 65-85), креатинин – 35,0 мкмоль/л (норма – 28-62), мочевина – 4,20 ммоль/л (норма – 2,5-8,3), общий билирубин – 3,3 мкмоль/л (норма – 0-20,5), прямой билирубин – 0,6 мкмоль/л (норма – 0-5,1), СРБ – 8 мг/л (норма – 0-5). Отмечалось умеренное повышение щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, повышение уровня СРБ.

На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) от 27.08.2021 г. картина не позволяет исключить начала инфильтративного процесса в нижневнутренних отделах справа (рис. 3). В материале мазка из носо- и ротоглотки РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР 31.08.2021 г. не выделена. В серологическом анализе крови IgM/IgG к антигенам Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae от 31.08.2021 г. не обнаружено.

Рентгенограмма органов грудной клетки пациента С., 4 лет, на пятый день заболевания

На основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, физикальных и лабораторно-инструментальных данных выставлен диагноз: «Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести без дыхательной недостаточности». Назначено лечение: цефотаксим 50 мг/кг в/м каждые 12 часов, ингаляции Беродуала и Пульмикорта. Ребенок получал в отделении общий стол (полноценное/сбалансированное четырехразовое питание соответственно возрасту).

На фоне проводимого лечения температура нормализовалась на третьи сутки, улучшился аппетит, катаральные явления купированы. Аускультативная картина в легких – без патологии.

В клиническом анализе крови от 03.09.2021 г.: гемоглобин – 129 г/л, эритроциты – 5,4 × 109/л, тромбоциты – 305 × 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 41%, лимфоциты – 50%, моноциты – 8%, СОЭ – 4 мм/ч. Все показатели находились в пределах возрастной нормы.

В биохимическом анализе крови от 03.09.2021 г.: АЛТ – 14,8 ед/л (норма – 0-40), АСТ – 46,2 ед/л (норма – 0-38), щелочная фосфатаза – 280 ед/л (норма – 70-270), глюкоза – 5,45 ммоль/л (норма – 3,5-6,1), альбумин – 36 г/л (норма – 35-53), общий белок – 66,7 г/л (норма – 65-85), креатинин – 35,4 мкмоль/л (норма – 26-62), мочевина – 4,1 ммоль/л (норма – 2,5-8,3), общий билирубин – 2,3 мкмоль/л (норма – 0-20,5), прямой билирубин – 0,2 мкмоль/л (норма – 0-5,1), СРБ – 2 мг/л (норма – 0-5). Наблюдалось умеренное повышение АСТ и щелочной фосфатазы.

На рентгенограмме ОГК от 03.09.2021 г. не было очаговых и инфильтративных изменений. Пациент выписан с клиническим выздоровлением.

Биоимпедансограмма пациента С., 4 лет

Нами проводилось исследование состава тела методом биоимпедансометрии ежедневно в лихорадочный период и далее до нормализации клинических и лабораторных показателей (рис. 4). Описанный клинический случай также демонстрирует исходный дефицит АКМ с прогрессирующим снижением ее в острый лихорадочный период. Таким образом, можно сделать вывод, что повышение уровня АКМ в организме происходит после нормализации температуры.

Заключение

Нутритивный статус у детей является важным модифицируемым фактором, влияющим на течение и исходы различных соматических заболеваний, в том числе и острых респираторных инфекций [3, 5]. Важно не только состояние физического развития ребенка до начала заболевания, но и его изменение в ходе болезни [2]. Не только дефицит, но и избыток массы тела определяет течение заболевания и иммунологическую реактивность организма, а также активность долгосрочного иммунного ответа [3-6]. В предыдущих работах нами было показано изменение массы тела детей, находившихся в детском инфекционном отделении с ОРВИ средней степени тяжести. Такие нарушения связаны как с воспалительными изменениями в стенке кишечника при ОРВИ (сочетанное поражение органов респираторного и желудочно-кишечного тракта), так и с отсутствием аппетита у детей и затруднением употреб-ления твердой пищи в острый период заболевания, катаболической направленностью обмена веществ в острый лихорадочный период и антибиотик-ассоциированным синдромом.

Научных исследований с использованием объективных методов оценки состава массы тела и нарушений нутритивного статуса детей в острый лихорадочный период не проводилось. Те рекомендации, которые можно увидеть в доступной литературе, сводятся к предложениям «кормить по желанию» или «не заставлять есть», что как раз и приводит к возникновению нарушений нутритивного статуса.

Нами впервые проведено исследование состава массы тела методом биоимпедансометрии у детей от 3 лет до 11 лет, госпитализированных с внебольничной пневмонией в ДИО ГАУЗ МО Химкинская областная больница, по сравнению со здоровыми детьми.

Продемонстрировано, что в острый лихорадочный период заболевания наиболее выражены нарушения белкового обмена, проявляющиеся в снижении АКМ. Мы регистрировали более быстрое восстановление этого показателя на фоне добавления в рацион питания наших пациентов продукта диетического профилактического питания для детей 1-10 лет, содержащего белок в количестве 3 г/100 мл (50% казеина, 50% белка молочной сыворотки), среднецепочечные триглицериды – 19% жирового компонента, полиненасыщенные жирные кислоты (соотношение ПНЖК омега-3 к омега-6 равнялось 1:5), витаминный комплекс, а также пре- и пробиотики (L. paracasei – 1 × 107 КОЕ/г, B. longum – 3 × 106 КОЕ/г).

У пациентов, получавших Resource Clinutren Junior (Ресурс Клинутрен Юниор), отмечались ежедневный прирост АКМ, несмотря на продолжающийся острый лихорадочный период, и нормализация показателей к моменту выписки.

Выводы

  1. Биоимпедансометрия позволяет объективно оценить нутритивный статус пациента.
  2. У детей с внебольничными пневмониями в остром периоде заболевания выявляется дефицит АКМ.
  3. Проведенное исследование демонстрирует необходимость коррекции белкового компонента питания у пациентов данной возрастной категории.
  4. Включение смеси Resource Clinutren Junior (Ресурс Клинутрен Юниор) в рацион питания детей способствует быстрому восстановлению АКМ и нормализации показателей нутритивного статуса к моменту выписки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Borelli P., Blatt S. L., Rogero M. M., Fock R. A. Haematological alterations in protein malnutrition // Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2004; 26: 49-56.
  2. Brown K. H. Dietary management of acute diarrheal disease: Contemporary scientific issues // J. Nutr. 1994. 124. 1455S-1460S.
  3. Brown K. H. Diarrhea and malnutrition // J. Nutr. 2003; 133: 328S-332S.
  4. Rodríguez L., Cervantes E., Ortiz R. Malnutrition and gastrointestinal and respiratory infections in children: a public health problem // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2011; 8 (4): 1174-205. doi: 10.3390/ijerph8041174.
  5. Schaible U. E., Kaufmann S. HE. Malnutrition and infection: Complex mechanisms and global impacts // PLoS Med. 2007. 4. e115.
  6. Bloss E., Wainaina F., Bailey R.C. Prevalence and predictors of underweight, stunting, and wasting among children aged 5 and under in Western Kenya, Bailey // J. Trop. Pediatr. 2004. 50. 260-270.
  7. Cunningham-Rundles S., McNeeley F.D., Moon A. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. 115. 1119-1128.
  8. Wilmore D. W. Infection and Injury: Effects on Whole Body Protein Metabolism. In: Committee on Military Nutrition Research, Institute of Medicine, editor. Protein and Amino Acids. Washington, DC, USA: National Academic Press, 1999. pp. 155-167.
  9. Powanda M. C., Beisel W. R. Metabolic effects of infection on protein and energy status // J. Nutr. 2003. 133. 322S-327S.
  10. Metabolic effects of acute measles in chronically malnourished Nigerian children / R. S. Phillips, C. O. Enwonwu, S. Okolo, A. J. Hassan // Nutr. Biochem. 2004. 15. 281-288.
  11. Protein energy malnutrition decreases immunity and increases susceptibility to influenza infection in mice / A. K. Taylor, W. Cao, K. P. Vora, J. De La Cruz, W. J. Shieh, S. R. Zaki, J. M. Katz, S. Sambhara, S. Gangappa // J. Infect Dis. 2013. 207. 501-510. doi: 10.1093/infdis/jis527
  12. Влияние нутритивного статуса на течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей, протекающих с поражением нижних отделов респираторного тракта / С. П. Кремплевская, А. Д. Музыка, Е. В. Мелехина, В. А. Фокина, В. И. Барыкин, В. А. Мирзонов, А. В. Горелов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2020. 4(11). С. 691-697. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-11-691-697. [Effect of nutritional status on the course and outcomes of acute respiratory infections in children affecting the lower respiratory tract / S. P. Kremplevskaya, A. D. Muzyka, E. V. Melekhina [et al.] Russian Medical Inquiry. 2020;4(11):691-697. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-11-691-697. (In Russian)]
  13. Биоимпедансное исследование состава тела населения России / С. Г. Руднев, Н. П. Соболева, С. А. Стерликов [и др.]. Москва: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, 2014. 493 с. [Rudnev S. G., Soboleva N. P., Sterlikov S. A. Bioimpedance research of the body structure of the Russian population. Moscow, 2014. 493 p. (In Russian)]
  14. И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, И. Н. Гайворонский, Н. Г. Ничипорук Биоимпедансометрия как метод оценки компонентного состава тела человека (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2017. Т. 12. № 4. С. 365-384. DOI 10.21638/11701/spbu11.2017.406. [Gaivoronsky I. V., Nichiporuk G. I., Gaivoronsky I. N., Nichiporuk N. G. Bioimpedance measurement as a method for assessing the component composition of the human body (literature review) // Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Meditsina. 2017; 4 (12): 365-384. DOI 10.21638/11701/spbu11.2017.406.
  15. Мартиросов Э. Г., Николаев Д. В., Руднев С. Г. Технологии и методы определения состава тела человека. Москва: Федеральное государственное унитарное предприятие «Академический научно-издательский, производственно-полиграфический и книгораспространительский центр «Наука»», 2006. 248 с. [Martirosov E. G., Nikolaev D. V., Rudnev S. G. Technologies and methods of definition of the body structure. Moscow, Nauka Publ., 2006. 248 p. (In Russian)]
  16. Comprehensive metabolic amino acid flux analysis in critically ill patients / N. EP. Deutz, P. Singer, R. A. Wierzchowska-McNew, M. V. Viana, I. A. Ben-David, O. Pantet, J. J. Thaden, G. AM. Ten Have, MP. KJ. Engelen, M. M. Berger // Clin Nutr. 2021. 40(5). 2876-2897. doi: 10.1016/j.clnu.2021.03.015.

С. П. Кремплевская1, 2, ORCID: 0000-0003-1064-3096, hcgb.muz.dio@mail.ru
А. Д. Музыка1, ORСID: 0000-0002-2260-2533, nikolitch-anna@yandex.ru
В. И. Барыкин2, ORCID: 0000-0003-0561-8793, hcgb.muz.dio@mail.ru
Е. В. Мелехина1, 2, ORCID: 0000-0002-9238-9302, e.melekhina@mail.ru

1 ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а
2 ГАУЗ МО Химкинская областная больница; 141407, Россия, Химки, Куркинское шоссе, 11

Сведения об авторах:

Кремплевская София Павловна, врач-педиатр детского инфекционного отделения ГАУЗ МО Химкинская областная больница; 141407, Россия, Химки, Куркинское шоссе, 11; аспирант клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; hcgb.muz.dio@mail.ru

Музыка Анна Драгиевна, к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; nikolitch-anna@yandex.ru

Барыкин Вадим Иванович, заведующий детским инфекционным отделением ГАУЗ МО Химкинская областная больница; 141407, Россия, Химки, Куркинское шоссе, 11; hcgb.muz.dio@mail.ru

Мелехина Елена Валериевна, д.м.н., доцент по специальности педиатрия, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а; e.melekhina@mail.ru.

Information about the authors:

Sofia P. Kremplevskaya, pediatrician in the Pediatric Department for Infectious Diseases of Khimki Hospital; 11 Kurkinskoe highway, Khimki, 141407, Russia; PhD student in the Clinical Department of Infectious Pathology at the Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; hcgb.muz.dio@mail.ru

Аnna D. Muzyka, MD, PhD, Senior researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases at the Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; nikolitch-anna@yandex.ru

Vadim I. Barykin, Head of Pediatric Department for Infectious Diseases of Khimki Hospital; 11 Kurkinskoe highway, Khimki, 141407, Russia; hcgb.muz.dio@mail.ru

Elena V. Melekhina, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professo of Pediatrics, Leading researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases at the Clinical Department of Infectious Diseases at the Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3a Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russia; e.melekhina@mail.ru

 

Изменения нутритивного статуса у детей с внебольничными пневмониями: новые возможности диагностики и коррекции/ С. П. Кремплевская, А. Д. Музыка, В. И. Барыкин, Е. В. Мелехина
Для цитирования: Кремплевская С. П., Музыка А. Д., Барыкин В. И., Мелехина Е. В. Изменения нутритивного статуса у детей с внебольничными пневмониями: новые возможности диагностики и коррекции // Лечащий Врач. 2022; 1 (25): 18-24. DOI: 10.51793/OS.2022.25.1.003
Теги: инфекция, иммунный ответ, ожирение, белково-энергетическая недостаточность


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт