Исследование эффективности парентерального препарата хондроитина сульфата в терапии рецидивов хронической боли при остеоартрите коленных суставов у ко

Исследование эффективности парентерального препарата хондроитина сульфата в терапии рецидивов хронической боли при остеоартрите коленных суставов у ко

В статье рассмотрены особенности и трудности терапии остеоартрита у коморбидных пациентов, современные подходы к терапии рецидивов хронической боли у данной группы больных, представлены результаты исследования эффективности и безопасности парентерального




Study of efficiency of chondroitin-sulfate parenteral preparation in the therapy of recurrent chronic pain under osteoarthritis of knee-joints in comorbid patients А. S. Sycheva, S. V. Tsaregorodtsev, A. V. Naumov, A. L. Vertkin

The article covers features and difficulties of osteoarthritis therapy in comorbid patients, modern approaches to the therapy of recurrent chronic pain in this group of patients. The results of efficiency and safety study of parenteral administration of chondroitin-sulfate in comorbid patients with severe concomitant pathology under outpatient conditions were presented.

В соответствии с рекомендациями Международного общества ревматологов (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) остеоартрит (ОА) [1] — расстройство с вовлечением подвижных суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией внеклеточного матрикса, инициированных микро- и макротравматизацией, что активирует неадекватный репаративный ответ, включая провоспалительные механизмы врожденного иммунитета. Первоначально болезнь манифестирует как молекулярное расстройство (абнормальный метаболизм суставных тканей) с последующими анатомическими и/или физиологическими повреждениями (деградация хряща, ремоделирование костной ткани, формирование остеофитов, воспаление сустава и утрата нормальной функции сустава), которые в конечном итоге могут завершиться формированием заболевания.

По данным Федеральной службы государственной статистики (2016) болезни костно-мышечной системы, где большую долю составляют больные с ОА, являются третьей по частоте причиной инвалидизации населения РФ, вслед за сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологической патологией (табл. 1) [2].

Десять финальных рекомендаций Европейской лиги против ревматизма

ОА является самым распространенным хроническим заболеванием суставов, которое встречается примерно у 11–13% населения всего мира, в том числе 81 млн больных ОА зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн — в России, Бразилии, Индии и Китае.

Значительное увеличение частоты ОА обусловлено прежде всего быстрым старением популяций и пандемией ожирения. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяциях может достичь 57%, причем существенно увеличиваются и затраты на лечение [3].

По данным официальной статистики Минздрава России, число первично зарегистрированных больных с этой патологией ежегодно увеличивается: если в 2011 г. этот показатель составлял 650,5 на 100 тыс. населения, то в 2012 г. он достиг 665,1 [4].

Особенности и трудности терапии пациентов с ОА в первую очередь обусловлены возрастом, наличием коморбидной патологии и связанной с этим полипрагмазией. Эти же факторы способствуют прогрессированию ОА и определяют негативный прогноз заболевания.

Наиболее часто ОА сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Распространенность вышеперечисленных коморбидных состояний (рис. 1) приблизительно в 2–3 раза выше при ОА, чем в общей популяции [6, 8]. Примерно у половины пациентов встречается сочетание ОА с хронической венозной недостаточностью периферических вен нижних конечностей [7].

Коморбидность при остеоартрозе

Основные цели лечения ОА:

  • замедление прогрессирования заболевания и уменьшение боли;
  • улучшение функционального состояния суставов;
  • отсутствие побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний;
  • улучшение качества жизни, которые достигаются немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими методами.

Рекомендации OARSI 2014 года для нехирургического лечения ОА [9] представлены на рис. 2.

Рекомендации OARSI 2014 года для нехирургического лечения ОА

Симптом-модифицирующие препараты медленного действия, многие из которых обладают структурно-модифицирующим действием, в настоящее время уже завоевали устойчивые позиции в арсенале комплексных схем лечения ОА в мире. Доказано, что под воздействием альтераций биохимических параметров фенотипически измененные фибробласты гиалинового хряща продуцируют провоспалительные цитокины, среди которых ИЛ-1 играет ключевую роль. Наряду с ИЛ-6 и ФНО-α этот цитокин ответственен за активацию металлопротеиназ — протеолитических ферментов, разрушающих суставной хрящ. Симптом-модифицирующие препараты медленного действия обладают хондропротективными свойствами, увеличивают анаболическую активность хондроцитов и одновременно супрессируют дегенеративные эффекты цитокинов на хрящ [10], что способствует замедлению темпов прогрессирования ОА путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще, нормализации или стабилизации в нем структурных изменений, профилактике изменений в непораженном суставе.

Традиционно назначаемые НПВП, относящиеся к ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2, имеют существенные ограничения как по дозам, так и длительности применения в связи с рядом нежелательных лекарственных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, которые нередко представляют угрозу для жизни пациента, в особенности полиморбидного, вынужденная полипрагмазия которого еще более повышает риски сердечно-сосудистых осложнений и делает практически невозможной прогнозирование лекарственных взаимодействий терапии хронических сердечно-сосудистых заболеваний и НПВП. Результаты многих когортных исследований показали, что НПВП, ингибиторы ЦОГ, увеличивают риски тромбоэмболических осложнений в общей популяции [11, 12]. Эти риски увеличиваются по экспоненте у больных с высокими сердечно-сосудистыми рисками. Поэтому одной из основных задач врача, осуществляющего лечение пациента с ОА, является стремление как можно скорее снизить дозу, отменить НПВП или лучше вообще отказаться от препаратов этой группы, в особенности в отношении больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такой подход отразился и в рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), выпущенных в августе 2014 г., в которых наряду с немедикаментозным ведением пациентов с ОА первая линия фармакатерапии представлена препаратами SYSADOA, к которым относятся препараты хондроитина сульфата. По данным метаанализа H. Schneider и соавт., где оценивалось симптом-модифицирующее действие хондроитина сульфата при ОА коленного сустава (n = 588), отмечен значимый эффект препарата хондроитина сульфата в отношении уменьшения боли при физической активности до 6 мм (p = 0,005) по ВАШ vs с плацебо после 3–6 мес лечения, а также уменьшения индекса Лекена — 0,73 (p = 0,01) [13]. M. C. Hochberg и соавт. провели метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых 2-летних исследований, в ходе которых определялись изменения суставной щели у пациентов (n = 1179) с применением хондроитина сульфата. Метаанализ показал достоверное замедление уменьшения минимальной ширины суставной щели на 0,13 мм (р = 0,0002) у пациентов, принимавших хондроитина сульфат [14]. В том же исследовании было отмечено, что хондроитина сульфат достоверно более выраженно снижает потерю объема хрящевой ткани, чем плацебо, уже через 6 месяцев лечения (p = 0,030), в латеральном отделе (p = 0,015), верхней поверхности большеберцовой кости (p = 0,002). Эффект сохраняет статистическую значимость и через 12 месяцев. По данным 4-летнего рандомизированного исследования приема хондроитина сульфата J.-P. Raynauld и соавт. (n = 57) отмечается тенденция к снижению частоты полной замены коленного сустава в группе хондроитина сульфата [15]. B. Mazieres и соавт. в своем исследовании (n = 132) пришли к выводам, что прием хондроитина сульфата уменьшает воспаление и боль на 33%, за счет этого уменьшается потребность в НПВП на 55% уже через 5 месяцев (p < 0,001) [16].

Помимо вышеизложенного, реальная возможность применять в большинстве случаев короткие курсы НПВП находится в противоречии с самой природой хронической патологии, к которой относится ОА, требующий длительного, практически пожизненного лечения. Симптом-модифицирующие с доказанным в ряде рандомизированных клинических исследований структурно-модифицирующим действием хондропротекторы, применяемые для лечения ОА, характеризуются благоприятным профилем безопасности, оказывают комплексное воздействие на сустав и поэтому предназначены для длительного лечения повторными курсами с перерывами до 3–5 месяцев. Биологические эффекты хондроитина сульфата, к которым относится препарат Инъектран, чрезвычайно многообразны, и он является необходимым компонентом для нормального функционирования гиалинового хряща. Получены убедительные данные, что при приеме внутрь препараты хондроитина сульфата обладают противовоспалительным действием, которое реализуется торможением активности лизосомальных ферментов, супероксидных радикалов и экспрессии провоспалительных цитокинов. Кроме того, они стимулируют хондроциты и синтез протеогликанов с нормальной полимерной структурой, а его антикатаболическое действие идет за счет ингибиции металлопротеиназ — стромелизина, коллагеназы, фосфалипазы А2. Имеет также значение активация синтеза гиалуроновой кислоты, подавление преждевременной гибели (апоптоза) хондроцитов, нормализация структуры субхондральной кости. Доказан эффект препаратов хондроитина сульфата в интенсификации репарации гиалинового хряща.

Материалы и методы исследования

На базе многопрофильного стационара ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого с октября 2017 по февраль 2018 г. был проведен проспективный анализ эффективности внутримышечного введения препарата Инъектран у коморбидных пациентов в возрасте 40–70 лет с ОА коленных суставов с выраженностью боли более 50 мм по ВАШ.

В исследование были включены 30 пациентов (7 мужчин и 23 женщины (табл. 2)) в возрасте от 40 до 70 лет. Препарат использовался в форме раствора для внутримышечных инъекций по следующей схеме: первые три инъекции по 1 мл с содержанием хондроитина сульфата 100 мг, далее по 2 мл с содержанием хондроитина сульфата 200 мг, препарат применялся внутримышечно через день, 30 инъекций на курс лечения.

Критерии включения:

  1. ОА коленного(ых) сустава(ов) 2–3 рентгенологической стадии по Kellgren-Lowrence с коморбидностью.
  2. Боль при ходьбе 50 мм по ВАШ.
  3. Пациент прекратил прием хондропротекторов более чем за 3 мес от момента включения в данное исследование.
  4. Пациенту не вводили внутрисуставно любые препараты в течение 6 недель до начала данного исследования.

Критерии невключения: онкологические заболевания любой локализации, сахарный диабет 1 типа, хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (креатинин ≥ 180 ммоль/л; СКФ < 30 мл/мин), заболевания печени с печеночной недостаточностью: гепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона, аутоиммунный гепатит, алкогольная болезнь печени, болезни крови, злоупотребление алкоголем: в среднем ≥ 20 г чистого этанола в день, психические заболевания, планируемая беременность, асептический некроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости, операции на коленном суставе в анамнезе, другие ревматические заболевания.

Исследование включило в себя два визита (в первый день и через два месяца после лечения), в ходе которых были оценены следующие показатели:

1) показатели функционального состояния печени и почек: АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина;
2) WOMAC;
3) интенсивность боли по ВАШ;
4) показатели интенсивности воспаления (СРБ);
5) нежелательные явления, серьезные нежелательные явления.

Средний возраст пациентов cоставил 57,7 года, средний индекс массы тела 29,37. Для оценки эффективности курса восстановительного лечения больных с ОА нами был использована балльная оценка функционального состояния суставов по индексу WOMAC в абсолютных величинах, так как известно, что индекс является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов ОА (функциональности) самим пациентом.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлена хорошая переносимость препарата Инъектран. Нежелательных явлений отмечено не было, показатели функционального состояния печени и почек — в пределах нормы. Критериями эффективности препарата в лечении ОА коленных суставов служили показатели интенсивности воспаления (СРБ), шкалы WOMAC и интенсивности боли по ВАШ.

Динамическое наблюдение проводилось в течение 2 месяцев. Применение препарата Инъектран способствовало существенному улучшению — снижению СРБ, показателей WOMAC и ВАШ.

Индекс WOMAC исследовался в трех категориях: боль, ограничение подвижности и затруднения в выполнении повседневной деятельности. Болевой синдром по индексу WOMAC составлял в начале лечения в среднем 239,33 балла в сумме по 5 вопросам, ограничение подвижности больные оценили в среднем на 106,66 балла в сумме по 2 вопросам, а затруднения в повседневной деятельности в 869,00 в сумме по 17 вопросам. Средний суммарный WOMAC в начале исследования — 1215 баллов.

Суммарно степень выраженности болевого синдрома у всех наблюдавшихся пациентов по шкале ВАШ в начале исследования оценивалась в среднем в 62 мм, а уже через 2 месяца после начала исследования — в 52 мм (уменьшение относительно начального визита — 16,1%).

Динамика показателей индекса WOMAC: через 2 месяца после начала исследования: болевой синдром — в среднем 239,33 балла (положительная динамика — 22,8%), ограничение подвижности — в среднем на 90 баллов в сумме по 2 вопросам (положительная динамика — 15,7%), затруднения в повседневной деятельности в 715,76 в сумме по 17 вопросам (положительная динамика — 17,7%). Итого: средний суммарный WOMAC через 2 месяца — 990,6 балла (положительная динамика — 18,5%).

Динамика СРБ как маркера интенсивности воспаления: 8,62 мг/л в начале лечения, 7,49 мг/л — через 2 месяца (положительная динамика — 13,1%).

На фоне проводимого лечения Инъектраном отмечалась положительная динамика клинического течения ОА. У больных достоверно уменьшился болевой синдром как по ВАШ, так и по индексу WOMAC, значительно увеличилась подвижность активных движений в суставах, уменьшились затруднения в выполнении повседневных функций (табл. 3).

Индекс WOMAC (баллов) и ВАШ (см), С-реактивный белок (мг/л) в 1-й день и через 2 месяца

Заключение

В результате исследования достоверно выявлена клиническая эффективность симптом-модифицирующего препарата Инъектран у пациентов с ОА, о чем свидетельствовали уменьшение скованности, улучшение функции пораженных суставов, суммарного индекса WOMAC (положительная динамика — 18,5%), ВАШ (уменьшение относительно начального визита — 16,1%), снижение уровня CРБ (положительная динамика — 13,1%), а также отсутствие отрицательного влияния на функцию печени и почек. При изучении эффективности терапии подтверждены высокий показатель безопасности применения препарата и отсутствие побочных явлений.

Инъектран в дозе 200 мг в сутки через день в течение 2 мес достоверно уменьшает болевой синдром. На фоне 2-месячного приема препарата Инъектран у коморбидных пациентов с хронической болью при ОА коленных суставов улучшается двигательная активность и качество жизни в целом, что позволяет рекомендовать Инъектран как достоверно эффективный и безопасный препарат в повседневной клинической практике для лечения в дневном стационаре и амбулаторно-поликлинических условиях.

Литература

  1. Osteoarthritis Cartilage. 2015, Apr 9. Pii: S1063–4584 (15)00899–7. DOI: 10.1016/j.joca.2015.03.036.
  2. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики Росстат. URL: http://www.gks.ru/.
  3. Мартынов А. И., Наумов А. В., Вёрткин А. Л., Алексеева Л. И., Дыдыкина П. С. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине // Лечащий Врач. 2015. № 4.
  4. Балабанова Р. М. Характер боли при остеоартрозе, подходы к лечению // Современная ревматология. 2014. № 2. С. 103–106.
  5. Hochberg M. C. Mortality in osteoarthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2008, 26 (5 Suppl 51). P. 120–124.
  6. Галушко Е. А., Большакова Т. В., Виноградова И. Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) // Научно-практическая ревматология. 2009. № 1. С. 11–17.
  7. Салихов И. Г., Лапшина С. А., Мясоутова Л. И. и др. Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии // Тер. архив. 2010. Т. 82. № 5. С. 58–60.
  8. Rosemann Th., Laux G., Szecsenyi J. Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care patients // J Orthop Surg. 2007; 2: 12.
  9. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014, 22, 363–388.
  10. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis // Curr Med Chem. 2005; 4 (3): 221–234.
  11. Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине в начале 21 века // РМЖ. 2003; 11 (7), 375–378.
  12. Fitzgerald G. A., Patrono C. The Coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2 // New Engl J Med. 2001; 345: 433–442.
  13. Schneider H. // The Open Rheumatology Journal. 2012, 6, 183–189.
  14. Hochberg M. C. // Osteoarthritis and Cartilage. 2010, 18, S28-S31.
  15. Raynauld J.-P. et al. // Cartilage. 2013. 4 (3), 219–226,
  16. Mazieres B. // Rev. Rhum. Osteoartic. 1992, 59 (7–8), 466–472.

А. С. Сычёва1
С. В. Царегородцев,
доктор медицинских наук, профессор
А. В. Наумов, доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: docsycheva@gmail.com

 

Исследование эффективности парентерального препарата хондроитина сульфата в терапии рецидивов хронической боли при остеоартрите коленных суставов у коморбидных пациентов/ А. С. Сычёва, С. В. Царегородцев, А. В. Наумов, А. Л. Вёрткин
Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 25-30
Теги: коморбидность, суставы, хроническая боль, воспаление

Купить номер с этой статьей в pdf




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: