Гастроэнтерологическая симптоматика и диетотерапия у детей с аутизмом

Резюме. Целью данного исследования было выявление различий в наличии и тяжести гастроэнтерологических жалоб у пациентов с расстройствами аутистического спектра в зависимости от стиля питания. В исследование включены родители 138 детей с данным диагнозом, 30 из которых привержены к соблюдению безглютеновой диеты более 6 месяцев. Возраст детей составлял от 3 до 15 лет. Дети были разделены на 2 группы в зависимости от стиля питания. Первую группу составили 30 пациентов, придерживающихся безглютеновой диеты, во вторую включены 108 человек, не имеющих ограничений в питании. У каждого второго ребенка с расстройствами аутистического спектра выявлены значимые рецидивирующие гастроэнтерологические жалобы (52,8%, 73 из 138). Дети, соблюдающие безглютеновую диету, имеют меньше гастроэнтерологических жалоб, и они являются более редкими, кратковременными, эпизодическими, не нарушающими состояния ребенка, в то время как у детей, не приверженных к использованию диетотерапии, жалобы чаще носят персистирующий и рецидивирующий характер. Диарея и вздутие живота беспокоят детей на безглютеновой диете чаще. Наиболее распространенной жалобой в обеих группах является наличие тошноты (63,3% vs 62,9%). Дети, не имеющие ограничений в питании, имеют более широкий круг жалоб, среди них: избирательность в еде, запах изо рта, наличие непереваренных частиц пищи в кале. Перед включением безглютеновой диеты в курс терапевтических мероприятий при расстройствах аутистического спектра необходимы консультация гастроэнтеролога и проведение клинического обследования с целью уточнения наличия пищевой непереносимости у ребенка.

Несмотря на широкую распространенность расстройств аутистического спектра (РАС) во всем мире, вопросы этиологии и патогенеза данного состояния остаются до конца неизученными. На сегодняшний день известно, что дети с РАС чаще имеют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно различным оценкам, распространенность нарушений ЖКТ находится в пределах от 9% до 70% у детей с РАС [1, 2]. Клинические проявления гастроэнтерологических изменений широко варьируют от легкого рефлюкса до хронического запора/стойкой диареи или болей в животе. Высокая частота выявления у пациентов с РАС различных расстройств со стороны ЖКТ повлекла первые попытки коррекции патологии при помощи назначения элиминационных диет [3]. Наиболее распространенным видом диетотерапии в настоящее время является безглютеновая диета (БГД) [4-6].

Ученые подтверждают, что 53,9% из 80 детей с РАС имеют гастроэнтерологическую симптоматику, при этом в подгруппе из 40 человек, приверженных к использованию БГД, распространенность жалоб существенно снизилась после исключения глютена (с 40,57% до 17,10%, р < 0,05), а в аналогичной подгруппе из 40 человек, не соблюдающих диетотерапию, незначительно выросла (с 42,45% до 44,05%, р > 0,05) [7].

Основной механизм дисфункции ЖКТ и его связь с патофизиологией РАС до сих пор остаются недостаточно изученными. Одна из теорий, получившая наибольшее развитие, свидетельствует о том, что патология может быть вызвана повышенной проницаемостью кишечника, что облегчает поглощение токсичных побочных продуктов неполно переваренных белков [8]. При повышенной проницаемости кишечника метаболиты могут проникать в кровоток и оказывать влияние на функцию мозга и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [9].

Существует мнение о наличии значимой связи между симптомами со стороны ЖКТ и психоневрологическим состоянием детей с РАС [10, 11]. Выявление различий в группах детей с РАС с различным стилем питания будет способствовать лучшему пониманию возможности решения проблемы гастроэнтрологических нарушений при помощи БГД.

Целью данного исследования было выявить различия в наличии и тяжести гастроэнтерологических жалоб у пациентов с РАС в зависимости от стиля питания.

Материалы и методы исследования

В исследование включены родители 138 детей с диагнозом РАС, 30 из которых привержены к соблюдению БГД более 6 месяцев. Возраст детей составлял от 3 до 15 лет. Дети были разделены на 2 группы в зависимости от стиля питания. Первую группу составили 30 пациентов, придерживающихся БГД, во вторую включены 108 человек, не имеющих ограничений в питании. Родителям предложено пройти анкетирование по специально разработанной анкете, вопросы которой касались наличия у ребенка гастроэнтерологической симптоматики на момент опроса и их тяжести. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, родители давали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты исследования и их обсуждение

Анкетирование родителей показало, что у каждого второго ребенка с РАС (52,8%, 73 из 138) имеются значимые гастроэнтерологические жалобы с рецидивирующим или персистирующим характером течения. У большинства детей диагностированы редкие, кратковременные, эпизодические, не нарушающие состояния ребенка жалобы. Характеристика жалоб и их интенсивности представлена в таблице.

На первый вопрос анкеты, касающийся наличия болей в верхней части живота, 53,4% (n = 16) опрошенных родителей детей первой группы ответили, что жалобы отсутствуют, во второй группе только 11,1% (n = 12) не проявляли данной симптоматики. Практически одинаковая доля родителей в обеих группах заявили, что ребенка беспокоят редкие боли в верхней части живота: 46,6% (n = 14) и 48,1% (n = 52) соответственно, однако во 2-й группе пациентов 31,6% (n = 34) указали на наличие частых болей у ребенка, а 3,7% (n = 4) опрошенных отметили наличие постоянного болевого синдрома у ребенка. Во второй группе 5,5% (n = 6) не смогли ответить на данный вопрос в связи с особенностями развития ребенка, в силу которого он не может предъявить жалобы.

Жалобы на боль в нижней части живота не предъявляют 33,4% (n = 10) детей первой группы и 11,1% (n = 12) – второй. Редкие боли беспокоят пациентов первой группы значительно реже, чем во второй: 26,7% (n = 8) и 44,5% (n = 48) соответственно. Но существенно большее количество опрошенных второй группы указывают на наличие частых болей в нижней части живота у ребенка 27,8% (n = 30) против 13,3% (n = 4), также 13,3% (n = 4) детей первой группы имеют постоянные жалобы на болевой синдром, в то время как во второй группе только 7,4% (n = 8) предъявляют данную жалобу, а 3,7% (n = 4) родителей второй группы и 13,3% (n = 4) – первой сообщают о постоянных болях у ребенка. Во второй группе также 5,5% (n = 6) затруднились ответить на поставленный вопрос.

Жалобы на запор практически с одинаковой частотой не предъявляют пациенты обеих групп: 26,7% (n = 8) vs 24,2% (n = 26). Около трети детей второй группы редко жалуются на задержку стула (35,6%, n = 38), а в первой группе 40% (n = 12) опрошенных указали на наличие данной симптоматики. Частые запоры беспокоят 33,4% (n = 10) детей первой группы и 29,1% (n = 32) – второй, но во второй группе выделяется категория детей, у которых проблема запора носит постоянный характер (11,1%, n = 12).

Не беспокоит частый и разжиженный стул только 12,6% (n = 4) и 20,3% (n = 24) детей первой и второй групп соответственно. Больше половины детей первой группы (53,3%, n = 16) изредка имеют диарейный синдром, как и во второй (55,5%, n = 60). Частую диарею имеют 33,4% (n = 10) детей первой группы и 13% (n = 14) – второй, на постоянную диарею предъявляют жалобы 3,33% (n = 1) опрошенных первой группы, во второй группе данный показатель кратно превышает эту цифру и составляет 22,2% (n = 24).

Вздутие живота значительно реже испытывают пациенты второй группы (48,1%, n = 52) vs (20%, n = 6), что может быть связано с заменой глютеновых продуктов растительной клетчаткой. Подавляющее большинство детей, придерживающихся диетотерапии (73,3%, n = 22), изредка имеют вздутие, во второй группе данное состояние редко испытывают 37,1% пациентов (n = 40). Частое вздутие живота отмечают 9,6% (n = 10) опрошенных второй группы и 6,6% (n = 2) – первой. Но среди детей, не имеющих ограничений в питании, появляется категория пациентов, которые постоянно ощущают вздутие живота (5,5%, n = 6).

Две трети детей второй группы (63,9%, n = 69) и около половины детей первой группы (46,6%, n = 14) не жалуются на рвоту. Однако 36,1% (n = 39) родителей пациентов второй группы и 53,4% (n = 16) – первой все же отмечают наличие редкой рвоты у своего ребенка.

Около трети детей в обеих группах редко испытывают отрыжку: 36,7% (n = 11) и 33% (n = 36) соответственно. В первой группе пациентов 26,6% (n = 8) часто беспокоит данное состояние, а во второй таких 11,5% (n = 12), но во второй группе вновь встречаются пациенты, у которых отрыжка, по мнению родителей, отмечается постоянно (8,3%, n = 9), в то время как ни у одного ребенка из первой группы с таким постоянством данный симптом не наблюдается. Абсолютно нет жалоб на отрыжку у 36,7% (n = 11) детей на БГД и у 47,2% (n = 51) без ограничений в питании.

У пациентов первой группы чаще нет жалоб на чувство тошноты – 20% (n = 6) vs 7,4% (n = 8), однако 63,3% (n = 19) детей из первой группы все же изредка тошнит, 16,7% (n = 5) опрошенных родителей первой группы затрудняются ответить на данный вопрос, ссылаясь на возраст или особенности развития ребенка, вследствие которых предъявить данную жалобу малыш не смог. Во второй группе практически одинаковое количество с первой группой детей указывают на наличие редкой тошноты (62,9%, n = 68), но во второй группе появляются дети, которые испытывают тошноту часто – 16,6% (n = 18) или постоянно – 5,5% (n = 6), по мнению родителей, а 7,4% (n = 8) родителей затрудняются ответить на данный вопрос по причине малого возраста и особенностей развития ребенка.

В первой группе пациентов 40% (n = 12) не испытывают изжогу, в то время как во второй только 7,4% (n = 8) опрошенных не указали на наличие данной жалобы. В первой группе изжога бывает редко у 43,3% (n = 13), а во второй – у 80,6% (n = 87) пациентов, при этом еще 4,6% (n = 5) родителей говорят о наличии постоянной изжоги у своего ребенка. В первой группе 16,7% (n = 5) опрошенных родителей затрудняются ответить на данный вопрос, а во второй – 7,4% (n = 8).

Среди прочих жалоб на изменения в состоянии ЖКТ 10% (n = 3) родителей первой группы отмечают аллергические реакции у своих детей, во второй группе данный симптом имеет место у 7,4% (n = 8), также во второй группе 7,4% (n = 8) опрошенных указывают на наличие избирательного аппетита, 2,7% (n = 3) – неприятный запах изо рта, 8,3% (n = 9) – наличие частиц непереваренной пищи в стуле.

Результаты исследования подтверждают широкое разнообразие гастроэнтерологических жалоб у детей с РАС. Согласно литературным данным, наиболее распространенной из них признан хронический запор (медиана распространенности – 22%) [12], а в нашем исследовании наибольшее число детей указали на наличие тошноты (более 60% в обеих группах). Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, свидетельствующих о том, что дети, приверженные к соблюдению диетотерапии, имеют меньшее количество жалоб со стороны ЖКТ, чем дети на обычном питании [6]. Только на вздутие живота дети с аутизмом, приверженные к соблюдению диетотерапии, жаловались чаще (73,3% vs 37,1%), по остальным показателям пациенты, не имеющие ограничений в питании, имели большее количество жалоб, и они носили более постоянный характер. Дети первой группы чаще имели диарейный синдром и отрыжку, но данные симптомы были редкими, а во второй группе данная симптоматика зачастую носила постоянный характер.

Выводы

1. Более половины детей с РАС (52,8%) имеют значимые гастроэнтерологические жалобы с рецидивирующим или персистирующим характером течения. Наиболее распространенной жалобой в обеих группах является наличие тошноты (63,3% vs 62,9%).

2. Дети, соблюдающие БГД, имеют меньше гастроэнтерологических жалоб, и они являются более редкими, кратковременными, эпизодическими, не нарушающими состояния ребенка. Дети на обычном рационе питания имеют жалобы на более частые и интенсивные изменения со стороны ЖКТ. Диарея и вздутие живота беспокоят детей на БГД чаще, что, вероятно, связано с преобладанием в рационе растительной клетчатки после исключения глютена, в отличие от детей из второй группы. Также дети, не имеющие ограничений в питании, имеют более широкий круг жалоб, среди них избирательность в еде, запах изо рта, наличие непереваренных частиц пищи в кале.

3. Перед включением БГД в курс терапевтических мероприятий при РАС необходима консультация гастроэнтеролога и проведение клинического обследования с целью уточнения наличия пищевой непереносимости у ребенка.

Финансирование. Автор статьи является стипендиатом Президента Российской Федерации на 2019-2021 год для молодых ученых и аспирантов, осуществляющих перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Buie T., Campbell D. B., Fuchs G. J. et al. Evaluation, diagnosis, and treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs: a consensus report // Pediatrics. 2010; 125 (1): 1-18.
2. Campbell D. J., Chang J., Chawarska K. Early generalized overgrowth in autism spectrum disorder: prevalence rates, gender effects, and clinical outcomes // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014; 53: 1063-1073.
3. McElhanon B. O., McCracken C., Karpen S. et al. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a metaanalysis // Pediatrics. 2014; 133: 872-883.
4. Бавыкина И. А., Попов В. И., Звягин А. А., Бавыкин Д. В. Безглютеновая диета в терапии внекишечных форм непереносимости глютена // Вопросы питания. 2020; 2 (89): 21-27. [Bavykina I. A., Popov V. I., Zvyagin A. A., Bavykin D. V. Bezglyutenovaya diyeta v terapii vnekishechnykh form neperenosimosti glyutena [Gluten-free diet in the treatment of extraintestinal forms of gluten intolerance] // Voprosy pitaniya. 2020; 2 (89): 21-27.]
5. Звягин А. А., Бавыкина И. А. Использование диетологических подходов в лечении расстройств аутистического спектра у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2019; 6 (98): 171-176. [Zvyagin A. A., Bavykina I. A. Ispol'zovaniye diyetologicheskikh podkhodov v lechenii rasstroystv autisticheskogo spektra u detey [Using nutritional approaches in the treatment of autism spectrum disorders in children] // Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo. 2019; 6 (98): 171-176.]
6. Бавыкина И. А. Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей // Лечащий Врач. 2019; 8: 45-47. [Bavykina I. A. Znacheniye korrektsii pitaniya v terapii rasstroystv autisticheskogo spektra u detey [The importance of nutritional adjustments in the treatment of autism spectrum disorders in children] // The Lechaschi Vrach Journal. 2019;8: 45-47.]
7. Ghalichi F., Ghaemmaghami J., Malek A. et al. Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for children with autism spectrum disorders: a randomized clinical trial // World J Pediatr. 2016; 12 (4): 436-442.
8. Ding H. T., Taur Y., Walkup J. T. Gut microbiota and autism: key concepts and findings // J Autism Dev Disord. 2017; 47: 480-489.
9. Li Q., Han Y., Dy A. B. C., Hagerman R. J. The gut microbiota and autism spectrum disorders // Front Cell Neurosci. 2017; 11: 120.
10. Maenner M. J., Arneson C. L., Levy S. E. et al. Brief report: association between behavioral features and gastrointestinal problems among children with autism spectrum disorder // J Autism Dev Disord. 2012; 42: 1520-1525.
11. Nikolov R. N., Bearss K. E., Lettinga J. et al. Gastrointestinal symptoms in a sample of children with pervasive developmental disorders // J Autism Dev Disord. 2009; 39: 405-413.
12. Holingue C., Newill C., Lee L., et al. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: a review of the literature on ascertainment and prevalence // Autism Res. 2018; 11: 24-36.

И. А. Бавыкина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Россия

¹Контактная информация: i-bavikina@yandex.ru

Гастроэнтерологическая симптоматика и диетотерапия у детей с аутизмом/ И. А. Бавыкина
Для цитирования: Бавыкина И. А. Гастроэнтерологическая симптоматика и диетотерапия у детей с аутизмом// Лечащий Врач. 2021; 8 (24): 7-10. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.001
Теги: дети, аутизм, диарея, вздутие живота