Тиннитус: клинико-диагностические особенности у пациентов при сенсоневральной тугоухости и при отсутствии снижения слуха

Проведены неврологический, отоларингологический осмотры, аудиологическое и нейрофизиологическое (тригеминальные и акустические вызванные потенциалы) обследования 100 пациентам с жалобами на шум в ушах или в голове.




Tinnitus: clinical and diagnostic features in patients with sensorineural hearing loss and in the absence of hearing loss / A. R. Gilaeva1, G. I. Safiullina, S. B. Mosikhin / Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the FSBEI FRE RMACPE MOH Russia, Kazan, Russia

Abstract. Neurological, otolaryngological, audio and neurophysiological (trigeminal and acoustic evoked potentials) examinations of 100 patients with complaints about noise in the ears or in the head were performed. The main group of patients consisted of 100 patients with complaints of tinnitus or in the head (69 women and 31 men; average age – 48.1 ± 9.3 years). The exclusion criteria were diseases of the outer and middle ear, organic pathology of the nervous system (tumors, postponed ischemic and hemorrhagic strokes, consequences of severe traumatic brain injury), mental disorders, objective tinnitus, and dysfunction of the auditory tube. The control group consisted of 20 healthy volunteers matched by sex and age with the main group of subjects (9 men and 11 women; average age – 46.8 ± 10.2 years). In 45% of cases found sensorineural hearing loss. These patients have a longer duration of illness (more than 12 months), compared to patients without impaired hearing (55% – up to 3 months). The latter observed high personal and reactive anxiety in their nose and throat pathology. The results of the study showed involvement of the auditory analyzer and trigeminal system in the pathogenesis of tinnitus, depending on the duration of the disease.

Резюме. Проведены неврологический, отоларингологический осмотры, аудиологическое и нейрофизиологическое (тригеминальные и акустические вызванные потенциалы) обследования 100 пациентам с жалобами на шум в ушах или в голове. Основная группа состояла из 100 пациентов с жалобами на шум в ушах или в голове (69 женщин и 31 мужчина; средний возраст – 48,1 ± 9,3 года). Критериями исключения явились заболевания наружного и среднего уха, органическая патология нервной системы (опухоли, перенесенные ишемические и геморрагические инсульты, последствия черепно-мозговых травм тяжелой степени), психические расстройства, объективный тиннитус, дисфункция слуховой трубы. Контрольная группа состояла из 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой испытуемых (9 мужчин и 11 женщин; средний возраст – 46,8 ± 10,2 года). В 45% случаев выявлена сенсоневральная тугоухость. У данных пациентов отмечено более длительное течение заболевания (более 12 мес), по сравнению с пациентами без снижения слуха (55% – до 3 мес). У последних при патологии носа и носоглотки отмечалась высокая личностная и реактивная тревожность. Результаты исследования показали особенности вовлечения слухового анализатора и тригеминальной системы в патогенез тиннитуса в зависимости от длительности заболевания.

 

Тиннитус распространен у 15-17% населения во всем мире [1]. По мнению авторов, шум в ушах может возникнуть вследствие дисбаланса в процессах торможения и возбуждения в клетках головного мозга. Факторами его возникновения являются сенсоневральная тугоухость, пресбиакузис, акустическая травма. В 90% случаях шум в ушах обусловлен снижением слуха, в 50% – дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [2].

Однако исследователи связывают ухудшение состояния пациента с возникновением депрессии на фоне тиннитуса. Психоэмоциональное расстройство обусловлено образованием взаимосвязей между лимбической системой и слуховым анализатором [3]. Поэтому в лечении ушного шума используют методы, влияющие на улучшение слуха и эмоционального состояния [4].

На сегодняшний день возникают сложности в понимании генеза тиннитуса, в частности его механизмов при хронизации процесса. Из этого следует, что изучение данного симптома только в одном направлении не дает предпосылок для создания эффективных методов лечения.

Целью настоящего исследования было сравнить клинико-диагностические параметры у пациентов с тиннитусом при наличии сенсоневральной тугоухости и при отсутствии снижения слуха.

Материалы и методы исследования

Основная группа состояла из 100 пациентов с жалобами на шум в ушах или в голове (69 женщин и 31 мужчина; средний возраст – 48,1 ± 9,3 года).

Критериями исключения явились заболевания наружного и среднего уха, органическая патология нервной системы (опухоли, перенесенные ишемические и геморрагические инсульты, последствия черепно-мозговых травм тяжелой степени), психические расстройства, объективный тиннитус, дисфункция слуховой трубы.

Контрольная группа состояла из 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой испытуемых (9 мужчин и 11 женщин; средний возраст – 46,8 ± 10,2 года).

Нами были проведены сбор анамнестических данных, неврологический и оториноларингологический осмотры, оценка степени выраженности тиннитуса по психоакустическому опроснику (tinnitus handicap inventory). В работе применялись тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, нейрофизиологическое обследование (регистрация тригеминальных и акустических вызванных потенциалов – ТВП и АСВП).

Неврологический осмотр включал оценку состояния черепных нервов, чувствительности (тактильной, болевой, глубокой), сухожильных рефлексов с верхних и нижних конечностей, тонуса мышц и мышечной силы, равновесия, вегетативной нервной системы, определялось наличие патологических рефлексов (кистевых, стопных, рефлексов орального автоматизма).

Для оценки уровня психоэмоциональных расстройств, вызванных шумом в ушах, были проведены психоакустический тест (опросник tinnitus handicap inventory (THI)), определяющий степень отягощенности тиннитусом, тест Спилбергера–Ханина (определение личностной и реактивной тревожности – ЛТ и РТ) [5].

Отоларингологический осмотр включал отомикроскопию наружного слухового прохода и барабанной перепонки, осмотр полости носа и носоглотки с помощью эндоскопов [6, 7].

При проведении тимпанометрии оценивались следующие показатели: объем наружного слухового прохода (мл), комплианс (мл), давление (даПа), градиент (мл). Для определения функции слуховой трубы использовались пробы Тойнби и Вальсальвы [8].

Тональная аудиометрия проводилась в стандартном диапазоне (от 125 до 8000 Гц). При разнице порогов слуха использовалась маскировка широкополосным шумом на 30 дБ выше уровня порога [9].

Тригеминальные и акустические вызванные потенциалы регистрировались по стандартной методике [2]. Анализировались пики N6, P9 (ответы их области ствола мозга), N15 (ответ из области таламуса), P22 (первичный корковый ответ), N30 (вторичный корковый ответ) со второй и третьей ветвей тройничного нерва.

Оценивались значения латентных периодов (ЛП), амплитуд, соотношение амплитуд I-V пиков и межпиковых интервалов (МПИ): I-III, III-V, I-V, I-V пиков, где I пик – ответ из улитки, II пик – ответ из кохлеарных ядер, III пик – ответ от верхнеоливарного комплекса, IV-V пики – ответ от латеральной петли и бугров нижнего четверохолмия [10].

Мы разделили пациентов с тиннитусом на две подгруппы: 1-я – с сенсоневральной тугоухостью (45%), 2-я подгруппа – без снижения слуха (55%).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 12 компании Stat Soft. Использовались критерий Стьюдента (t), метод Манна–Уитни. Оценка распределения выборки определялась с помощью критерия Эппса–Палли. В корреляционном анализе был применен метод Спирмена. Уровень критической значимости при оценке различий составлял p < 0,05.

Результаты исследования

Всех пациентов беспокоил шум в ушах, возникший чаще на фоне стрессовых факторов.

В 54% наблюдений шум в ушах был односторонним (в левом ухе – у 31 человека, в правом – у 23). 46% пациентов шум беспокоил с обеих сторон либо ощущался в голове.

При сборе анамнеза отмечено, что пациентов с тиннитусом и сенсоневральной тугоухостью шум в ушах беспокоил более 12 мес (17 человек – 70,8%), в то время как больных с тиннитусом без снижения слуха – до 3 мес (19 человек – 48,7%) (2 = 0,406; p < 0,001).

При неврологическом осмотре не выявлено значимых различий в подгруппах. У всех пациентов в одинаковой степени встречалась рассеянная микроочаговая симптоматика, асимметрия носогубных складок, глазных щелей. Так, «оживленность» сухожильных рефлексов выявлялась в 31%, анизорефлексия – в 22% случаев, недостаточность VII пары черепных нервов – в 15% и в совокупности данных симптомов – в 4% наблюдений. У 35% данных пациентов определялись рефлексы орального автоматизма, у 5% – частичная гипестезия в области лица (проекция второй ветви V пары черепных нервов). При оценке VIII пары черепных нервов у 45% обследованных шепотная речь – с 6 м с обеих сторон, у 12% – с 4 м, у 14% – с 3 м, у 8% – с 0,5 м и у 7% – 0 м. Нистагм не регистрировался.

При отоларингологическом осмотре в 1-й подгруппе выявлено 53% (24 человека), во 2-й подгруппе – 70,9% (39 человек) пациентов с патологией носоглотки. Были определены различные формы ринитов: вазомоторный с гипертрофией заднего конца нижней носовой раковины, вазомоторный ринит, искривление перегородки носа, синдром постназальных затеков, остатки аденоидной ткани, вазомоторный ринит с гипертрофией заднего конца нижней носовой раковины и искривлением перегородки носа, вазомоторный ринит и искривление перегородки носа, вазомоторный ринит с гипертрофией заднего конца нижней носовой раковины и остатки аденоидной ткани, вазомоторный ринит и остатки аденоидной ткани, вазомоторный ринит с гипертрофией заднего конца нижней носовой раковины и синдромом постназальных затеков, искривление перегородки носа и синдром постназальных затеков (рис. 1, 2).

Различные формы ринитов у пациентов с тиннитусом и сенсоневральной тугоухостью

Анализ данных психоакустических опросников и теста на тревожность не дал значимых различий. Однако отмечена повышенная реактивная и личностная тревожность у пациентов 2-й подгруппы с патологией носа и носоглотки. Так, у пациентов 1-й подгруппы с патологией носа и носоглотки (значения РТ в 1-й подгруппе – 28 (17,5; 33,25) баллов, во 2-й подгруппе – 32 (26; 39) баллов, ЛТ в 1-й подгруппе – 43 (36; 50,5), ЛТ во 2-й подгруппе – 50 (44; 59) баллов (p < 0 < 0,5)).

Аудиометрическое обследование позволило выявить у 45% обследованных основной группы сенсоневральную тугоухость различной степени выраженности (I степень тугоухости – у 17 человек, II – у 15, III и IV – у 11 и 2 человек соответственно). Чаще всего наблюдался узкополосный шум различной интенсивности. У пациентов с сенсоневральной тугоухостью регистрировался в большинстве случаев высокочастотный, у пациентов без снижения слуха – низкочастотный ушной шум (табл. 1).

Тональные характеристики у пациентов с сенсоневральной тугоухостью и у больных без снижения слуха

При сравнении данных тимпанометрии значимых различий в подгруппах не выявлено.

При регистрации ТВП со второй ветви тройничного нерва отмечается в большей степени удлинение латенций, с третьей ветви – укорочение латенций пиков ТВП по сравнению с данными пациентов контрольной группы (табл. 2).

Средние значения латентных периодов ТВП у пациентов с тиннитусом при сенсоневральной тугоухости и при отсутствии снижения слуха

При корреляционном аналие определена взаимосвязь показателей тимпанометрии и данных регистрации ТВП. Так, в подгруппе пациентов с сенсонервальной тугоухостью между пиком N6 третьей ветви тройничного нерва и значениями пробы Вальсальвы и Тойнби (по модулю) прямая положительная связь (r = 0,9 и r = 0,33 соответственно, p < 0,05). В подгруппе пациентов без снижения слуха отмечена обратная отрицательная связь между пиками с третьей ветви тройничного нерва N6, N15 и значениями пробы Тойнби (r = -0,3) и пиком N15 и данными комплианса (r = -0,27).

При изучении данных АСВП у пациентов основной группы было выявлено удлинение межпикового интервала III-V (1,99 ± 0,18 мс) по сравнению с контрольной группой (1,86 ± 0,12 мс; p < 0,05), что может свидетельствовать о дисфункции понтомезенцефального уровня слухового контура.

При сопоставлении результатов исследования ТВП и АСВП была отмечена их связь с длительностью заболевания. Так, у больных, страдающих тиннитусом до 3 мес, выявлена тенденция к укорочению ЛП II пика АСВП. При этом отмечена обратная отрицательная корреляция между ЛП пика N15 ТВП и ЛП пика II АСВП (r = -0,359; p < 0,05). Это может свидетельствовать о гипервозбуждении нейронов на уровне слуховых ядер в дебюте заболевания.

У пациентов с длительностью заболевания от 3 до 12 мес отмечалась тенденция к укорочению ЛП пиков N6, P9, N15 со второй ветви тройничного нерва, что позволяет говорить о повышении рефлекторной возбудимости на понтомезенцефальном уровне тригеминальной системы.

При длительности заболевания больше одного года определялась тенденция к удлинению ЛП пиков II АСВП и N6, P9 со второй ветви тройничного нерва. При этом была отмечена прямая положительная связь между данными показателями (r = 0,409 и r = 0,429; p < 0,05), что позволяет предположить замедление афферентных потоков на уровне стволовых структур.

Обсуждение и выводы

В нашем исследовании было отмечено, что для пациентов с сенсоневральной тугоухостью течение тиннитуса чаще имело длительный характер по сравнению с пациентами без снижения слуха. Хотя не были получены значимые различия по тональным характеристикам ушного шума в подгруппах, выявлено преобладание шума по типу «гула» у обследованных 2-й подгруппы. Дебют заболевания и данный тип ушного шума (при патологии носа и носоглотки), вероятно, усугубляет психоэмоциональное состояние, что и отразилось на результатах теста Спилбергера–Ханина. Особенностей клинических характеристик ушного шума при наличии заболеваний носа и носоглотки нет. Однако, по данным предыдущего исследования, выявлено повышение значений комплианса у пациентов с патологией носа и носоглотки и сенсоневральной тугоухостью, что может отражаться на функции слуховой трубы [11]. Данное предположение подтверждается и положительной связью между показателями ТВП и значениями тимпанометрии в пробе Тойнби и Вальсальвы (нарушение проводимости на уровне структур ЦНС тригеминальной системы может приводить к нарушению функции мышц евстахиевой трубы).

У пациентов без снижения слуха выявлена обратная отрицательная связь между данными ТВП и данными тимпанометрии, что, вероятно, свидетельствует о повышенной возбудимости ЦНС на уровне таламуса. Это подтверждается обратной отрицательной связью между латентным периодом пика II АСВП и пиками ТВП. Вероятно, в дебюте заболевания отмечается повышенная возбудимость клеток слухового анализатора, в дальнейшем в патогенез вовлекается тригеминальная система и другие системы [12, 13].

Таким образом, для пациентов с тиннитусом и сенсоневральной тугоухостью характерно более длительное течение заболевания, чаще высокочастотные характеристики ушного шума, прямая положительная связь между данными тимпанометрии и ТВП, нарушение проводимости в слуховом анализаторе и тригеминальной системе. Для пациентов с тиннитусом без снижения слуха присущи острое течение заболевания, чаще шум по типу «гула», при наличии у последних патологии носа и носоглотки – высокая тревожность, и повышенная деятельность клеток на уровне ядер слухового анализатора.

Литература/References

  1. Martinez C., Wallenhorst C., McFerran D. Incidence Rates of Clinically Significant Tinnitus: 10-Year Trend From a Cohort Study in England // Ear and Hearing. 2015. Vol. 36. P. 69-75.
  2. Lee C. F., Lin M. C., Lin H. T. et al. Increased risk of tinnitus in patients with temporomandibular disorder: a retrospective population-based cohort study // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016. Vol. 273. P. 203-208.
  3. Brüggemann P., Szczepek A. J., Rose M. Impact of Multiple Factors on the Degree of Tinnitus Distress // Front Hum Neurosci. 2016. URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2016.00341/full.
  4. Boecking B., Brueggemann P., Mazurek B. Tinnitus: psychosomatic aspects // HNO. 2019. Vol. 67. P. 137-152.
  5. Карелин А. А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо, 2007. С. 32-40. [Karelin A. A. Bol'shaya entsiklopediya psikhologicheskikh testov. [Big encyclopedia of psychological tests.] M.: Eksmo, 2007. pp. 32-40.]
  6. Лопатин А. С. Ринит: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2010. 424 с. [Lopatin A. S. Rinit: rukovodstvo dlya vrachey. [Rhinitis: a guide for doctors.] M.: Litterra, 2010. 424 p.]
  7. Сватко Л. Г., Мосихин С. Б. Анатомо-топографические особенности клиновидной пазухи и их значение в эндоскопической хирургии / Актуальные проблемы оториноларингологии. 1997. С. 129-131. [Svatko L. G., Mosikhin S. B. Anatomo-topograficheskiye osobennosti klinovidnoy pazukhi i ikh znacheniye v endoskopicheskoy khirurgii [Anatomical and topographic features of the sphenoid sinus and their significance in endoscopic surgery] Aktual'nyye problemy otorinolaringologii. 1997. pp. 129-131.]
  8. Лопотко А. И., Приходько Е. А., Мельник А. М. Шум в ушах. СПб, 2006. 278 с. [Lopotko A. I., Prikhod'ko Ye. A., Mel'nik A. M. Shum v ushakh. [Noise in the ears.] SPb, 2006. 278 p.]
  9. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. М.: ДМК Пресс, 2003. 360 с. [Al'tman Ya. A., Tavartkiladze G. A. Rukovodstvo po audiologii. [Guidance on audiology.] M.: DMK Press, 2003. 360 p.]
  10. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 488 с. [Zenkov L. R., Ronkin M. A. Funktsional'naya diagnostika nervnykh bolezney: rukovodstvo dlya vrachey. [Functional diagnostics of nervous diseases: a guide for doctors.] 4-ye izd. M.: MEDpress-inform, 2012. 488 p.]
  11. Гилаева А. Р., Мосихин С. Б., Сафиуллина Г. И. Взаимосвязь патологии носа, носоглотки и нейромышечной дисфункции у пациентов с тиннитусом // Справочник врача общей практики. 2019. № 3. С. 35–42. [Gilayeva A. R., Mosikhin S. B., Safiullina G. I. Vzaimosvyaz' patologii nosa, nosoglotki i neyromyshechnoy disfunktsii u patsiyentov s tinnitusom [Relationship between pathology of the nose, nasopharynx and neuromuscular dysfunction in patients with tinnitus] Spravochnik vracha obshchey praktiki. 2019. № 3. pp. 35–42.]
  12. Norena A. J., Farley B. J. Tinnitus-related neural activity: theories of generation, propagation and centralization // Hear. Res. 2013. Vol. 295. P. 161–171.
  13. Newman C. W., Jacobson G. P., Spitzer J. B. Development of the Tinnitus Handicap Inventory / CW. Newman // Spitzer Arch. Otolaryngology. 1996. Vol. 122. P. 143–148.

А. Р. Гилаева1
Г. И. Сафиуллина,
доктор медицинских наук, профессор
С. Б. Мосихин, доктор медицинских наук, профессор

КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Казань, Россия

1Контактная информация: algi89@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.55.37.002

 

Тиннитус: клинико-диагностические особенности у пациентов при сенсоневральной тугоухости и при отсутствии снижения слуха/ А. Р. Гилаева, Г. И. Сафиуллина, С. Б. Мосихин
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2020; Номера страниц в выпуске: 11-14
Теги: тиннитус, слух, акустическая травма, дисфункция слуховой трубы


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт