Нейролейкемия – клинический случай

Полиморфизм клинической симптоматики поражения нервной системы при острых лейкозах – ключевой фактор, влияющий на своевременность постановки диагноза, эффективность терапии и прогноз пациента




Neuroleukemia: a clinical case / G. A. Kharchenko, O. G. Kimirilova1 / Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Astrakhan, Russia

Abstract. Affection of the nervous system in acute leukemia is characterized by polymorphism of clinical symptoms, in which connection patients can seek medical help from doctors of various specializations. Eventually, this may affect the timeliness of diagnosis, treatment, and disease outcomes. The report provides a clinical observation of incomplete neuroleukemia syndrome (absence of pathological abnormalities in the cerebrospinal fluid in the presence of clinical manifestations) in a patient with acute development of lymphoblastic leukemia, which accompanied by a lesion of the facial nerve nucleus. Neuroleukemia is one of the serious complications of acute leukemia. The reason for the development of neuroleukemia is the metastasis of leukemia cells in the arachnoid and pia mater of the brain and spinal cord with the penetration of the medulla along the vessels and the formation of perivascular infiltrates, as a result of which a meningitis clinic develops with changes in the cerebrospinal fluid. The basis for the treatment of neuroleukemia is the intrathecal use of cytostatic drugs (methotrexate dexamethasone, cytarabine); intravenous administration of vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin, daunorubicin, etc. The features of the given clinical observation is the development of neuroleukemia as the primary manifestation of acute leukemia, more often this occurs during relapse. In our observation, a patient with acute leukemia had a unilateral lesion of the facial nerve, with clinical symptoms corresponding to damage to the nucleus of the facial nerve and there were no changes in the cerebrospinal fluid, which is possible with the development with incomplete neuroleukemia syndrome of a patient. Upon achieving clinical and laboratory remission in neurological status, the patient retained paralysis of the muscles of the face on the left. The presence in patients of pallor of the skin, hemorrhagic syndrome, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly should necessarily alert the doctor and requires the exclusion of malignant diseases of the blood system.

Резюме. Поражение нервной системы при острых лейкозах характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики, в связи с чем пациенты могут обращаться за медицинской помощью к врачам различных специальностей. В конечном итоге это может влиять на своевременность постановки диагноза, проведения лечения, исходы болезни. В сообщении приводится клиническое наблюдение неполного синдрома нейролейкемии (отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений) у пациента при остром развитии лимфобластного лейкоза, протекавшего с поражением ядра лицевого нерва. Нейролейкемия (нейролейкоз) является одним из тяжелых осложнений острого лейкоза. Причиной развития нейролейкемии является метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга с проникновением внутрь мозгового вещества по ходу сосудов и образованием периваскулярных инфильтратов, вследствие чего развивается клиника менингита с изменениями в спинномозговой жидкости. Основа лечения нейролейкемии — интратекальное применение цитостатических препаратов (метотрексата дексаметазона, цитарабина); внутривенное введение винкристина, циклофосфамида, доксорубицина, даунорубицина и др. Особенностями приведенного клинического наблюдения является развитие нейролейкемии как первичного проявления острого лейкоза, чаще это происходит во время рецидива. В нашем наблюдении у больного с острым лейкозом имело место одностороннее поражение лицевого нерва, с клиническими симптомами, соответствующими поражению ядра лицевого нерва, и отсутствовали изменения в спинномозговой жидкости, что возможно при развитии у больного неполного синдрома нейролейкемии. При достижении клинико-лабораторной ремиссии острого лимфобластного лейкоза в неврологическом статусе у больного сохранялся паралич мышц лица слева. Наличие у пациентов бледности кожных покровов, геморрагического синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии должно обязательно настораживать врача и требует исключения злокачественных заболеваний системы крови.

 

Нейролейкемия (нейролейкоз) является одним из тяжелых осложнений острого лейкоза. Клинически выделяется четыре варианта поражения нервной системы: синдром лейкозного менингита, менингоэнцефалита, встречающийся наиболее часто (у 50% больных и более); синдром поражения периферичес­ких нервов, на долю которого приходится до 40% и более случаев болезни; синдром локального поражения головного мозга (встречается у 5-6%) больных [1-3].

Причиной развития нейролейкемии является метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга с проникновением внутрь мозгового вещества по ходу сосудов и образованием перивас­кулярных инфильтратов, вследствие чего развивается клиника менингита с изменениями в спинномозговой жидкости. Основные симптомы болезни при этом варианте нейролейкемии: менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского); головная боль, тошнота, рвота, снижение слуха, зрения, поражение черепных нервов, застойные явления на глазном дне, внутричерепная гипертензия, увеличение цитоза ликвора (более 5 клеток в 1 мкл), уровня белка, наличие бластных клеток в ликворе [3, 4].

Поражение черепных нервов обуславливается лейкозной инфильтрацией в пери- и эндоневрии их корешков с более частым поражением III-VI-VII-VIII пар (n. оculomotorius; n. аbducens; n. facialis; n. vestibulocochlearis), клинически проявляющемся расстройствами чувствительности и двигательными нарушениями [5-7]. Основа лечения нейролейкемии – интратекальное применение цитостатических препаратов (метотрексата, дексаметазона, цитарабина); внутривенное введение винкристина, циклофосфамида, доксорубицина, даунорубицина и др. [8-11].

Клинические наблюдение

Пациент А., возраст 31 год. Обратился в приемное отделение ГБУЗ ОИКБ им. А. М. Ничоги г. Астрахань 12 декабря 2019 г. самостоятельно с жалобами на слабость, чувство онемения мышц лица слева, наличие сыпи на ногах.

Из анамнеза установлено, что больной отмечает недомогание, слабость, периодические ознобы в ночное время с 1.12.2019 г. 4.12.2019 г. появилась сыпь в области голеней. Лечился самостоятельно антибактериальными препаратами. В последующие дни слабость нарастала. 10.12.2019 г. появилось ощущение нарушения чувствительности на лице. 12.12.2019 г. обратился за медицинской помощью, был осмотрен терапевтом и неврологом, проведено УЗИ органов брюшной полости. По данным УЗИ – печень увеличена, ее структура неоднородна. Неврологическая симптоматика расценивалась как неврит лицевого нерва. Было назначено амбулаторное лечение по месту жительства.

При первичном осмотре в приемном отделении инфекционного стационара 12 декабря 2019 г. (на 12-й день болезни) состояние больного тяжелое. Выраженная слабость. Температура тела – 37,6 °С. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожные покровы бледные. На коже голеней – геморрагическая сыпь размером 0,5 × 0,5 см, располагается симметрично. На внутренней поверхности бедра слева кровоизлияние в подкожную клетчатку размером 10 × 10 см.

Лимфатические узлы шейной группы (передние и задние) увеличены до 1-2 см, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кожа в области лимфатических узлов не изменена. Поражение мимических мышц лица слева – движения отсутствуют, складки лба сглажены, бровь опущена. Носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Вкусовая чувствительность сохранена. Дыхание самостоятельное без нарушений ритма. Число дыханий 22 в 1 мин. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Число сердечных сокращений – 82 в мин, ритм правильный. Характеристики пульса удовлетворительные. АД – 130/90 мм рт. ст.

Живот обычной конфигурации, мягкий. Печень ниже края реберной дуги на 8 см, плотной консистенции, поверхность гладкая, умеренно болезненная при пальпации. Сосудистая сеть груди и живота не расширена. Мочится удовлетворительно, цвет мочи соломенный. Дизурических расстройств нет. Стул оформленный, обычной окраски, без видимых патологических примесей.

Учитывая наличие у больного клинических симптомов, характерных для заболеваний крови, срочно был выполнен общий анализа крови. В общем анализе крови от 12 декабря 2019 г. – лейкоцитоз 60 × 109/л, бластные клетки 29,5 × 109/л, анемия со снижением показателя гемоглобина до 48 г/л, тромбоцитопения. Установленные изменения в общем анализе крови в сочетании с имевшейся у больного неврологической симптоматикой (парез лицевого нерва) позволяли говорить об остром лейкозе с поражением нервной системы (нейролейкемия). По экстренным показаниям больной 12 декабря был направлен и госпитализирован в гематологическое отделение профильного стационара.

Результаты обследования. Общий анализ крови от 13.12.2019 г.: количество эритроцитов – 1,4 × 1012/л, гемоглобин – 46 г/л, тромбоциты – 70 × 109/л, лейкоциты – 58,9 × 109/л, бластные клетки – 33%, палочкоядерные – 6%, сегменто­ядерные – 12%, лимфоциты – 39%, моноциты – 10%, СОЭ – 55 мм/час.

Биохимическое исследование крови – общий белок 76 г/л, альбумины – 46 г/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, креатинин крови – 108 мкмоль/л, общий билирубин – 19,5 мкмоль/л, прямой – 4,9 мкмоль/л, непрямой – 14,6 мкмоль/л. АЛТ – 0,82 мкмоль/л.

Показатели системы гемостаза: время кровотечения – 460 с, протромбиновое время – 10,9 с, протромбиновый индекс – 76%, фибриноген – 1,8 г/л.

Спинномозговая жидкость – бесцветная, давление – 206 мм вод. ст., цитоз – 5 кл. в 1 мкл, 4 лимфоцита, 1 нейтрофил, белок – 0,39 г/л, глюкоза – 3,95 ммоль/л, ионы хлора – 129 ммоль/л.

Результат исследования костного пунктата (миелограмма): бластные клетки – 25,6%, юные – 2%, палочкоядерные – 7,6%, сегментоядерные – 6%, лимфоциты – 6,7%, моноциты – 1%, промиелоциты – 4,4%, миелоциты – 13,8%, эозинофилы – 2,2%, базофилы – 1,4%, плазматические клетки – 0,8%, эритробласты – 0,5%, нормобласты: базофильные – 2,3%, полихроматофильные – 25,7%. Наличие бластных клеток в клиническом анализе крови и в миелограмме, с отрицательной реакцией на миелопероксидазу, явилось основанием для диагностики острого лимфобластного лейкоза.

Результаты МРТ головного мозга – изменений не обнаружено.

Лечение больного проводилось в соответствии с протоколом Российской исследовательской группы для PH-нега­тивных острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) для лиц моложе 55 лет – ОЛЛ 2009. Интратекально вводились метотрексат, цитарабин, дексаметазон [11].

На 46-й день лечения у больного зафиксирована ремиссия болезни. В общем анализе крови показатель гемоглобина увеличился до 118 г/л, количество тромбоцитов – до 120 × 109/л, гранулоцитов – до 1,4 × 109/л.

В составе костного мозга бластные клетки составляли 2%. а уровень лейкоцитов находился в пределах нормы. В неврологическом статусе сохранялся паралич мышц лица слева.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении диагноз нейролейкемии мог быть заподозрен уже при первичном обращении пациента за медицинской помощью к врачам – терапевту и неврологу 12.12.19 г., которые не обратили внимание и не придали должного значения длительности заболевания, наличию геморрагического синдрома, увеличению лимфатических узлов, значительному увеличению размеров печени. Осталось без должной оценки и тяжелое состояние больного, которое не соответствовало имевшейся клинике изолированного поражения лицевого нерва. Невнимательный осмотр больного, односторонний подход к оценке имевшейся симптоматики не позволили должным образом проанализировать ее и правильно использовать для целей диагностики. Дефектом обследования является отсутствие у больного исследования общего анализа крови, позволявшего быстро выявить характерные изменения в гемограмме (гиперлейкоцитоз, недифференцированные клетки).

Особенностями приведенного клинического наблюдения является развитие нейролейкемии как первичного проявления острого лейкоза, чаще это происходит во время рецидива. В нашем наблюдении у больного с острым лейкозом имело место одностороннее поражение лицевого нерва, с клиническими симптомами, соответствующими поражению ядра лицевого нерва, и отсутствовали изменения в спинномозговой жидкости, что возможно при развитии у больного неполного синдрома нейролейкемии [3, 7, 12]. При достижении клинико-лабораторной ремиссии ОЛЛ в неврологическом статусе у больного сохранялся паралич мышц лица слева.

Наличие у пациентов бледности кожных покровов, геморрагического синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии должно обязательно настораживать врача и требует исключения злокачественных заболеваний системы крови.

Литература/References

  1. Мякова Н. В., Карагунский А. И. Нейролейкемия: проблемы диагностики, профилактики и лечения // Гематология и трансфузиология. 2000; 6: 37-40. [Myakova N. V., Karagunskiy A. I. Neyroleykemiya: problemy diagnostiki, profilaktiki i lecheniya [Neuroleukemia: problems of diagnosis, prevention and treatment.] Gematologiya i transfuziologiya. 2000; 6: pp 37-40.]
  2. Surapaneni U. R., Cortes J. E., Thomas D. Central nervous system relapse in adult with acute lymphoblastic leukemia // Cancer. 2002; 94 (3): 773-778.
  3. Гематология. Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Мамаева, С. И. Рябова. СПб: СпецЛит, 2008. 543 с. [Gematologiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Hematology. Manual for Doctors] Pod red. N. N. Mamayeva, S. I. Ryabova. SPb: SpetsLit, 2008. p 543].
  4. Cortes J. Central nervous system involvement in adult acute lymphocytic leukemia // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2010; 15 (1): 145-162.
  5. Jinnai K., Hayashi Y. Hemorrhage in the oculomotor nerve as a complication of leukemia // Neuropathology. 2001; 21 (3): 241-244.
  6. Karadau D., Karagjlle А. Т., Erden I., Erden A. Trigeminal nerve involvement in T-cell acute lymphoblastic leukemia: value of MR imaging // Eur. J. Radiol. 2002; 44 (1): 16-18.
  7. Зырина Г. В. Множественное поражение нервной системы при остром миелобластном лейкозе (описание случая) // Верхневолжский мед. журнал. 2009; 1: 25-26. [Zyrina G. V. Mnozhestvennoye porazheniye nervnoy sistemy pri ostrom miyeloblastnom leykoze (opisaniye sluchaya) [Multiple lesions of the nervous system in acute myeloid leukemia (case description)] Verkhnevolzhskiy med. zhurnal. 2009; 1: pp 25-26.]
  8. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. Руководство для практикующих врачей / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Литтерра Россия, 2009. 688 с. [Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevaniy sistemy krovi. Rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey [Rational pharmacotherapy of diseases of the blood system. Guide for Practitioners] Pod red. A. I. Vorob’yeva. M.: Litterra Rossiya, 2009. p 688]
  9. Программное лечение заболеваний крови / Под ред. В. Г. Савченко. М.: Практика, 2012. 245 с. [Programmnoye lecheniye zabolevaniy krovi [Program treatment of blood diseases] Pod red. V. G. Savchenko. M.: Praktika, 2012. p 245]
  10. Linker C., Damon L., Ries C., Navarro W. Intensified and Stortened cyclical Chimotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia // J. Clin. Oncol. 2012; 20 (10): 246-2471.
  11. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов у взрослых. Рекомендации утверждены на 4-м Конгрессе гематологов России (апрель 2018 г.) / Под ред. В. Г. Савченко. 2018. С. 88-90. [Klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu ostrykh limfoblastnykh leykozov u vzroslykh. Rekomendatsii utverzhdeny na 4-m Kongresse gematologov Rossii (aprel’ 2018 g.) [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. The recommendations were approved at the 4th Congress of Hematologists of Russia (April 2018)] Pod red. V. G. Savchenko. 2018. pp. 88-90.]
  12. Зырина Г. В. Нейролейкемия у больных острым лейкозом как неврологическая проблема / Неврологический журнал. 2012; 5: 16-18. [Zyrina G. V. Neyroleykemiya u bol’nykh ostrym leykozom kak nevrologicheskaya problema [Neuroleukemia in patients with acute leukemia as a neurological problem] Nevrologicheskiy zhurnal. 2012; 5: pp 16-18.]

Г. А. Харченко, доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Кимирилова1, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Россия

1 Контактная информация: 0lgakim@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.61.59.006

 

Нейролейкемия – клинический случай/Г. А. Харченко,  О. Г. Кимирилова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2020; Номера страниц в выпуске: 28-30
Теги: осложнения лейкоза, поражения нервной системы, диагностика


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт