Резюме. Нутритивная недостаточность, с одной стороны, является типичным симптомом муковисцидоза, а с другой может рассматриваться как его осложнение. Хроническое бронхолегочное воспаление, повышение уровня катаболизма, мальабсорбция жира и белка, избыток вязких гликопротеидов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведут к снижению «доступности» питательных веществ. Нарушения питания приводят к слабости дыхательных мышц, снижению легочных объемов и развитию гиповентиляции, нарушению репарации дыхательных путей, дисфункции иммунной системы, усугубляя тяжесть течения бронхолегочного процесса. Современная стратегия нутритивной поддержки требует повышения калорийности суточного рациона до 120–200% в расчете на долженствующий вес, при этом 40% калорий должны покрываться за счет жирового компонента и 20% за счет белка.
Проведено наблюдательное клиническое исследование влияния применения специализированного высококалорийного продукта питания на физическое развитие и качество жизни детей, больных муковисцидозом.
Материалом для данного исследования послужили показатели физического развития, данные истории развития и заболевания детей (частота эпизодов обострения бронхолегочного процесса за период проведения исследования, потребность в экстренных госпитализациях в стационар) и культурального исследования микрофлоры дыхательных путей у 20 детей в возрасте от 3 до 6 лет. Уровень физического развития оценивался по индексу массы тела в начале и в конце курса нутритивной терапии.
Установлено, что дети, получавшие дополнительное питание в составе ежедневного рациона в течение 6 месяцев, имели лучшие показатели физического развития, что выражалось в больших значениях индекса массы тела. Кроме того, среди пациентов, не получавших регулярной нутритивной поддержки, отмечено увеличение частоты колонизации респираторного тракта Pseudomonas aeruginosa.

В настоящее время муковисцидоз является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным заболеванием [1]. Его ранняя диагностика и свое­временно начатая терапия позволяют сохранить жизнь пациентам, что влечет за собой неуклонный рост числа больных, страдающих муковисцидозом. Заболевание характеризуется прогрессирующим хроническими течением, может привести к ранней инвалидизации и летальности [5, 6]. Частота регистрации муковисцидоза по данным неонатального скрининга в Новосибирской области за последний год составляет 1:9986 родов (29 957 родов в год) [6].

Проявлениями кистозного фиброза являются нарушение всасывания из-за недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, а также хронические бронхолегочные инфекции, сопровождающиеся мукостазом, высокая потеря солей с потом, обструктивные гепатобилиарные заболевания и снижение фертильности [2]. Поэтому нутритивная недостаточность, с одной стороны, является типичным симптомом муковисцидоза, а с другой, может рассматриваться как его осложнение. Этому способствуют многочисленные факторы риска: хроническое бронхолегочное воспаление, повышение уровня катаболизма, мальабсорбция жира и белка, избыток вязких гликопротеидов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведут к снижению «доступности» питательных веществ; сгущение желчи (основного эмульгатора жиров), снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, избыток непереваренных веществ в ее дистальных отделах приводят к росту условно-патогенных бактерий и усилению мальабсорбции. В свою очередь, нарушения питания приводят к слабости дыхательных мышц, снижению легочных объемов и развитию гиповентиляции, нарушению репарации дыхательных путей, дисфункции иммунной системы, усугубляя тяжесть течения бронхолегочного процесса, частоту обострений, требующих госпитализации [4]. Формируется порочный круг воспаления в дыхательных путях и нутритивной недостаточности у пациентов.

В 1988 г. исследование канадских ученых практически перевернуло все представления о необходимости ограничений питания для больных муковисцидозом, доказав рост весоростовых характеристик и продолжительности жизни. Так началась новая эра гиперкалорических диет с высоким содержанием жира у такой категории пациентов [3]. Современная стратегия нутритивной поддержки требует повышения калорийности суточного рациона до 120–200% в расчете на долженствующий вес, при этом 40% калорий должны покрываться за счет жирового компонента и 20% — за счет белка. Для лучшего усвоения жировая составляющая может обогащаться среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), белок может быть представлен гидролизованными молекулами, углеводный компонент обогащен мальтодекс­тринами, повышено содержание витаминов и минералов.

Традиционные пищевые продукты если и могут обеспечить такие повышенные потребности организма, то требуе­мое их количество будет слишком велико. Ежедневно употреблять большие объемы пищи затруднительно, особенно в раннем детском возрасте.

Еще одной проблемой диететики у больных муковисцидозом является значительное снижение аппетита. Эффективность различных стимуляторов, в том числе гормональных препаратов, не доказана, а их применение сопряжено с развитием побочных эффектов [2].

В соответствии с вышеизложенными принципами дието­терапии, мы провели наблюдательное клиническое исследование влияния применения специализированного высококалорийного продукта НУТРИНИдринк с пищевыми волокнами (нейтральный вкус) на физическое развитие и качество жизни детей, больных муковисцидозом. Выбор продукта питания был обусловлен следующими фактами: дети с нарушениями вкусового восприятия и аппетита чаще отдавали предпочтение именно этому продукту, тогда как продукты с вкусовыми добавками быстро надоедали и вызывали отрицательные эмоции у ребенка; форма выпуска не требует разведения и готова к употреблению; доступность нутритивного продукта в рамках льготного перечня МЗ РФ.

Целью данного исследования было изучение влияния применения специализированного продукта НУТРИНИдринк с пищевыми волокнами нейтральный, употребляемого методом сиппинга, на физическое развитие, течение заболевания и качество жизни детей с муковисцидозом.

Материалы и методы исследования

Материалом для данного исследования послужили показатели физического развития, данные истории развития и заболевания детей (частота эпизодов обострения бронхолегочного процесса за период проведения исследования, потребность в экстренных госпитализациях в стационар) и культурального исследования микрофлоры дыхательных путей у 20 детей в возрасте от 3 до 6 лет, наблюдавшихся детским пульмонологом ГБУЗ НСО ГНОКБ.

Уровень физического развития оценивался по индексу массы тела в начале и в конце курса нутритивной терапии.

Качественный и количественный анализ микрофлоры дыхательных путей проводился на основании посева с задней стенки глотки, поскольку дети раннего возраста самостоятельно мокроту откашлять не могли. Посев брали сухим стерильным ватным тампоном с задней поверхности глотки, миндалин в утренние часы до приема пациентом пищи, воды и лекарственных препаратов. Нативный материал доставлялся в лабораторию, не позднее часа после его получения, и пересевался на специальные среды (кровяной агар, среда Эндо, магнитно-солевой агар, среда Сабуро) с последующей инкубацией в термостате. При появлении роста бактериологических колоний проводилась количественная и качественная их оценка. Окончательная верификация возбудителя осуществлялась при проведении диагностических тестов (каталазной реакции и др.) и микроскопического исследования мазка с окраской по Граму.

Статистический анализ производился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Фишера. Поскольку численность исследуемых групп была менее 100 человек и требовалось сравнение двух относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, имеющего два значения, достоверный интервал критерия Фишера в данном исследовании составил 1,64–2,31.

Пациентов с документированным диагнозом «муковисцидоз», включенных в исследование, разделили на две группы. Все пациенты регулярно наблюдались пульмонологом и получали терапию в соответствии с утвержденными протоколами.

В первую (основную исследуемую) группу вошли 14 детей (табл. 1), получавших нутритивную поддержку с использованием НУТРИНИдринк нейтральный (свидетельство о регистрации № КZ 2.16.01.79.005.E.004171.03.15 от 18.03.2015 г.) ежедневно в течение полугода. Средний возраст пациентов составил 3,5 ± 0,3 года. В основной группе преобладание лиц женского пола было незначительным (55,4%).

Вторую (контрольную) группу составляли 6 детей, получавших нутритивную поддержку с использованием различных продуктов нерегулярно в связи с различными вкусовыми нарушениями, дефектами воспитания (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 3,8 ± 0,5 года. Соотношение между девочками и мальчиками было 1:1.

Характеристика клинических проявлений муковисцидоза и основные патогены, колонизирующие респираторный тракт, были сопоставимы в исследуемых группах (табл. 1).

Результаты исследования

При сравнении уровня физического развития было установлено, что пациенты, регулярно употреблявшие НУТРИНИдринк нейтральный в течение 6 мес, имели достоверно больший прирост индекса массы тела (ИМТ). Средний показатель в первой группе составил 17,5 ± 0,5 до лечения и 18,1 ± 0,3 после; во второй группе – 17,1 ± 0,8 и 16,8 ± 0,6 соответственно (разница статистически недостоверная).

За исследуемый период 6 мес среди пациентов первой группы зарегистрирована одна экстренная госпитализация по поводу обострения бронхолегочного процесса, во второй группе — таковых госпитализаций было 2 (φ = 1,861).

При изучении уровня носительства отдельных патогенов был выявлен ряд закономерностей. Полученные результаты представлены в табл. 2.

У всех детей в обеих группах было выявлено носительство патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Самым распространенным респираторным патогеном в обеих группах являлась Pseudomonas aeruginosa: 85,7% и 83,3% соответственно. Частота встречаемости данного возбудителя не изменилась после 6 мес наблюдения. Все пациенты получали профилактические курсы анти­сине­гнойной терапии в соответствии с протоколами с использованием системных и ингаляционных антибактериальных препаратов.

Назофарингеальное носительство Staphylococcus аureus до начала исследования выявлялось в обеих группах с равной частотой, тогда как спустя 6 мес у одного пациента из второй группы стафилококк был вытеснен более агрессивным возбудителем – синегнойной палочкой. При сравнении частоты носительства до начала наблюдения и через 6 мес достоверной разницы между группами получено не было (φ = 0,681) (табл. 2).

Candida albicans была выделена только у 3 пациентов первой группы в начале исследования и через 6 мес, тогда как во второй группе частота носительства грибов рода Candida за время наблюдения увеличилась с 2 до 4 пациентов (φ = 1,265) (табл. 2).

Все дети первой группы отмечали хорошую переносимость продукта питания, отсутствие побочных эффектов терапии.

Обсуждение результатов

Дети, получавшие дополнительное питание НУТРИНИдринк нейтральный в составе ежедневного рациона в течение 6 месяцев, имели лучшие показатели физического развития, что выражалось в больших значениях ИМТ. Статистических закономерностей получить не удалось в связи с малой численностью групп. Однако меньшая частота обострений, требующих госпитализаций, также косвенно указывает на преимущество пациентов исследуе­мой первой группы.

Среди пациентов, не получавших регулярной поддержки с использованием НУТРИНИдринк нейтральный, отмечено увеличение частоты колонизации респираторного тракта Pseudomonas aeruginosa, оцениваемого в качестве более агрессивного и опасного возбудителя.

Также дети из второй группы чаще являлись носителями Candida albicans. Причиной тому, вероятно, более высокая потребность в повторных курсах антибактериальной терапии и ослабление местного иммунитета на фоне снижения нутритивного статуса.

Заключение

Оптимальный сбалансированный состав высококалорийного продукта НУТРИНИдринк с пищевыми волокнами (нейтральный вкус) и его хорошая переносимость дают возможность использовать его длительно, не вызывая привыкания и вкусовых нарушений. Продукт хорошо переносится детьми.

Литература / References

1. Муковисцидоз: определение, диагностика, критерии, терапия / Под ред. Е. И. Кондратьевой, Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: Компания БОРГЕС, 2016, 208 с.
   [Mukovistsidoz: opredelenie, diagnostika, kriterii, terapiya [Cystic fibrosis: definition, diagnostics, criteria, therapy] / edited by E.I. Kondratyeva, N.I. Kapranov, N.Yu. Kashirskaya. Moscow: Kompaniya BORGES, 2016, 208 pages. ]
2. Муковисцидоз / Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014. 672 с.
   [Mukovistsedoz [Cystic fibrosis] / Edited by N.I. Kapranov, N.Yu Kashirskaya. Moscow: ID Medpraktika-M, 2014. 672 pages.]
3. Diet for sick children / Fransis D. E. M (ed.). Oxford etc.: Blackwell, 1987.
4. Gonska T. The gut is a key player in cystic fibrosis malnutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62 (4): 518-519.
5. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2018 год / Под ред. Е. Л. Амелиной, Н. Ю. Каширской, Е. И. Кондратьевой, С. А. Красовского, М. А. Стариновой, А. Ю. Воронковой. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2020. 68 с.
   [Registr bolnykh mukovistsedozom v Rossiyskoy Federatsii za 2018 god [Register of patients with cystic fibrosis in the Russian Federation as of 2018] / Edited by E.L. Amelina,  N.Yu. Kashirskaya,  E.I. Kondratyeva,  S.A. Krasovsky,  M.A. Starinova, A.Yu. Voronkova. Moscow: ID Medpraktika-M, 2020. 68 pages.]
6. Регистр больных муковисцидозом Сибирского федерального округа Российской Федерации. 2017 год / Под ред. Л. П. Назаренко, Ю. А. Кондаковой, Е. И. Кондратьевой, С. А. Красовского, Е. Л. Амелиной, Н. А. Ильенковой, Е.Б. Павлиновой, Т. И. Сафоновой, А. В. Черняка. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2019. 44 с.
   [Registr bolnykh mukovistsidozom Sibirskogo Federalnogo okruga Rossiyskoy Federatsii. 2017 god [Register of patients with cystic fibrosis of Siberian federal region of the Russian Federation] / Edited by L.P. Nazarenko, Yu.A. Kondakova,  E.I. Kondratyeva, S.A. Krasovsky, E.L. Amelina, N.A. Ilyenkova, E.B. Pavlinova, T.I. Safonova, A.V. Chernik. Moscow: ID Medpraktika-M, 2019. 44 pages.]

Ю. С. Пинегина, кандидат медицинских наук

ГБУЗ НСО ГНОКБ, Новосибирск

Контактная информация: pinegina@oblmed.nsk.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.52.52.011

Опыт использования специализированного питания у детей с муковисцидозом/ Ю. С. Пинегина
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 58-61
Теги: дети, муковисцидоз, питание, качество жизни