Прогнозирование фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов на гемодиализе

У больных, находящихся на гемодиализе, для прогнозирования фатальных сердечно-сосудистых событий может быть целесообразным дополнительное исследование сердечно-сосудистой системы, включающее определение вариабельности сердечного ритма с проведением активн




Prediction of fatal cardiovascular events in hemodialysis patients

It is reasonable to perform an additional examination of the cardiovascular system in hemodialysis patients, including the definition of HRV with an active orthostatic test and evaluation of the pulse wave velocity by photoplethysmography to predict the fatal cardiovascular events.

На сегодняшний день близкая к пандемии распространенность хронической болезни почек (ХБП) обусловливает значительную нагрузку на общественное здравоохранение во всем мире. Популяция больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), за последние 20 лет увеличилась более чем в 4 раза [1, 2]. Терминальная стадия заболевания почек связана с высокой смертностью, несмотря на успехи современной ЗПТ и фармакологические вмешательства. Основной причиной смерти пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД), являются сердечно-сосудистые события — до 50% [3–6].

Используемые на сегодняшний день алгоритмы прогнозирования сердечно-сосудистого риска, такие как шкалы SCORE и Framingham, в определенной мере недооценивают риск развития сердечно-сосудистых событий в популяции больных, находящихся на ГД [7, 8]. Кроме того, в ряде исследований была продемонстрирована обратная связь между частотой сердечно-сосудистых событий и некоторыми традиционными факторами риска в популяции диализных больных, например, уровнем холестерина [9–12]. Таким образом, исследования, направленные на выявление дополнительных информативных предикторов сердечно-сосудистого риска у пациентов, находящихся на ГД, позволят совершенствовать методы профилактики и лечения кардиоваскулярной патологии у данной когорты больных.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 83 больных с хронической болезнью почек 5-й стадии, наблюдавшихся в отделении амбулаторного диализа БУЗОО ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова (г. Омск). В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, тяжелыми нарушениями ритма сердца и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 55%). ГД проводился по стандартной программе (3 раза в неделю по 4–4,5 часа) на аппаратах «искусственная почка» Innova фирмы «Gambro» с использованием бикарбонатного диализирующего раствора. Всем пациентам выполнялось общеклиническое исследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Исследование вариабельности сердечного ритма осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново). Пациентам была выполнена 5-минутная электрокардиография в положении лежа и в ортостазе [13]. Исследование жесткости сосудистой стенки артерий осуществлялось с помощью прибора Pulse Trace PCA 2000. Для оценки жесткости артерий использовался показатель скорости пульсовой волны (СПВ), регистрируемой фотоплетизмографически [14]. Фактические значения СПВ сравнивались с должными, которые рассчитывались по запатентованной формуле [15]. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6.0 (русифицированная версия) и возможностей программы Microsoft Excel. Результаты считались значимыми при р < 0,05. Характер распределения признаков определялся визуально и методом Шапиро–Уилка. Рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (М ± s) при нормальном распределении признака, медиана и квартили (Ме (Р25; Р75)) при распределении, отличном от нормального. Для решения задачи классификации и прогнозирования использован метод построения дерева решений, алгоритм С 4.5 [16]. Для оценки выживаемости без сердечно-сосудистых событий использовался метод Каплана–Майера, сравнение выживаемости в группах больных проводилось при помощи лог-рангового критерия.

Результаты

В табл. 1 представлены основные клинические, лабораторные и инструментальные показатели обследуемых пациентов.

Характеристика обследуемых пациентов

Так, медиана ряда показателей (АД, ИМТ, Хс) не превышала пороговых значений традиционных факторов сердечно-сосудистого риска [17]. Фактические значения СПВ статистически значимо превышали должные (СПВ должн. 7,58 (7,12; 8,24) м/с), р = 0,013. При исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР) были выявлены низкие значения временных и частотных показателей как при фоновой записи, так и в ортостазе (табл. 2), что свидетельствовало о снижении вегетативных влияний на сердечный ритм и несбалансированной реакции вегетативной нервной системы (ее ареактивность) в ответ на ортостатическую пробу.

Показатели ВСР больных, находящихся на гемодиализе

В процессе наблюдения за пациентами в течение 4 лет умерло 28 (33,7%) больных. В структуре причин смерти преобладали сердечно-сосудистые события (60,7%): острое нарушение мозгового кровообращения (25%), внезапная сердечная смерть (21,4%), острый инфаркт миокарда (14,3%).

Для выявления закономерностей возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий в исследуемой группе использован метод построения «дерева решений», алгоритм С 4.5, позволяющий в наглядной форме представлять закономерности влияния клинических и лабораторно-инструментальных показателей на возникновение сердечно-сосудистых событий (рис. 1) [16].

Дерево решений

Наиболее значимыми показателями, оказывающими влияние на прогноз и, вследствие этого, вошедшими в «дерево решений», стали возраст, длительность гемодиализа, стаж АГ, Хс, СПВ, а также ряд параметров ВСР, в зависимости от полученных значений и сочетания которых больные были разделены на две группы. В группу 1 вошли пациенты с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых событий и показателем общей мощности спектра ВСР в ортостазе (ТРо) менее 104 мс2 — подгруппа 1; с показателем ТРо более 104 мс2, но находившиеся при этом на ГД более 193 месяцев, — подгруппа 2; находившиеся на ГД менее чем 193 месяца, с показателем ТРо более 104 мс2, но со значением Хс менее 3,25 моль/л и показателем СПВ более 8,6 м/с — подгруппа 3; находившиеся на ГД менее чем 193 месяца, с показателем ТРо более 104 мс2, значением Хс более 3,25 ммоль/л, но при этом со значением индекса вагосимпатического воздействия (LF/HF) более 3,1 и в возрасте моложе 51 года, стажем АГ более 108 месяцев — подгруппа 4. Пациенты, не вошедшие в группу 1 согласно «дереву решений», были отнесены к группе 2. Анализ сравнительной выживаемости больных, отнесенных к группе 1, по отношению к больным группы 2 представлен на рис. 2.

Кривые выживаемости без сердечно-сосудистых событий больных групп 1 и 2

Согласно проведенному анализу, однолетняя выживаемость в группе 1 составила 61%, двухлетняя — 33%, трехлетняя — 11%, четырехлетняя — 0%, максимальный срок наблюдения в группе 3,3 года. Однолетняя выживаемость в группе 2 составила 100%, двух-, трех- и четырехлетняя — 98%. Различия между группами статистически значимы (р < 0,001). Проведенный сравнительный анализ позволил предложить метод прогнозирования фатального сердечно-сосудистого события в виде формирования условий, включающих прогностически значимые параметры, их сочетания и диапазоны значений, при наличии которых у больных, находящихся на ГД, наступают фатальные сердечно-сосудистые события (табл. 3).

Проверка метода прогнозирования (проверка условий) фатальных сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП С5

В соответствии с условием 1, неблагоприятный прогноз имеют больные, находящиеся на ГД, при значении параметра ТРо менее 104 мс2. Если показатель ТРо имеет величину, равную или большую 104 мс2, то на прогноз начинает оказывать влияние ряд других факторов, прогностически неблагоприятное сочетание которых отражают условия 2, 3 и 4. В соответствии с условием 2, больные, находящихся на ГД более 193 месяцев, имеют плохой прогноз, даже при значении ТРо более 104 мс2. Между тем для больных, находящихся на ГД менее 193 месяцев, неблагоприятным является сочетание низких значений общего Хс (менее 3,25 моль/л) и повышения СПВ более 8,6 м/с (согласно условию 3). В соответствии с условием 4, при значении Хс выше 3,25 ммоль/л, прогностически значимыми факторами становятся возраст моложе 51 года при стаже АГ более 108 месяцев и повышенные значения индекса вагосимпатического воздействия при фоновой записи ВСР (LF/HF) более 3,1, обусловленного усилением симпатических влияний.

При проверке достоверности предложенного метода прогнозирования, среди обследованных пациентов условию 1 соответствовали 6 человек, к моменту завершения исследования все они умерли, при этом 5 — от сердечно-сосудистых событий. Все больные, параметры которых соответствовали условиям 2, 3 и 4, умерли от сердечно-сосудистых событий. Следовательно, из 18 больных, умерших от сердечно-сосудистых событий в течение периода наблюдения, 17 были распознаны правильно.

Таким образом, предложенный метод позволяет с достаточно высокой точностью прогнозировать смерть от сердечно-сосудистого события у больного с ХБП 5-й стадии (ХБП С5), находящегося на ГД, в зависимости от диапазона значений и сочетания показателей ВСР, СПВ, значений Хс, а также возраста, продолжительности диализной терапии и стажа АГ.

Обсуждение

Прогнозирование сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП С5, находящихся на ГД, по-прежнему остается нерешенной проблемой, поскольку влиянием «традиционных» факторов риска не всегда удается объяснить высокий кардиоваскулярный риск. Вышеописанный метод прогнозирования позволил выявить связь наступления фатальных сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП С5, находящихся на ГД, с показателями ВСР, СПВ, Хс, а также возраста, продолжительности ГД и стажа АГ: из 18 пациентов, умерших от сердечно-сосудистых событий за период наблюдения, 17 были правильно распознаны при применении разработанных условий. При этом значения Хс не превышали общепринятого порогового значения, что подтверждает исследования K. Kalantar-Zadeh, в которых продемонстрирована прямая связь между низкими значениями Хс и сердечно-сосудистой смертностью больных, находящихся на ГД [9]. Исследования Y. Liu и J. Coresh также подтвердили ассоциацию повышенного уровня Хс с более низким уровнем смертности у пациентов на гемодиализе, однако данное утверждение было верным только у пациентов, имевших признаки воспаления и белково-энергетической недостаточности, а у больных без этих признаков высокий уровень Хс был предиктором смерти и сердечно-сосудистых событий [10]. Кроме того, в ряде крупных исследований было продемонстрировано, что применение статинов у больных на программном гемодиализе не оказывает влияния на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий, несмотря на снижение уровня Хс в сыворотке крови в результате их воздействия [11].

В целом прогнозирование сердечно-сосудистой смертности у больных с ХБП С5, находящихся на ГД, является основанием для разработки мероприятий, направленных на снижение кардиоваскулярного риска у данной когорты больных с учетом функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, а также оптимизации терапии, с целью повышения выживаемости и улучшения отдаленных результатов ЗПТ. При этом использование неинвазивных и доступных в реальной клинической практике методов диагностики для оценки состояния сердечно-сосудистой системы является наиболее предпочтительным при обследовании популяции больных с ХБП С5, находящихся на ГД.

Выводы

  1. С целью прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП С5, находящихся на ГД, в дополнение к стандартному клиническому обследованию целесообразно включать исследование ВСР с выполнением функциональной ортостатической пробы и определение СПВ, с учетом представленных выше условий.
  2. Применение предложенного метода прогнозирования фатальных сердечно-сосудистых событий у больных с ХБП С5, находящихся на ГД, может способствовать повышению эффективности мер профилактики сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

Литература

  1. ESRD Patients in 2013. A Global Perspective [Electronic resource]/Fresenius Medical Care Italia. URL: http://www.vision-fmc.com/I/pazienti-esrd.html.
  2. Бикбов Б. Т., Томилина Н. А. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 гг. Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Ч. 1 // Нефрология и диализ. 2015. Т. 17, № 3. Прил. С. 5–111.
  3. USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States [Electronic resource]/National Institutes of Health; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2013. URL: http://www.usrds.org/atlas.aspx.
  4. Vanhholder R. et al. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. Vol. 20 б. № 6. P. 1048–1056.
  5. De Jager D. J. et al. Cardiovascular and noncardiovascular mortality among patients starting dialysis // JAMA. 2009. Vol. 302, № 16. P. 1782–1789.
  6. Cheung A. K. et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study // Kidney Int. 2004. Vol. 65, № 6. P. 2380–2389.
  7. Landray M. J. et al. Epidemiological evaluation of known and suspected cardiovascular risk factors in chronic renal impairment // Am J Kidney Dis. 2001. Vol. 38, № 3. Р. 537–46.
  8. Shlipak M. G. et al. Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease: comparison of traditional and novel risk factors // JAMA. 2005. Vol. 293, № 14. P. 1737–1745.
  9. Kalantar-Zadeh K. et al. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients // Kidney Int. 2003. Vol. 63, № 3. P. 793–808.
  10. Liu Y. et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition // JAMA. 2004. Vol. 291, № 4. P. 451–459.
  11. Кобалава Ж. Д., Виллевальде С. В., Ефремовцева М. А. Основы кардиоренальной медицины / Под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 256 с.
  12. Palmer S. C. et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for dialysis patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Issue 9. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004289.pub5/pdf.
  13. Бунова С. С., Михайлова Л. В., Билевич О. А., Исупова О. Ю. Вариабельность сердечного ритма у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на гемодиализе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 109, № 2. С. 27–30.
  14. Семенкин А. А. и др. Метод определения структурных изменений крупных артерий по характеристикам периферической пульсовой волны: сравнение с ультразвуковым исследованием высокого разрешения // Терапевтический архив. 2007. № 9. С. 54–59.
  15. Дрокина О. В., Новиков А. И., Чиндарева О. И., Темченко Т. В., Нечаева Г. И. Семенкин А. А., Живилова Д. А., Новиков Ю. А.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Способ определения должных значений скорости пульсовой волны [Электронный ресурс]: пат. 2553924. Рос. Федерация. URL: http://www.findpatent.ru/patent/255/2553924.html.
  16. Murthy S. K. Automatic construction of decision trees from data: A multi-disciplinary survey // Data Mining and Knowledge Discovery. 1998. Vol. 2, № 4. Р. 345–389.
  17. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC/Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) // Российский кардиологический журнал. 2014. № 1 (105). С. 7–94.

О. А. Билевич*, 1, кандидат медицинских наук
Н. В. Овсянников*, доктор медицинских наук
Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
О. М. Куликова**, кандидат технических наук

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГБОУ ВО СибАДИ, Омск

1 Контактная информация: bilewich@mail.ru

 

Прогнозирование фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов на гемодиализе/ О. А. Билевич, Н. В. Овсянников, Е. Н. Логинова, Г. И. Нечаева О. М. Куликова

Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 6-9
Теги: ортостатическая проба, хроническая болезнь почек

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: