Acne fulminans — уроки для дерматолога и хирурга

Acne fulminans — уроки для дерматолога и хирурга

Представлено описание клинического случая пациента с фульминантными акне (Acne fulminans), данными литературы и собственным опытом; обоснованы рекомендации для дерматовенерологов и хирургов, позволяющие оптимизировать диагностику и лечение заболевания.




Acne fulminans: lessons to be learnt by dermatologist and surgeon Ya. V. Kascheeva, M. M. Kokhan, P. A. Kaminsky

The description of the clinical case of a patient with Acne fulminans, the data from the Literature, and own experience justified recommendations for dermatologists and surgeons to optimize the diagnosis and treatment of the disease were presented.

Acne fulminans (фульминантные акне), или «молниеносные угри», являются редкой формой воспалительных акне, с окончательно неясным механизмом развития, а всего в мировой литературе имеются сведения не более чем о 200 случаев данного заболевания [1]. Впервые фульминантные акне (ФА) были выделены в качестве тяжелой формы заболевания, отличной от конглобатных акне, G. Plewig и A. M. Kligman в 1975 г. [2].

Основные клинические проявления данного заболевания включают развитие островоспалительных с геморрагическим компонентом узелковых и узловых высыпаний, эрозий и язв с гнойно-геморрагическими корками на коже лица, верхней части груди и спины, сопровождающихся болезненностью. Исходом большинства воспалительных проявлений ФА впоследствии является грубое рубцевание. Одновременно появляются и симптомы острого системного воспаления, такие как лихорадка, озноб, слабость и боли в костях и мышцах, а в самых тяжелых случаях процесс осложняется гепатоспленомегалией, асептическим остеолизисом, потерей массы тела. В периферической крови у больных ФА наблюдается лейкоцитоз периферической крови, анемия, высокие показатели скорости оседания эритроцитов, содержания С-реактивного белка (СРБ) [3, 4]. ФА чаще развиваются у подростков и молодых мужчин в возрасте 13–22 лет, ранее имевших легкие и средние клинические проявления акне, тогда как de novo ФА регистрируются крайне редко.

Четкие положения о причинах и механизме внезапного развития ФА в литературе отсутствуют, однако имеются данные о роли изменений врожденного и адаптивного иммунитета, формирования аутовоспалительного синдрома, гиперчувствительности III и/или IV типа к Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes). Воспалительный процесс носит системный характер и опосредован высоким уровнем продукции и реализации интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов [5]. Факторами риска развития ФА признаются повышение уровня тестостерона и использование анаболических стероидов, нерациональная терапия [6]. Другим фактором, определяющим причину возникновения ФА, является терапия высокими дозами системного изотретиноина пациентов с акне средней и выраженной тяжести, имеются даже описания подтипа ФА — «изотретиноин-индуцированные ФА» [5].

Терапия больных ФА, по мнению большинства авторов, должна носить комплексный характер, проводиться активно и на первом этапе, в особенности при наличии системных проявлений, в госпитальном режиме. Как правило, больные ФА резистентны к антибиотикотерапии даже препаратами широкого спектра действия. В лечении используются системные глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сутки курсом не менее 2–4 недель, с последующим постепенным снижением дозы. После стабилизации кожного процесса на фоне продолжающегося приема глюкокортикостероидов возможно назначение препаратов системного изотретиноина в малых (0,1 мг/кг/сутки) или средних дозировках (0,5 мг/кг/сутки) при тщательном клинико-лабораторном мониторировании пациентов. При неэффективности такого подхода описаны методы лечения с использованием дапсона, иммунодепрессанта азатиоприна, генно-инженерных биологических препаратов, таких как инфликсимаб и адалимумаб [1, 7–9].

Приводим наше клиническое наблюдение пациента с ФА и рекомендации по оптимизации диагностики и терапии заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 1995 г. рождения, обратился в клинику ГБУ СО УрНИИДВиИ в январе 2019 г. с жалобами на болезненные распространенные высыпания на коже груди и спины, болезненный мокнущий язвенный дефект на передней поверхности грудной клетки, слабость, похудание и снижение аппетита, нарушение сна.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту, хронических заболеваний не имел. В 17 лет начал заниматься тяжелой атлетикой, за короткое время достиг значительных для своего типа телосложения результатов, но дальнейший прогресс замедлился, в связи с чем в 2013 г. тренер предложил начать прием анаболических стероидов. В дальнейшем принимал курсами препараты: Cустанон-250, тестостерона энантат, тестостерона ципионат, тренбуталон, метандростенолон, станозолол, на фоне которых отмечал значительный прирост мышечной массы и силовых показателей.

В июле 2018 г. перед соревнованиями тренер предложил принять новый препарат (со слов М., в странной ампуле с распечатанной на обычном принтере этикеткой). Через 2–3 недели на фоне приема препарата М. отметил появление на коже лица и туловища обильной угревой сыпи, склонной к активной пустулизации, после чего прием анаболических стероидов был полностью прекращен.

В сентябре 2018 г. обратился в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, где дерматологом был выставлен диагноз «вульгарные угри». Получал лечение амбулаторно: доксициклин, затем цефтриаксон в/м по 1,0 в сутки, наружно: гель адапален 0,1%. На фоне лечения положительной динамики не наблюдалось.

В дальнейшем отмечалось ухудшение процесса: на коже в области лица, шеи, груди и на плечах процесс принял сливной характер, отмечалось повышение температуры тела до 39–40 °С, снижение массы тела. В октябре 2018 г. был госпитализирован в областной КВД, где получал терапию энтеральным ципро­флоксацином, отмечал незначительный и нестойкий эффект. На фоне лечения сохранялся лейкоцитоз до 22 × 109 л, СОЭ 30 мм/час.

После выписки из стационара пациент получал амбулаторно системный изотретиноин (Сотрет) в дозе 40 мг/сут в течение 15 дней, нестероидные противовоспалительные препараты, витамин Е, препараты цинка; наружно: обработка 3% раствором перекиси водорода, после чего состояние резко ухудшилось, появилось большое количество новых высыпаний, начали формироваться обширные поверхностные гнойные карманы на коже груди, плече и лица.

В конце ноября 2018 г. был госпитализирован в отделение гнойной хирургии по месту жительства с диагнозом «фурункулез». Проведено хирургическое иссечение сливных очагов и гнойных карманов, курс антибактериальной терапии в/в гентамицином и ципро­флоксацином, иммуноглобулин неспеци­фический 2,5 мг в/в 5 раз, 1,5 мг в/м № 10, после чего был выписан из стационара в стабильном состоянии для продолжения лечения в амбулаторных условиях у хирурга по месту жительства: перевязки язвенного дефекта с раствором хлорофиллипта масляного, обработка высыпаний раствором фурацилина.

Несмотря на проведенную терапию, высыпания и язвенные дефекты на месте иссеченных гнойных карманов на коже передней стенки грудной клетки продолжали появляться без тенденции к разрешению. Повторно консультирован в областном КВД по месту жительства. Рекомендовано дистанционное наблюдение, от которого пациент отказался.

В январе 2019 г. самостоятельно обратился в ГБУ СО УрНИИДВиИ, был госпитализирован в отделение дерматовенерологии в связи с тяжелым течением кожного процесса, прогрессированием заболевания, отсутствием эффекта от проводимых ранее методов терапии.

При поступлении: кожный патологический процесс располагался на коже лица, туловища и верхних конечностей, представлен множественными болезненными узловатыми элементами багрово-красного цвета, размером до 15 мм в диаметре, в центре которых местами визуализировались пустулы до 5 мм в диаметре; гнойными геморрагическими корочками и множественными гипертрофическими рубцами багрово-синюшного цвета. На коже передней поверхности грудной клетки располагался обширный язвенный дефект размером примерно 10 × 12 см, имеющий «ячеистую» структуру, покрытый желто-коричневыми и зелеными слоистыми корками, в пределах которого имелись поверхностные гнойные карманы (рис. 1).

Клиническая картина при поступлении в ГБУ СО УрНИИДВиИ

При первом контакте с лечащим врачом обращали на себя внимание подавленность, угнетенность и другие признаки субклинической депрессии. Температура тела, артериальное давление, дыхание, стул — в норме, диурез адекватен объему выпитой жидкости, со стороны органов и систем отклонений нет.

Данные лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты 10,3 × 109 /л, СОЭ 1 мм/ч; общий анализ мочи без особенностей; РПГА на сифилис отрицательная; в биохимическом анализе крови: глобулины 35,0 г/л, Хс-ЛПВП 0,74 ммоль/л, СРБ-ультра 24,10 мг/л, мочевая кислота 455,40 мкмоль/л; антитела к ВИЧ, вирусным гепатитам не обнаружены; посев гнойного отделяемого язвенного дефекта дал умеренный рост метициллин-чувствительного золотистого стафилококка, посев венозной крови роста не дал.

Пациенту была назначена терапия: метилпреднизолон таблетки 12–24 мг в сутки в течение 28 дней, раствор метронидазола 5 мг/мл в/в капельно № 10, амоксициллина клавуланат 500 мг 3 раза в течение 20 дней, гидроксизин 25 мг на ночь 20 дней, цетиризин 10 мг — 13 дней, флуконазол 150 мг один раз в неделю № 4. После отмены метронидазола и амоксициллина клавуланата, на фоне продолжающейся терапии метилпреднизолоном при отчетливой положительной динамике кожного процесса, был назначен доксициклин в поддерживающей дозировке 200 мг в сутки.

Проводилось наружное лечение: орошение 0,05% раствором хлоргексидина, перевязки язвенного дефекта с мазью Офломелид (офлоксацин 1% + метил­урацил 4% + лидокаин 3%) и сетчатыми атравматическими повязками один раз в 1–3 дня; гели и кремы с антимикробным действием. Выписан со значительным улучшением по кожному процессу под наблюдение дерматолога по месту жительства (рис. 2–3).

Динамика кожного процесса во время лечения

При выписке состояние удовлетворительное, по органам и системам без патологии, по кожному процессу: новых высыпаний нет, язвенный дефект разрешился с остаточными единичными корочками и исходом в рубцевание, на коже лица, туловища, плечей — большое количество гипертрофических синюшно-лиловых рубцов, единичные геморрагическе корочки.

После выписки пациенту рекомендовано лечение: метилпреднизолон — с постепенным снижением дозы по 1/2 таблетки один раз в 5 дней до 8 мг/сутки; доксициклин 200 мг в сутки до 30 дней; омепразол 20 мг вечером 30 дней; обработка высыпаний и корочек растворами антисептиков.

Пациент был повторно консультирован в ГБУ СО УрНИИДВиИ через 30 дней после выписки. При осмотре: состояние удовлетворительное, по органам и системам без патологии, на коже отмечается появление единичных пустулезных элементов до 5 мм в диаметре, снижение интенсивности окраски рубцов, снижение их плотности; в области язвенного дефекта отмечается формирование келоидного рубца (рис. 4).

Динамика клинических проявлений через 30 дней после окончания стационарного лечения

Даны дальнейшие рекомендации по ведению пациента.

Обсуждение и заключение

Анализ приведенного клинического случая пациента с ФА позволяет извлечь некоторые «уроки» для дерматовенерологов и хирургов, что будет способствовать адекватному формированию терапии у подобных больных. Так, дерматовенерологу необходимо на раннем этапе развития ФА дифференцировать их от конглобатных акне, ориентируясь на внезапность начала, тяжесть клинических проявлений заболевания и нарушение общего состояния пациента, сопровождаемых выраженными изменениями лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, повышение СРБ в сыворотке крови). Необходимо помнить, что ФА могут провоцироваться системным изотретиноином, высоким уровнем тестостерона, дисбалансом других гормональных факторов при употреблении анаболических стероидов. Дерматовенерологи должны знать также подходы к лечению больных ФА с назначением системных глюкокортикостероидных гормонов, препаратов других классов. Пациенты с данной патологий могут обращаться к специалистам хирургам, которые проводят им лечение гнойно-септического процесса согласно клиническим рекомендациям по профилю «хирургия». Во избежание тактических ошибок необходима осведомленность хирурга о возможности наличия у пациентов диагноза ФА, крайне осторожное использование методов хирургической эксцизии гнойных очагов, в особенности на фоне проводимой терапии системным изотретиноином, активное взаимодействие с дерматовенерологами в аспекте диагностики и коррекции терапии.

Литература

  1. Zaba R., Schwartz R. A., Jarmuda S., Czarnecka-Operacz M., Silny W. Acne fulminans: explosive systemic form of acne // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25 (5): 501–507.
  2. Plewig G., Kligman A. M. Acne: Morphogenesis and Treatment. Springer-Verlag, Berlin, 1975. 196 p.
  3. Karvonen S. L. Acne fulminans: report of clinical findings and treatment of twenty-four patients // J Am Acad Dermatol. 1993; 28 (4): 572–579.
  4. Thomsen K. F., Cunliffe W. J. Acne fulminans «sine fulminans» // Clin Exp Dermatol. 2000; 25 (4): 299–301.
  5. Greywal T., Zaenglein A. Z., Baldwin Y. E., Bhatia N., Chernoff K. A., Del Rosso J. Q. et al. Evidence-based recommendations for the management of acne fulminans and its variants // J Am Acad Dermatol. 2017; 77: 109–117.
  6. Massa A. F., Burmeister L., Bass D., Zouboulis C. C. Acne Fulminans: Treatment Experience from 26 Patients // Dermatology. 2017; 233 (2–3): 136–140.
  7. Рябова В. В., Кошкин С. В., Зайцева Г. А., Евсеева А. Л. Клинический случай фульминантных акне // Вятский медицинский вестник. 2017; 1 (53): 16–19.
  8. Dawoud N., Elnady B., Elkhouly T., Yosef A. Acne fulminans with synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis (SAPHO) syndrome treated with infliximab // J Am Acad Dermatol. 2005; 52 (5 Suppl 1): 118–1120.
  9. Dawoud N., Elnady B., Elkhouly T., Yosef A. Adalimumab as a successful treatment for acne fulminans and bilateral acute sacroiliitis with hip synovitis complicating isotretinoin therapy. // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018; 84 (1): 104–107.

Я. В. Кащеева1, кандидат медицинских наук
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
П. А. Каминский

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

1 Контактная информация: yan-kashheeva@yandex.ru

 

Acne  fulminans -  уроки для дерматолога и хирурга/ Я. В. Кащеева, М. М. Кохан, П. А. Каминский
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 60-62
Теги: заболевания кожи, воспаление, язвы, эрозия

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: