Клиническое течение воспалительных заболеваний кишечника у пациентов Томского региона

Клиническое течение воспалительных заболеваний кишечника у пациентов Томского региона

Исследованы и проанализированы особенности клинического течения язвенного колита и болезни Крона в Томском регионе, с акцентом на факторы прогнозирования тяжелого течения заболевания.




Clinical course of inflammatory bowel diseases in patients of the Tomsk region I. A. Koinova, E. V. Beloborodova, V. A. Burkovskaya

We have been studied and analyzed the features of the clinical course of ulcerative colitis and Crohn’s disease in the Tomsk region, with an emphasis on the forecasting factors of severe clinical course.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), остаются одной из актуальных проблем гастроэнтерологии, так как по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения. В настоящее время отмечается патоморфоз течения воспалительных заболеваний кишечника с вариабельной симптоматикой и частыми рецидивами. Зачастую клинические проявления заболевания не соответствуют тяжести воспалительного процесса в кишечнике, продолжается увеличение числа больных, резистентных к базисной терапии, осложненного течения болезни [1, 2]. При этом не вызывает сомнения, что тяжесть течения ВЗК во многом зависит от генетики человека, которая доказанно играет ведущую роль в реализации иммунных заболеваний, в том числе с участием внешнесредовых (радиационный фон, климат, особенности питания и пр.) факторов. В связи с этим представляется актуальным продолжать изучение симптомов и особенностей клинического течения ВЗК в различных регионах для объективизации вариантов течения заболеваний кишечника с целью подбора эффективной терапии. По данным ряда исследований распространенность ВЗК в России в среднем колеблется от 3,7 до 20,4 нового случая на 100 тысяч населения [3–5]. По данным Минздрава РФ рост заболеваемости язвенным колитом с 2012 по 2015 гг. составил 31,7%, а болезни Крона — 20,4%. Клинические работы, описывающие варианты течения ВЗК в России, единичны. В части из них подчеркивается преобладание тяжелых, осложненных форм заболевания, высокий уровень летальности [6]. По данным других авторов на первый план выступают малосимптомные формы заболевания, с медленно прогрессирующем течением, в ряде случаев с преобладанием внекишечных проявлений [7]. В настоящее время нередко наблюдается сложность в дифференциальном диагнозе язвенного колита и болезни Крона за счет неспецифической клинико-эндоскопической картины, что также делает актуальным изучение и описание данных заболеваний на современном этапе. Регулярно советы экспертов по ВЗК различных регионов мира активно пересматривают подходы к диагностике и ведению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, учитывая патоморфоз течения данных болезней. Целью нашего исследования являлось изучение особенностей клинического течения воспалительных заболеваний кишечника у пациентов г. Томска и Томской области.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 124 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника: болезнью Крона и язвенным колитом в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся в лечебные учреждения г. Томска, имеющих подтвержденный диагноз по данным колоноскопии с морфологическим исследованием кишечных биоптатов и на основании принятых диагностических критериев [3, 7]. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: несогласие или отказ пациента от исследования, возраст менее 18 или более 60 лет, существующие в настоящем или прошлом психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость; наличие тяжелых декомпенсированных соматических заболеваний, в т. ч. онкологических; беременность или лактация во время проведения исследования.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета программ Statistica 10, данные представлены в виде среднеарифметических значений с указанием стандартной ошибки среднего (M ± m). Для парного сравнения использовались критерии достоверности Стьюдента и Манна–Уитни. Корреляционный анализ проведен с использованием ранговых корреляций Спирмена, для сравнения групп использован коэффициент корреляции Пирсона. Статистическая значимость была принята при значении р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены: 61 пациент, страдающий язвенным колитом: 26 (42,6%) мужского пола и 35 (57,4%) женского, и 63 пациента с болезнью Крона, из которых 31 человек (49,1%) женского пола и 32 мужского (50,9%). Средний возраст пациентов с ЯК составил 41,47 ± 1,65 года, при БК 36,23 ± 1,8 года (p < 0,01). Анализ показал отсутствие значимых гендерных различий в структуре больных язвенным колитом и болезнью Крона.

Средний возраст дебюта заболевания в группе пациентов с ЯК составил 36,08 ± 1,66 года и только у 3 (4,9%) исследуемых дебют приходился на возраст до 16 лет, большинство же — 35 человек (57,3%) имели дебют заболевания в возрасте от 16 до 40, и 23 (37,8%) пациента — в возрасте после 40 лет. Классификация в зависимости от возраста манифеста имеет прогностическое значение при язвенном колите [6]. В нашей работе не было установлено достоверных корреляций при анализе тяжести течения ЯК в зависимости от возраста начала заболевания, хотя, по данным ряда авторов, у молодых пациентов с ЯК, как правило, имеет место более агрессивное течение с показаниями для назначения биологической терапии, при диагностике после 40 лет болезнь протекает мягче, с меньшей потребностью в оперативном вмешательстве.

В группе пациентов с болезнью Крона средний возраст дебюта составил 29,56 ± 1,56 года (p < 0,0001): у 12 человек (19,1%) дебют приходился на возраст менее 16 лет, основная часть пациентов — 38 (60,4%) имели дебют в зрелом возрасте и только 13 (20,5%) после 40 лет (рис. 1). Таким образом, у большинства пациентов с БК возраст дебюта приходится на период 20–40 лет, при ЯК — 26–47 лет, что сопоставимо с данными, полученными при популяционных исследованиях других регионов России [6, 10]. Выявлено, что в Томском регионе высока доля раннего дебюта БК — практически у каждого пятого от всей изученной выборки, что в дальнейшем может быть ассоциировано с тяжелым течением заболевания, сложностями в подборе терапии [11, 12].

Распределение по возрасту дебюта ВЗК

Исследование клинических вариантов течения язвенного колита и болезни Крона

При изучении пациентов с ЯК было установлено, что острое, впервые возникшее течение имели 9 (14,7%) пациентов, при этом у большинства — 40 (65,6%) имело место хроническое рецидивирующее течение, для которого характерны периоды обострения реже 2 раз в год, и каждый пятый пациент (19,7%) имел непрерывно-рецидивирующее течение, которое отличается отсутствием периодов ремиссии более 3 месяцев. Впервые возникшая болезнь Крона была диагностирована у 14 (22,3%) пациентов, 22 (35%), т. е. каждый третий, имели непрерывно-рецидивирующее течение, у остальных — 27 (42,9%) больных наблюдалось хроническое рецидивирующее течение с редкими атаками. Т. е. тяжелое течение болезни Крона имеет место у 1/3 пациентов, проживающих в Томском регионе, и у каждого пятого с ЯК, при этом стаж течения ВЗК практически у половины больных изученной выборки был менее 2 лет.

В среднем по группе стаж ЯК составил 5,22 ± 0,75 года. У 25 (41%) больных стаж был от 0 до 2 лет, у 25 (48,5%) — от 2 до 10 лет, и стаж более 10 лет — у 11 (18,5%) пациентов. При анализе течения язвенного колита в зависимости от длительности заболевания было установлено, что длительный стаж ассоциировался с наличием внекишечных проявлений и группы инвалидности (r = 0,3458). Средний стаж в группе БК составил 6,15 ± 0,84 года, при этом 30 человек (47,6%) имели стаж до 2 лет, 17 (27%) от 2 до 10 лет и 16 (25,4%) более 10 лет. При БК стаж напрямую коррелировал с распространенностью поражения воспалительного процесса в кишечнике (r = 0,3066), наличием осложнений в виде стриктур и свищей (r = 0,4302) и проведением оперативного вмешательства в связи с основным заболеванием (r = 0,3436).

При анализе пациентов с ВЗК, проживающих в Томске и Томской области, было установлено, что гормональную зависимость имеют только 3 (4,92%) пациентов с ЯК и 10 (15,73%) с БК, при этом была выявлена значимая корреляция между наличием гормональной зависимости и нарушением комплаенса (r = 0,3993).

При анализе клинической картины ВЗК на основании жалоб пациентов было установлено, что при ЯК среди симптомов обострения преобладали боли в животе — 51 (83,6%), которые сопровождались учащением стула у 46 (75,4%) пациентов, с примесью крови — у 49 (80,4%), слизи — у 43 (70,5%); тенезмы и метеоризм отметили также большинство пациентов — 40 (65,6%) и 42 (68,9%) соответственно. Общая слабость различной степени выраженности была у подавляющего большинства пациентов — 48 (78,7%), симптомы желудочной диспепсии отметили половина больных — 28 человек (45,9%). При объективном обследовании повышение температуры выше 37 градусов было выявлено у каждого четвертого — 14 (23%) пациента с ЯК. 18 (29,5%) пациентов имели гипохромную анемию: 9 человек (14,8%) легкой степени, 7 (11,5%) — средней, 2 (3,3%) — тяжелой. 5 (8,2%) человек с ЯК имели в течение заболевания анальную трещину, у одного пациента имела место белковая недостаточность. Таким образом, в Томском регионе у подавляющего большинства пациентов (3/4) с ЯК имеет место абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся диареей с примесями крови и слизи, в то время как по данным ряда исследований боль в животе при ЯК имеет место лишь в половине случаев обострения заболевания [8].

При БК в клинической картине заболевания у подавляющего большинства пациентов — 58 человек (92,2%) на первое место также выступал абдоминальный болевой синдром различной интенсивности и локализации, а также общая слабость — 48 (76,3%), половина пациентов отмечали наличие диареи — 55,6%, метеоризма — 37 (58,8%), крови в стуле 37 (58,8%), при этом стул со слизью и тенезмы были только у 1/3 пациентов: 20 (31,8%) и 19 (30,2%) соответственно. У каждого четвертого пациента с БК имела место желудочная диспепсия — 17 (27%), в трети случаев — 22 (35%) имела место лихорадка (повышение температуры). Анемия регистрировалась у 26 (41,3%) больных: у 17 (27%) — легкой степени, у 7 (11,1%) — средней и у 2 (3,2%) — тяжелой степени тяжести. Белковая недостаточность имела место у 3 (4,8%) пациентов. Таким образом, клиническая картина обострения болезни Крона у пациентов г. Томска сегодня характеризуется преобладанием болей в животе различной локализации и интенсивности, при этом в отличие от язвенного колита диарея с патологическими примесями имеет место только у половины больных. Обобщенные данные по основным кишечным симптомам при обострении ВЗК представлены на рис. 2.

Симптомы текущего обострения заболевания

По результатам работы внекишечные проявления были выявлены у каждого пятого пациента (n = 13) с язвенным колитом в виде артралгий, и это было практически единственным внекишечным проявлением при данной болезни. При БК также каждый пятый пациент имел внекишечное проявление болезни — у 12 человек (19%), при этом их спектр был более широк: поражение суставов по типу артралгий испытывали 11 человек (17,5%), афтозный стоматит наблюдался у 4 пациентов (6,4%), кожные проявления в виде узловатой эритемы у 3 пациентов (4,8%).

При определении степени тяжести атаки при язвенном колите использовался индекс Мейо. В результате средний балл по группе составил 5,8 ± 0,28, что практически соответствует среднетяжелой атаке, которая регистрируется от 6 баллов и более (p < 0,05), и именно обострение средней степени тяжести было зарегистрировано у половины больных (табл.). Для оценки активности обострения БК применялся индекс Беста (CDAI). Средний балл по группе составил 287 ± 15,41, что также приближается к средней степени тяжести атаки: у большинства по группе также имело место обострение средней степени тяжести. Таким образом, половина пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, проживающих в Томске и Томской области, имеют среднетяжелое течение заболевания, тяжелая атака отмечается у каждого пятого пациента с ЯК и каждого десятого при БК (табл.). К сожалению, пока не представляется возможным сопоставить данные по течению ВЗК в Томске и Томской области с другими регионами России ввиду недостаточного объема исследований по данной теме.

Распределение пациентов по тяжести текущего обострения

Протяженность поражения кишечника является важным параметром оценки тяжести течения ВЗК и выбора тактики лечения. При проведении исследования было установлено, что в группе ЯК всего у 8 (13,1%) пациентов был выявлен только проктит, у 27 (44,3%) — диагностировано левостороннее поражение и 26 (42,6%) больных имели тотальный колит. В свою очередь, при изучении пациентов с болезнью Крона было установлено, что у 7 (11,1%) пациентов имел место только терминальный илеит, у 24 (38,2%) — изолированно поражался толстый кишечник, у 31 (49,3%) пациента, т. е. у половины, диагностировано сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. При этом локализованная и распространенная формы при БК были выявлены практически в одинаковом числе случаев (31 (49,3%) и 32 (50,7%)). При сравнении данных, полученных в нашей работе, с результатами эпидемиологического исследования в Татарстане, обращает на себя внимание, что для нашего региона характерно более тяжелое течение ВЗК, с тотальным поражением кишечника при ЯК практически у половины пациентов (в Татарстане — 29%) и с сочетанным (тонко- и толстокишечным) поражением кишечника при болезни Крона также в половине числа случаев [13].

Последние исследования по болез­ни

Крона определили прогностические факторы, обуславливающие высокую потребность пациентов в последующем хирургическом вмешательстве. В настоящее время к ним относят: наличие терминального илеита, стриктурирующего фенотипа или наличие свищей, а также возраст до 40 лет при постановке диагноза [14–16]. При язвенном колите факторами, способствующими увеличению вероятности последующей колэктомии в течение первых 10 лет после постановки диагноза, являются ускорение СОЭ > 30 мм/ч и наличие тотального колита [17, 18].

Наше исследование показало, что малые оперативные вмешательства в связи с поражением кишечника были проведены лишь у единичных пациентов с ЯК, колэктомия не была проведена ни в одном из случаев. При этом БК привела к оперативному вмешательству у каждого третьего пациента — 22 (35%), из которых 7 (11,1%) перенесли гемиколонэктомию, 2 (3,2%) — резекцию тонкой кишки, 3 (4,8%) — правостороннюю гемиколонэктомию с резекцией терминального отдела подвздошной кишки и 1 пациент перенес резекцию желудка с последующей операцией по поводу спаечной болезни; 8 (12,7%) пациентов с болезнью Крона перенесли различные типы операций по иссечению, дренированию и ушиванию свищей, абсцессов и парапроктитов. Пациенты с БК, перенесшие оперативные вмешательства, чаще отмечали выраженные боли в животе (r = 0,4008), наличие слизи и крови в кале, общую слабость (r = 0,5286). При анализе ранее обозначенных факторов риска оперативных вмешательств было выявлено, что в исследованной выборке все прооперированные пациенты с болезнью Крона имели тот или иной фактор прогноза неблагоприятного течения заболевания. В результате нашего исследования было установлено, что нестриктурирующая непенетрирующая форма БК диагностируется у 28 (44,5%) пациентов, проживающих в Томске и Томской области, стриктурирующая (стенозирующая) форма имела место — у 10 (15,7%), пенетрирующая (свищевая) — у 25 (39,6%). ВЗК — хронические заболевания, сопровождающиеся существенным снижением или утратой трудоспособности. По данным нашего исследования у пациентов, проживающих в Томске и Томской области, при язвенном колите каждый десятый больной имеет группу инвалидности: у 2 (3,3%) — 3-я группа и у 4 (6,6%) — 2-я группа. Болезнь Крона, несомненно, является более инвалидизирующим заболеванием: так, практически половина — 29 (46,1%) больных имеют ту или иную группу инвалидности.

В заключение следует отметить, что все пациенты изучаемых групп (язвенный колит и болезнь Крона) находились на базисной терапии в соответствии с тяжестью течения болезни согласно принятым стандартам и рекомендациям [3, 10, 19]. При этом необходимо подчеркнуть, что для нашего региона проблема недоступности биологической терапии остается крайне актуальной, так как потребность в ее получении имеет место у трети пациентов с ВЗК, при этом всего 3 человека с болезнью Крона получают данную терапию.

Выводы

В результате проведенного исследования было установлено, что пациенты с ВЗК, проживающие в Томском регионе, имеют ряд особенностей течения язвенного колита и болезни Крона. Выявлено, что в Томском регионе высока доля раннего дебюта БК — у каждого пятого пациента болезнь дебютирует в возрасте до 16 лет, что в дальнейшем может быть ассоциировано с тяжелым течением заболевания и сложностями в подборе терапии. У большинства пациентов с БК возраст дебюта приходится на период 20–40 лет, при ЯК — 26–47 лет. У 3/4 пациентов с ЯК при обострении заболевания имеет место типичная для данной нозологии клиническая картина, однако с большей частотой болевого абдоминального синдрома. При болезни Крона отличительной особенностью является то, что в половине случаев помимо болей имела место кишечная диспепсия с патологическими примесями. Для нашего региона характерно тяжелое течение ВЗК, с тотальным поражением кишечника при ЯК практически у половины пациентов и с сочетанным (тонко- и толстокишечным) поражением кишечника при болезни Крона также в половине случаев. Каждый четвертый пациент с язвенным колитом и болезнью Крона, проживающий в Томске и Томской области, имеет тяжелое течение заболевания за счет высокой активности атак, при этом непрерывно-рецидивирующее течение ВЗК имеет место у каждого пятого пациента с ЯК и у 1/3 с болезнью Крона. При болезни у половины случаев имеет место та или иная группа инвалидности, при этом оперативное вмешательство перенес каждый третий пациент. Необходимы дальнейшие исследования с изучением пациентов, страдающих ВЗК, для установления значимых прогностических факторов течения заболевания и подбора индивидуальной терапии.

Литература

  1. Бакшт А. Е., Белобородова Э. И., Бурковская В. А. и др. Психопатологические особенности больных воспалительными заболеваниями кишечника // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2013. № 6. С. 43–46.
  2. Burish J., Jess T., Martinati M., Lakatos P. L. The burden of inflammatory bowel disease in Europe // Journal of Crohn’s and Colitis. 2013. 7 (4). P. 322–337.
  3. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
  4. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 422 с.
  5. Belousova E. A. Epidemiology of inflammatory bowel disease in Russia // Falk Symposium. 2006. P. 31.
  6. Ткачев А. В., Мкртчян Л. С., Никитина К. Е., Волынская Е. И. Воспалительные заболевания кишечника на перекрестке проблем // Практическая медицина. 2012. № 3 (58). С. 17–22.
  7. Головенко О. В., Капуллер Л. Л., Михайлова Т. Л., Веселов В. В. Место недифференцированного неспецифического колита в спектре воспалительных заболеваний кишечника // Колопроктология. 2005. № 4. С. 35–39.
  8. Воспалительные заболевания толстой кишки. Вопросы диагностики, лечения. Методическое пособие для врачей. Ростов-на-Дону: Изд. РостГМУ, 2004. 61 с.
  9. Dignass A., Eliakim R., Maaser C. et al. Second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of UC: Definitions and diagnosis // Journal of Crohn’s and Colitis. 2012. 6 (10). P. 991-10-30.
  10. Бодрягина Е. С., Абдулганиева Д. И., Одинцова А. Х. Клинико-эпидемиологические показатели воспалительных заболеваний кишечника по Республике Татарстан // Лечащий Врач. 2013. № 7. С. 21–26.
  11. West G. A. et al. Interleukin 4 in inflammatory bowel disease and mucosal immune reactivity //Gastroenterology. 1996. Vol. 110, № 6. P. 1683–1695.
  12. Беренс Р., Будерус Ш., Келлер К.-М., фон дер Остен-Сакен И. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Dr. Falk Pharma Gmbh, 2005. 48 с.
  13. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника // Фарматека. 2011. № 15. С. 44–49
  14. Henriksen M., Jahnsen J., Lygren I. et al. Clinical course in Crohn’s disease: results of a five-year population-based follow-up study (the IBSEN study) // Scand J Gastroenterol. 2007. 42. Р. 602–610.
  15. Solberg I. C., Vatn M. H., Hoie O. et al. Clinical course in Crohn’s disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. 5. P. 1430–1438.
  16. Solberg I. C., Cvancarova M., Vatn M. H. et al. Risk matrix for prediction of advanced disease in a population-based study of patients with Crohn’s disease (the IBSEN Study) // Inflamm Bowel Dis. 2014. 20. P. 60–68.
  17. Henriksen M., Jahnsen J., Lygren I. et al. Ulcerative colitis and clinical course: results of a 5-year population-based follow-up study (the IBSEN study) // Inflamm Bowel Dis. 2006. 12. P. 543–550.
  18. Solberg I. C., Lygren I., Jahnsen J. et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based inception cohort (IBSEN study) // Scand J Gastroenterol. 2009. 44. P. 431–440.
  19. Халиф И. Л. Лечебная тактика при язвенном колите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. № 3 (16). С. 58–62.

И. А. Койнова1
Е. В. Белобородова,
доктор медицинских наук, профессор
В. А. Бурковская, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СибГМУ МЗ РФ, Томск

1 Контактная информация: i.a.tarasova@mail.ru

 

Клиническое течение воспалительных заболеваний кишечника у пациентов Томского региона/ И. А. Койнова, Е. В. Белобородова, В. А. Бурковская
Для цитирования:  Лечащий врач № 8/2018; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: желудочно-кишечный тракт, воспаление, диагностика, прогноз

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: