Резюме. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) имеет глобальные масштабы распространения и представляет собой одну из самых серьезных социальных и медицинских проблем. Эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией в мире и Российской Федерации остается напряженной. У ВИЧ-положительных больных нередко отмечаются особенности поражения кожных покровов и слизистых оболочек. Кожные процессы у ВИЧ-позитивных пациентов протекают, как правило, атипично, имеют торпидное течение, могут возникать в несвойственных для них возрастных группах и нередко резистентны к стандартному лечению. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных можно условно разделить на несколько групп: аллергические реакции, инфекционные, паранеопластические процессы и дерматозы с неизвестным патогенезом. В современной литературе недостаточно освещен вопрос о группе «дерматозов с неясным патогенезом» на фоне ВИЧ-инфекции, в частности о пруриго. В описанном клиническом случае представлена ВИЧ-позитивная пациентка с редким проявлением узловатого пруриго. Освещены история вопроса, этиология, клинические проявления, методы лечения. Представленный случай иллюстрирует манифестацию пруриго на фоне системных причин (ВИЧ-инфекции) и начала высокоактивной антиретровирусной терапии без предшествующего атопического анамнеза. Вразрез с данными литературы, количество CD4+ у пациентки с почесухой составляло более 200 клеток/мкл, хотя, как известно, почесуха относится к дерматозам с низким числом клеток CD4+. Остается неясной роль иммунодефицитного состояния в патогенезе пруриго. Возможно, в данном случае развитие дерматоза спровоцировано прямым вирусным эффектом или токсическим влиянием антиретровирусных препаратов. Интересным является факт быстрого положительного ответа кожного процесса на традиционную терапию.
Хронические вирусные инфекции до сих пор являются серьезной проблемой как в Российской Федерации, так и во всем мире. Наиболее значимыми из них являются заболевания, вызываемые вирусами гепатитов В и С, иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус иммунодефицита имеет глобальные масштабы распространения и представляет собой одну из самых серьезных социальных и медицинских проблем [1, 2].
Первыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и развивающегося на ее фоне синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), которые заставляют обращаться ВИЧ-инфицированных пациентов за медицинской помощью, как правило, являются поражения кожных покровов и слизистых оболочек.
Чаще всего спутниками ВИЧ-инфекции являются вирусные гепатиты и туберкулез. Кожные проявления более разнообразны и связаны с несостоятельностью иммунного ответа. К наиболее распространенным кожным проявлениям ВИЧ-инфекции можно отнести опоясывающий герпес, распространенные вторичные пиодермии и микозы, чесотку [3]. У ВИЧ-инфицированных пациентов с зудящими дерматозами (экземой, крапивницей, почесухой) необходимо проводить дифференциальную диагностику с чесоткой [4, 5].
К тяжелому течению заболевания может привести не только иммунодефицитное состояние (ИДС), но и недооценка сопутствующих патологий, неполноценно проведенное обследование и нерациональное лечение [5]. Поэтому необходимо помнить о важности системного диагностического подхода к пациентам. Определенные сложности представляет терапия дерматозов у ВИЧ-позитивных пациентов, например, сочетание псориаза и ВИЧ-инфекции [6].
Поражения кожных покровов и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных можно условно разделить на несколько групп: аллергические реакции, инфекционные, паранеопластические процессы и дерматозы с неизвестным патогенезом. В настоящее время известно, что при выраженной иммунодепрессии развиваются инфекционные и неопластические процессы [7]. Однако в современной литературе недостаточно освещен вопрос о группе «дерматозов с неясным патогенезом» на фоне ВИЧ-инфекции, в частности об узловатой почесухе.
Пруриго (почесуха) – полиэтиологический рецидивирующий хронический дерматоз, относящийся к группе нейроаллергодерматозов [8]. Первичным морфологическим элементом являются различного размера и очертаний папулы, как правило, полушаровидные, папуло-везикулы и уртикарии. Помимо клинических проявлений больных беспокоит выраженный зуд. Данных о заболеваемости почесухой нет [8].
В литературных источниках описаны заболевания, ассоциированные с почесухой, такие как атопический дерматит или системные причины кожного зуда. Основным триггерным фактором в развитии почесухи как у детей, так и у взрослых является сенсибилизация к различным видам аллергенов. К пусковым факторам можно отнести укусы насекомых, аутоиммунные заболевания, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе ферментопатии, врожденные заболевания нервной системы, глистные инвазии и различного рода интоксикации. Нередко пруриго может проявляться как неспецифическая реакция и развиваться на фоне сопутствующей патологии или как паранео-пластический процесс, включая болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз). Пруриго также может развиваться на фоне беременности и фотосенсибилизации [8, 9].
Установлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией при уровне СD4+ менее 200 клеток/мкл пруриго является частым кожным заболеванием, как и у больных, никогда не получавших антиретровирусную терапию [9].
В России пруриго классифицируют на детскую почесуху (строфулюс) и почесуху взрослых (почесуха Гебры простая). Отдельный вид – это узловая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесуха Гайда). В зарубежной литературе используется термин «узловатое (нодуллярное) пруриго» [8, 9].
Клиническая картина характеризуется появлением распространенных полушаровидных папул плотной консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию, красно-бурого цвета. В период появления сыпи возникает выраженный зуд [7, 8]. Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания [7]. В лечении применяют антигистаминные препараты первого и второго поколений, топические глюкокортикостероиды (ГКС) и анилиновые красители. При упорном течении используют ГКС системного действия, физиотерапевтическое лечение [7, 8].
Клинический случай
Пациентка А., 50 лет, обратилась на прием к дерматовенерологу самостоятельно. Предъявляла жалобы на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся выраженным пароксизмальным зудом, возобновляющимся несколько раз в сутки, усиливающимся в ночное время.
Анамнез заболевания: считает себя больной с июня 2018 г., когда впервые появились высыпания на коже голеней. Появление эффлоресценций связывает с укусами насекомых (комаров). За медицинской помощью по данному поводу не обращалась. Самостоятельно использовала мазь бензилбензоат с временным положительным эффектом. В течение нескольких месяцев сыпь распространилась на кожу верхних конечностей и туловища. К дерматовенерологу обратилась лишь в конце 2019 г. (спустя 1,5 года от начала заболевания). В связи с распространенностью кожного процесса была госпитализирована в стационарное отделение кожно-венерологического диспансера.
Анамнез жизни: в условиях Севера проживает с 1995 г. Профессиональных вредностей не имеет. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Со слов пациентки, 25 лет назад болела сифилисом, получила полноценное лечение, снята с диспансерного учета по окончании наблюдения. Состоит на учете у инфекциониста «Центра Анти-СПИД» с июня 2018 г. по поводу ВИЧ-инфекции, получает высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) с июля 2018 г. В «Центре Анти-СПИД» наблюдается нерегулярно, приверженности к ВААРТ нет. Операции, травмы в прошлом отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: начало менструаций с 14 лет, менопауза с 47 лет. Вредные привычки: табакокурение, прием алкоголя и наркотических веществ отрицает.
Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение правильное. Конституция нормостеническая, движения в суставах не ограничены, отеков нет. Дыхание через нос свободное, число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипы при аускультации не прослушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, число сердечных сокращений – 69 в минуту, артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания в области проекции почек безболезненный справа, слева.
Локальный статус. Патологический кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется диффузно на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными плотными полушаровидными папулами размером с горошину, резко возвышающимися над окружающей кожей, красно-коричневого цвета с синюшным оттенком. В центре отдельных элементов визуализируются геморрагические корочки. Тенденции к слиянию папул не отмечается. Отдельные элементы на коже спины склонны к группировке. Признаков вторичного инфицирования не наблюдается. На слизистой оболочке щек, миндалин скудный творожистый налет на умеренно гиперемированном фоне. Отделяется легко при помощи шпателя. Дермографизм красный, стойкий. Ногтевые пластины кистей имеют «отполированный» вид. Других высыпаний нет (рис. 1, 2).
.png)
Дополнительные методы обследования
Общий анализ крови (09.11.2019): лейкоциты – 3,5 × 109/л, нейтрофилы – 60,7%, лимфоциты – 16,7%, моноциты – 9,3%, эозинофилы – 12,1%, базофилы – 1,2%, эритроциты – 3,66 × 1012/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 126 × 109 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 48 мм/час.
Биохимические исследования крови (09.11.2019 г.): аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 30,8 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 43,9 ед/л, глюкоза – 4,49 ммоль/л, альбумин – 37,2 г/л, креатинин – 61,8 мкмоль/л, холестерин – 3,9 ммоль/л, мочевина – 5,69 ммоль/л, триглицериды – 1,86 ммоль/л, фосфотаза щелочная – 128,33 ед/л, билирубин общий – 18,44 мкмоль/л.
Иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатит HBs-Ag (09.11.2019 г.) отрицательный.
Кал на яйца глистов методом Като (09.11.2019 г.) – не обнаружены.
Общий анализ мочи (09.11.2019 г.): уробилиноген – 3,2, pH – 6, удельный вес – 1020, эпителиальные клетки – 3-5 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
ИФА (IgM, IgG) к описторхам (13.11.2019 г.): IgM и IgG – отрицательные.
Иммунограмма (20.10.2019 г.): лейкоциты – 3,6 × 109 /л, лимфоциты (абс.) – 2,05 × 109 /л, лимфоциты (отн.) – 31,5%, CD3+ (Т-лимфоциты) (отн.) – 70%, Т-хелперы (СD3+/СD4+) (отн.) – 49,4%, CD3+/СD8+ (отн.) – 20,1%, CD4+/CD8+ – 1,96%. Вирусная нагрузка (20.10.2019 г.) – 55 000 копий/мкл.
Бактериологический посев на грибы рода Candida со слизистой оболочки ротовой полости (09.11.2019 г.) – рост Candida albicans.
Микроскопия чешуек гладкой кожи на чесоточного клеща (09.11.2019 г.) – не обнаружено. Консультирована инфекционистом.
На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, результатов дополнительных методов исследования выставлен заключительный диагноз: «Узловатое пруриго, распространенная форма, обострение (L 28.2)». Сопутствующий диагноз: «Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением кандидоза (B 20.4). ВААРТ с 03.07.2018 года».
Назначена терапия: раствор бетаметазона – по 1 мл 1 раз в 2 недели внутримышечно № 2, таблетки левоцетиризин, 5 мг, внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки 14 дней; капсулы флуконазол, 150 мг, внутрь по 1 капсуле 1 раз в неделю № 2. Наружно – Фукорцин (краска Кастеллани), мазь бетаметазона дипропионат – наносить на высыпания на коже 2 раза в сутки в течение 14 дней.
На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности зуда, уплощения элементов сыпи, отсутствия новых высыпаний. Выписана с улучшением для продолжения лечения и наблюдения у дерматовенеролога в амбулаторно-поликлинических условиях.
Обсуждение
Представленный случай иллюстрирует манифестацию пруриго на фоне системных причин (ВИЧ-инфекции) и начала ВААРТ без предшествующего атопического анамнеза. Вразрез с данными литературы, количество CD4+ у пациентки с почесухой составляло более 200 клеток/мкл, хотя, как известно, почесуха относится к дерматозам с низким числом клеток CD4+. Остается неясным роль ИДС в патогенезе пруриго. Возможно, в данном случае развитие дерматоза спровоцировано прямым вирусным эффектом или токсическим влиянием антиретровирусных препаратов. Интересным является факт быстрого положительного ответа кожного процесса на традиционную терапию. Однако прогноз в целом неблагоприятен, принимая во внимание низкую приверженность больной ВААРТ.
Заключение
Наиболее ранние клинические симптомы ВИЧ-инфекции нередко проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению антиретровирусной терапии, улучшению качества и продолжительности жизни пациента. При атипичной клинической картине дерматозов, неэффективности стандартной терапии целесообразно проводить обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию. Дерматовенерологам необходима настороженность в отношении ВИЧ-инфекции, тем более что заболевания кожи в ряде случаев являются СПИД-индикаторными. А больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек, в свою очередь, требуется постоянное наблюдение дерматовенеролога.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
- Сергеева И. В., Тихонова Е. П., Кузьмина Т. Ю., Андронова Н. В., Зотина Г. П., Упирова А. А., Юрьев В. С. Особенности синдрома экзантемы при острой ВИЧ-инфекции // Современные проблемы науки и образования. 2015; 5: 82. [Sergeeva I. V., Tikhonova E. P., Kuzmina T. Yu., Andronova N. V., Zotina G. P., Upirova A. A., Yuriev V. S. Features of exanthema syndrome in acute HIV infection // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 5: 82.]
- Тлиш М. М., Кузнецова Т. Г., Шавилова М. Е., Сычева Н. Л., Псавок Ф. А. Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии // Лечащий Врач. 2018; 11: 49-53. [Tlish M. M., Kuznetsova T. G., Shavilova M. E., Sycheva N. L., Psavok F. A. Comorbidity in patients with chronic viral infections: features of the course of dermatological pathology // Lechaschi Vrach. 2018; 11: 49-53.]
- Беляков Н. А., Рассохин В. В., Трофимова Т. Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016; (3) 8: 9-25. [Belyakov N. A., Rassokhin V. V., Trofimova T. N. and others. Comorbid and severe forms of HIV infection in Russia // VICH-infekciya i immunosupressii. 2016.; 3 (8): 9-25.]
- Гаджимурадов М. Н., Алиева М. Г., Мамашева Г. Д., Гунашева А. А. Случаи чесотки у ВИЧ-инфицированных больных // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2019; 11 (1): 81-86. [Hajimuradov M. N., Alieva M. G., Mamasheva G. D., Gunasheva A. A. Сases of scabies in HIV-infected patients // VICH-infekciya i immunosupressii. 2019; 11 (1): 81-86.]
- Бахлыкова Е. А., Головизнин М. В. Пустулезный псориаз и уретроокулосиновиальный синдром у ВИЧ-инфицированных пациентов. Клинико-патогенетические параллели // РМЖ (Русский медицинский журнал). 2017; 11: 845-849. [Bakhlykova E. A., Goloviznin M. V. Pustular psoriasis and urethrooculosinovial syndrome in HIV-infected patients. Clinical and pathogenetic Parallels // RMZH (Russkii medicinskii zhurnal). 2017; 11: 845-849.]
- Русак Ю. Э., Опришко А. Б., Лакомова И. Н., Юдакова М. В., Бахлыкова Е. А. Случай псориаза на фоне ВИЧ-инфекции // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006; 1: 24-25. [Rusak Yu. E., Oprishko A. B., Lakomova I. N., Yudakova M. V., Bahlykova E. A. Тhe Case of psoriasis against HIV infection // Rossijskii zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznei. 2006; 1: 24-25.]
- Немчанинова О. Б., Бугримова А. А. Хронические дерматозы у ВИЧ-инфицированных: особенности клиники и течения // Медицина и образование в Сибири. 2015; 6: 41-42. [Nemchaninova O. B., Bugrimova A. A. Chronic dermatoses in HIV-infected patients: features of the clinic and course // Medicina i obrazovanie v Sibiri. 2015; 6: 41-42.]
- Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2017: Болезни кожи // https://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii-2017/. [Federal clinical guidelines. Dermatovenerology 2017: skin Diseases // https://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii-2017/.]
- Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. М.: БИНОМ. 2013. Т. 1. С. 170-172; Т. 3. С. 2100-2114. [Fitzpatrick T., Johnson R., Wolf K., Palano M., Suurmond D. Fitzpatrick dermatology in clinical practice. M.: BINOM, 2013. Vol. 1. P. 170-172; Vol. 3. Р. 2100-2114.]
Е. Н. Ефанова, ORCID: 0000-0003-1355-3125, el.efanova2011@yandex.ru
Ю. Э. Русак, ORCID: 0000-0002-5145-3996, profrusak@mail.ru
Е. А. Васильева, ORCID: 0000-0001-6836-7499, katya-190191@mail.ru
БУ ВО ХМАО – Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1
Сведения об авторах:
Ефанова Елена Николаевна, к. м. н., доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1; el.efanova2011@yandex.ru
Русак Юрий Эдуардович, д. м. н., профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1; е-mail: profrusak@mail.ru
Васильева Екатерина Александровна, преподаватель кафедры многопрофильной клинической подготовки медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1; е-mail: katya-190191@mail.ru
Information about the authors:
Elena N. Efanova, MD, Associate professor of infections, skin and venereal diseases of medical institute at Surgut State University; 1 Lenin Ave., Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug – Yugra, 628412, Russia: el.efanova2011@yandex.ru
Yury E. Rusak, Dr. of Sci. (Med.), Professor, the Head of the department of infections, skin and venereal diseases of medical institute at Surgut State University; 1 Lenin Ave., Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug – Yugra, 628412, Russia: profrusak@mail.ru
Ekaterina A. Vasilyeva, assistant to department of infections, skin and venereal diseases of medical institute at Surgut State University; 1 Lenin Ave., Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug – Yugra, 628412, Russia: katya-190191@mail.ru
Клиническое наблюдение узловатого пруриго у ВИЧ-позитивной пациентки/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева
Для цитирования: Ефанова Е. Н., Русак Ю. Э., Васильева Е. А. Клиническое наблюдение узловатого пруриго у ВИЧ-позитивной пациентки // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 7-10. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.001
Теги: вирус иммунодефицита человека, поражение кожи, дерматоз
Купить номер с этой статьей в pdf
