Резюме. Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) — аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этио-логии, которые относятся к системным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином «идиопатические воспалительные миопатии». Наиболее тяжелым подтипом полимиозита и дерматомиозита (ПМ/ДМ) является антисинтетазный синдром (АСС), ассоциированный с наличием специфических иммунологических маркеров в сыворотке крови – антисинтетазных антител. АСС имеет клинические особенности, отличающие его от группы ПМ/ДМ в целом. Интерстициальное заболевание легких – наиболее распространенное экстрамускулярное поражение при ПМ/ДМ является ключевым прогностическим фактором течения заболевания, а также определяет терапевтическую тактику и прогноз. Трудности своевременной диагностики ДМ с АСС зачастую связаны с тем, что заболевание может начинаться с легочной симптоматики при отсутствии явных признаков миопатии. Представлен клинический случай поздней диагностики данного заболевания.

Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) – аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, которые относятся к системным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином — идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) [1]. Основными клиническими проявлениями при ПМ/ДМ являются слабость проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, мышц шеи и кожный синдром (эритема с характерной локализацией на тыльной поверхности пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, локтевых суставов, параорбитальный гелиотропный отек). Лабораторно-инструментальная характеристика, отражающая выраженность мышечного повреждения, включает повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови, спонтанную активность при проведении игольчатой электромиографии, некроз и лимфогистиоцитарную инфильтрацию в мышечном биоптате.

К экстрамускулярным проявлениям ИВМ относятся суставные (неэрозивный артрит), конституциональные (лихорадка, потеря массы тела), реже – сердечно-сосудистые поражения. Однако наиболее частой причиной неблагоприятного течения и смерти при ИВМ является поражение дыхательной системы (45-50%) [2]. Изменения органов дыхания разнообразны, привлекают внимание не только ревматологов, но и пульмонологов, поскольку могут опережать картину мышечных расстройств, что наблюдается при антисинтетазном синдроме (АСС). Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) – наиболее распространенное экстрамускулярное поражение при ПМ/ДМ является определяющим прогностическим фактором течения заболевания [3]. Клинически миозит-ассоции-рованное ИЗЛ может протекать бессимптомно или иметь хроническое либо острое быстро прогрессирующее течение, развиваться одновременно с кожной и мышечной симптоматикой или предшествовать клиническим проявлениям ПМ/ДМ [4-6]. Наиболее распространенным гистологическим подтипом ИЗЛ при ПМ/ДМ является неспецифическая интерстициальная пневмония [7]. Наиболее важный предиктор миозит-ассоциированного ИЗЛ – позитивность по антисинтетазным антителам, в том числе по anti-Jo1.

Антисинтетазные антитела действуют против цитоплазматических ферментов, катализирующих образование ами-ноацил-тРНК из аминокислот и родственных т-РНК. АСС, ассоциированный с данными антителами, помимо миозита включает острое начало, лихорадку, симметричный ревматоидоподобный неэрозивный артрит, феномен Рейно, поражение кожи ладоней и пальцев кистей по типу «руки механика» и интерстициальное поражение легких [8]. На сегодняшний день известны следующие антисинтетазные антитела: анти-Jо1-антитела, анти-PL7, анти-PL12, анти-KS, анти-OJ, анти-EJ, анти-Zo, антитела к тирозил-тРНК-синтетазе. Наиболее изучены анти-Jо1-антитела, составляющие до 75% от всех антисинтетазных антител [9].

АСС имеет фенотипические особенности, отличающие его от группы ПМ/ДМ в целом. Если классический дебют ПМ/ДМ характеризуется прогрессирующим нарастанием мышечной слабости или кожным синдромом, то при АСС в начале болезни могут наблюдаться лихорадка, артриты/артралгии или нарастающая одышка [10]. ИЗЛ может наблюдаться и при отсутствии явных клинических признаков мышечной слабости при ПМ/ДМ, что создает значительные трудности в диагностике заболевания. Приводим клинический пример поздней диагностики ДМ с АСС.

Клинический случай

Больная Н., 55 лет, поступила в ревматологическое отделение Кировской КОКБ в ноябре 2019 г. с жалобами на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, перио-дически беспокоит кашель со скудной светлой мокротой, уплотнение кожи на бедрах, слабость, недомогание.

Больна с февраля 2017 г., когда появились артралгии, слабость в мышцах. При дообследовании обнаружены лейкоцитоз 11 × 10⁹/л, повышение СОЭ до 43 мм/час, трансаминаз (АЛТ – 248 Ед/л, АСТ – 314 Ед/л при норме до 35), РФ – 38,2 Ед/л (норма до 30), СРБ – 29,6 мг/л (норма до 5). Состояние было расценено как дебют ревматоидного артрита. Принимала преднизолон в дозе 10 мг в течение 10 месяцев с умеренным эффектом. Однако в течение этого времени неоднократно отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель, беспокоила общая слабость, лечилась с диагнозом ОРВИ. На рентгенограмме от декабря 2017 г. в нижних отделах обоих легких участки уплотнения легочной ткани с выраженным интерстициальным компонентом. Была дообследована в противотуберкулезном диспансере. Диаскин-тест отрицательный. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены нарушения по смешанному типу с преобладанием рестрикции. На МСКТ картина интерстициального поражения легких (альвеолит?).

С 2018 г. стали прогрессировать одышка, кашель с мокротой, слабость и недомогание. Для уточнения диагноза переведена в пульмонологическое отделение КОКБ. На МСКТ органов грудной клетки с обеих сторон, нарастая по интенсивности в краниокаудальном направлении, прослеживаются ретикулярные изменения, утолщение внутридолькового и междолькового интерстиция. Заключение: «Диффузные интерстициальные изменения в легких, картина может соответствовать интерстициальной пневмонии? ИФА?»

20.02.2018 г. проведена открытая биопсия легкого. Гистологическое исследование № 471-80: морфологическая картина возможна при идиопатической интерстициальной пневмонии. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 500 мг № 5 с переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 30 мг в сутки, получала антибактериальную терапию, оксигенотерапию. Выписана с диагнозом: «Диффузное интерстициальное заболевание легких неуточненной этиологии». Принимала преднизолон в течение года с положительным эффектом, на контрольные осмотры к пульмонологу не являлась, самостоятельно отменила преднизолон, после чего через 2 месяца почувствовала ухудшение состояния.

С августа 2019 г. появились и стали нарастать отеки ног, передней брюшной стенки, появился акроцианоз. С подозрением на тромбоз нижней полой вены госпитализирована в отделение реанимации КОКБ. При осмотре состояние тяжелое, плотные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кожа изменена по типу «лимонной корки». Аускультативно дыхание в легких жесткое, крепитация по всем легочным полям, более выраженная в средних и нижних отделах, единичные сухие хрипы. Низкий уровень сатурации – 77%.

При дообследовании данных за тромбоз вен не выявлено. При рентгенографии легких пневматизация неравномерно снижена за счет обогащенного деформированного в виде сетчатости, ячеистости легочного рисунка. На его фоне отмечаются множественные, местами сливные, слабоконтурированные очаги. Изменения нарастают от верхних к базальным отделам легких. Корни малоструктурны. Тень сердца расширена. Кардиоторакальный индекс – 56%.

На МСКТ ангиопульмонографии дефектов контрастирования легочного ствола и легочной артерии не выявлено.

На МСКТ в сравнении с предыдущими данными отмечается отрицательная динамика. С обеих сторон, нарастая по интенсивности в краниокаудальном направлении, прослеживаются ретикулярные изменения, утолщение внутридолькового и междолькового интерстиция (увеличение по площади и интенсивности), на фоне которых прослеживаются просветы умеренно расширенных субсегментарных и мелких бронхов. Корни легких умеренно расширены, структурны. Органы средостения расположены обычно. Сердце увеличено в поперечнике. Отмечаются единичные увеличенные до 10 см лимфатические узлы. В правой плевральной полости жидкость до 6 мм (рис. 1-3).

На ЭхоКС системное давление в легочной артерии – 119 мм рт. ст. (от января 2018 – 50 мм рт. ст.), перегрузка и расширение правых отделов, гипертрофия правого желудочка, относительная недостаточность трехстворчатого клапана. ФВс – 59%. На ЭКГ также перегрузка правых отделов сердца, НБПНПГ. На УЗИ органов брюшной полости гепатомегалия – печень размерами 165/75 мм. При исследовании ФВД выявлены снижение ФЖЕЛ до 49%, ОФВ₁ до 50%, тест Тиффно – 86,9.

Выставлен рабочий диагноз: «Идиопатическая интерстициальная пневмония, хроническое течение, прогрессирование, формирующееся сотовое легкое. ДН 2. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Высокая легочная гипертензия. СН 2А, ФК II».

Лабораторные изменения (представлены максимальные значения).

АЛТ 57,3 Ед/л (норма 3-31), АСТ 95,3 Ед/л (норма 3-32), ЩФ 299,3 Ед/л (норма 20-120), ЛДГ 479 Ед/л (норма 1-279), КФК 375,9 Ед/л (норма 0-145), СРБ 156,27 мг/л (норма 0,01-5), СОЭ 85 мм/час (норма 0-30). Обращала на себя внимание гипоальбуминемия до 20 г/л при нормальном уровне общего белка. В ОАК лейкоцитоз до 14 × 10⁹ /л, тромбоцитоз 466 × 10⁹ /л. При поступлении гиперкапния, гипоксемия – рСО₂ 63 мм рт. ст. (норма 38-54), рО₂ 33,2 мм рт. ст. (норма 37-42), sО₂ 61,3%.

Принимая во внимание наличие в дебюте заболевания артритов, лихорадки, повышения мышечных ферментов, воспалительные изменения в крови, больная дообследована в плане ПМ. Выявлены иммунологические сдвиги в виде обнаружения антиядерных антител (АТ) – АТ к АГ, Jo-1 положительный 3+, АТ к АГ SSA положительный 2+. По результатам электронейромиографии (ЭНМГ) верхних и нижних конечностей невральный уровень поражения – аксон-демиелинизирующая сенсомоторная невропатия периферических нервов конечностей, признаки неспецифических мышечных изменений по данным игольчатой электромиографии – снижение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц. Для уточнения диагноза проведена биопсия кожно-мышечного лоскута. Результат гистологического исследования биопсийного материала № 3875-3:

«В препарате участок кожи с гидропической дистрофией базального слоя эпидермиса, отеком дермы и подкожно-жировой клетчатки, набухание эндотелия капилляров и венул, периваскулярные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с единичными плазматическими клетками, также отмечается очаговый склероз сосочкового и сетчатого слоев. В поперечно-полосатой мышечной ткани дистрофические изменения в виде гидропической дистрофии. Часть мышечных волокон с коагуляционныи некрозом, некоторые волокна в состоянии миолиза, отмечается атрофия. В межуточной ткани – отек, очагово-диффузная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью лейкоцитов и плазматических клеток». В дальнейшем на коже конечностей появились высыпания с фиолетовым оттенком.

Выставлен основной диагноз: «Дерматомиозит с антисинтетазным синдромом, активность 3, интерстициальное поражение легких, иммунологический феномен АТ Jo положительный 3+ синдром Рейно, гелиотропная сыпь, в анамнезе – артриты».

Осложнения основного заболевания: «Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Высокая легочная гипертензия. ХСН II А, ФК 3».

Сопутствующий диагноз: «Хронический необструктивный бронхит. Дорсопатия шейного отдела позвоночника, хроническая двустороння радикулопатия С6-С7, хроническая цервикобрахиалгия слева, хронический мышечно-тонический синдром. Туннельная нейропатия срединных нервов на уровне карпального канала».

Получала лечение – ингаляционная терапия будесонидом и Беродуалом через небулайзер, антибактеральная терапия (цефепим, пиперациллин/тазобактам), ивабрадин, диуретики (Диакарб, Верошпирон), проводилась коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии (альбумин, фрезубин), антиагрегантная терапия, оксигенотерапия. Начата базисная терапия глюкокортикоидами (ГКС) и Циклофосфаном. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 500 мг № 3 с переходом на пероральный прием в дозе 30 мг по преднизолону. Циклофосфан – в дозе 800 мг в/в капельно.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: уменьшились одышка, отеки нижних конечностей, улучшились показатели газового состава крови, снизились СОЭ и СРБ, нормализовался уровень альбумина, снизилось давление в легочной артерии до 95 мм рт. ст. но сохранялись повышенные показатели КФК, ЛДГ общ., ЛДГ 1. Рентгенография легких – без положительной динамики.

Описанный клинический случай, с одной стороны, демонстрирует типичное течение ДМ с АСС: на первый план выступает прогрессирующее интерстициальное поражение легких с дыхательной недостаточностью, ранним развитием осложнений в виде стойкой легочной гипертензии и декомпенсированного легочного сердца. С другой стороны, мы констатируем позднюю диагностику болезни в связи с тем, что мышечный синдром в дебюте заболевания был клинически мало очерчен: у пациентки не наблюдалось явной мышечной слабости, имелись лишь лабораторные признаки поражения мышечной ткани в виде незначительного повышения типичных показателей КФК, ЛДГ общ., ЛДГ 1. Именно недооценка лабораторных маркеров повреждения мышечной ткани в дебюте заболевания привела к несвоевременной диагностике, прогрессированию болезни и неблагоприятному прогнозу на сегодняшний день, учитывая массивность поражения легочной ткани, выраженную легочную гипертензию, вентиляционные нарушения, развитие декомпенсированного легочного сердца.

Трудности своевременной диагностики ДМ с АСС могут быть также связаны с тем, что заболевание может начинаться с легочной симптоматики (нарастающая одышка, лихорадка, кашель) при отсутствии явных признаков миопатии. Такие пациенты обращаются к пульмонологам и получают неэффективную антибактериальную терапию по поводу пневмонии. Если же болезнь дебютирует суставным синдромом, диагностируют ревматоидный или реактивный артрит, что также откладывает начало адекватного лечения. При этом остается открытым вопрос о резистентности (или недостаточной эффективности) терапии ГК и иммунодепрессантами, в первую очередь к Циклофосфану, который является препаратом выбора при ИЗЛ.?

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Идиопатические воспалительные миопатии. Российские клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 169-181. [Idiopaticheskiye vospalitel'nyye miopatii. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii [Idiopathic inflammatory myopathies. Russian clinical guidelines] Pod red. Ye. L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2020. Pp. 169-181.]
2. Kalluri M., Oddis C. V. Pulmonary Manifestations of the Idiopathic Inflammatory Myopathies // Clin Chest Med. 2010; 31: 501-512.
3. Fathi M., Lundberg I. E. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis // Curr Opin Rheumatol. 2005; 17 (6): 701-706.
4. Richards T. J., Eggebeen A., Gibson K., et al. Characterization and peripheral blood biomarker assessment of anti-Jo-1 antibodypositive interstitial lung disease // Arthritis Rheum. 2009; 60 (7): 2183-2192.
5. Marie I., Hachulla E., Cherin P., et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis // Arthritis Rheum. 2002; 47 (6): 614-622.
6. Антелава О. А., Бондаренко И. Б., Чичасова Н. В., Насонов Е. Л. Респираторные нарушения при полимиозите/дерматомиозите // Современная ревматология. 2014; (1): 31-38. [Antelava O. A., Bondarenko I. B., Chichasova N. V., Nasonov Ye. L. Respiratornyye narusheniya pri polimiozite/dermatomiozite [Respiratory disorders in polymyositis/dermatomyositis] // Sovremennaya revmatologiya. 2014; (1): 31-38.]
7. Tansey D., Wells A. U., Colby T. V., et al. Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis // Histopathology. 2004; 44 (6): 585-596.
8. Katzap E., Barilla-LaBarca M. L., Marder G. Antisynthetase syndrome // Curr Rheum Rep. 2011; (13): 175-181.
9. Solomon J., Swigris J. J., Brown K. K. Myositisrelated interstitial lung disease and antisynthetase syndrome // J Bras Pneumol. 2011; (37): 100-109.
10. Антелава О. А, Насонов Е. Л. Фенотипические особенности и клиническая неоднородность. антисинтетазного синдром // Современная ревматология. 2013; (3): 41-46. [Antelava O. A, Nasonov Ye. L. Fenotipicheskiye osobennosti i klinicheskaya neodnorodnost'. antisintetaznogo sindrom [Phenotypic features and clinical heterogeneity of antisynthetase syndrome] // Sovremennaya revmatologiya. 2013; (3): 41-46.]

Л. А. Смирнова¹, кандидат медицинских наук
О. В. Симонова, доктор медицинских наук
Е. Н. Сухих, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия

¹Контактная информация: estola70@mail.ru

Случай поздней диагностики дерматомиозита с антисинтетазным синдромом/ Л. А. Смирнова, О. В. Симонова, Е. Н. Сухих
Для цитирования: Смирнова Л. А., Симонова О. В., Сухих Е. Н. Случай поздней диагностики дерматомиозита с антисинтетазным синдромом // Лечащий Врач. 2021; 4 (24); 22-25. DOI: 10.51793/OS.2021.84.24.004
Теги: слабость мышц, скелетная мускулатура, воспаление