Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии

В статье рассматриваются вопросы полипрагмазии в терапии острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к диагностике и лекарственной терапии.




Acute respiratory viral infection in children: problems of polypharmacy

The article considers the issues of polypharmacy in the therapy of acute respiratory viral diseases in children, current approaches to diagnosis and drug therapy.

РЕКЛАМА

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта вирусной природы со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. В настоящее время ОРВИ не только занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения, но и являются наиболее распространенной группой заболеваний в педиатрической практике. Так, дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем по 5–6 эпизодов ОРВИ в год, причем у тех, кто посещает детские дошкольные учреждения, заболеваемость выше, чем у неорганизованных. До 2/3 всех случаев ОРВИ регистрируются у детей из группы часто болеющих (ЧБД) [1].

Все возбудители ОРВИ передаются от больного человека воздушно-капельным, реже — контактно-бытовым путем и обладают высокой контагиозностью. Характерна сезонность: заболеваемость ОРВИ наиболее высока в осенне-зимний период (с октября по март), ее спад неизменно регистрируется в летние месяцы. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей, растет частота герпесассоциированных инфекций (ассоциация с вирусом простого герпеса 6?го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом) [2]. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как известно, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых осложнений, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций.

Клинически ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных особенностей детского организма. Частые инфекции способствуют аллергизации организма, нарушению функции иммунной системы, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, почек, суставов.

После перенесенной инфекции у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.

ОРВИ является наиболее частой причиной проведения различных манипуляций и применения лекарственных средств, чаще всего ненужных и нередко с недоказанным действием. Без веских на то оснований проводятся, порой неоднократно, рентгенологические исследования, многочисленные заборы крови, назначаются антибактериальные средства и пр. Комплексная терапия может включать до 5–6, а в ряде случаев и более препаратов этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Возрастающая лекарственная нагрузка ведет к нежелательным последствиям в виде повышенного риска лекарственного взаимодействия и развитию побочных эффектов, в связи с чем проблема полипрагмазии (от лат. «poly» — много и греч «pragma» — предмет, вещь), под которой подразумевается одновременное (нередко неоправданное) назначение больному множества лекарственных средств, при данной патологии является чрезвычайно актуальной [3, 4].

Важно помнить, что, несмотря на широкую эпидемиологическую палитру ОРВИ, лабораторные методы диагностики направлены в первую очередь на выявление вторичных очагов бактериальной инфекции, не определяемых клиническими методами. Согласно Клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией [5], не рекомендовано рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, так как это не влияет на выбор тактики лечения. Исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоколихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Проводить клинический анализ мочи для исключения инфекции мочевых путей рекомендуется у всех лихорадящих детей без катаральных явлений, особенно это касается детей младшей возрастной группы. Клинический анализ крови необходимо выполнять при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой, так как повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска очага бактериальной инфекции (пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей и пр.). Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или при появлении новых симптомов, требующих диагностического поиска. Всем детям с симптомами назофарингита рекомендовано проведение отоскопии, которая наряду с аускультацией, перкуссией и пальпацией должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента с ОРВИ. При этом рентгенографию околоносовых пазух в остром периоде (первые 10–12 дней) проводить нецелесообразно, так как чаще всего она позволит выявить обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель. Рентген органов грудной клетки не рекомендован для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ. Показаниями для рентгенологического исследования могут являться наличие физикальных симптомов пневмонии, высокий уровень маркеров бактериального воспаления (повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 × 109/л в сочетании с нейтрофилезом более 10 × 109/л, С-реактивного белка > 30 мг/л). Однако следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширения тени корней легких, повышения воздушности легочной ткани недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не является показанием для антибактериальной терапии.

Согласно современной стратегии терапия ОРВИ должна решать несколько задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и его осложнений, а также снижение риска хронизации процесса. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром. В стационар госпитализируются больные с тяжелым течением заболевания или развитием осложнений, с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания бронхолегочной системы, сердца, почек и пр.) независимо от формы тяжести ОРВИ, со стенозом гортани III–IV степени, дети первого года жизни, а также дети из закрытых учреждений и из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями. Лечение должно быть своевременным и зависеть от ряда факторов: предполагаемой этиологии заболевания, клинической симптоматики, возраста пациента и состояния его преморбидного фона, фармакологических свойств назначаемых препаратов и их совместимости друг с другом, возможных побочных явлений и индивидуальной переносимости ребенка. Не рекомендуется использование системных антибиотиков для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа, в т. ч. если заболевание сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом в первые 10–14 дней болезни. Показаниями для применения антибактериальных препаратов при ОРВИ могут являться наличие хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений, а также тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста. Этиотропная терапия рекомендована в первую очередь при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 часов болезни, при этом препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. Однако следует помнить, что на другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. При тяжелом и среднетяжелом течении ОРВИ возможно назначение интерферона и интерфероногенов, однако их эффект при легких формах может быть незначительным. Необходимо проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию в виде адекватной гидратации, которая способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение. Показано назначение коротким курсом (не более 5 дней) сосудосуживающих капель в нос (деконгестантов). Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но облегчают симптомы заложенности носа и способствуют восстановлению функции слуховой трубы. У детей применяют фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин. С целью снижения температуры тела рекомендуется применение парацетамола или ибупрофена, при этом не показано в качестве жаропонижающих средств назначать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и нимесулид.

В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием, что рассматривается как перспективное направление в лечении вирусных инфекций. Одним из препаратов, который обладает благоприятным профилем безопасности и эффективности, а также позволяет снизить риск полипрагмазии, является синтетический аналог инозина (метаболита пуринового нуклеозида аденозина) — инозин пранобекс. Аденозин, состоящий из пуринового основания (аденина) и моносахарида (рибозы), является ключевой эндогенной молекулой, участвующей в регуляции иммунного ответа за счет активации четырех рецепторов, связанных с G-белком (A1, A2A, A2B и A3). Он способен ингибировать образование провоспалительных цитокинов, обладает антиоксидантной активностью и тормозит образование свободных радикалов [6]. Дезаминирование аденозина приводит к образованию инозина, который окисляется до мочевой кислоты — конечного продукта пуринового обмена и в течение 24–48 ч элиминируется из организма.

Инозин пранобекс (Изопринозин) по международной классификации лекарственных средств [13] относится к группе противовирусных препаратов для системного использования (код АТС J05 AX05), включен в фармакотерапевтическую группу иммуностимуляторов. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков [7–9]. Инозин пранобекс хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови после орального введения достигается через 1–2 ч [10].

Эффективность инозина пранобекса (Изопринозина) продемонстрирована в многоцентровом постмаркетинговом исследовании в рамках программы «Здоровый ребенок», проведенном в 2007 г. в 13 городах РФ с участием более 2,5 тыс. детей с ОРВИ [11]. Согласно результатам исследования, его применение у детей, включая лиц с неблагополучным преморбидным фоном (часто болеющих, пациентов с аллергозами, с хроническими инфекциями ЛОР-органов и респираторного тракта), способствовало сокращению продолжительности симптомов заболевания, в том числе температурной реакции, интоксикации и катаральных явлений. В другом исследовании было показано, что при использовании инозина пранобекса в лечении ОРВИ у детей из группы ЧБД сокращается длительность клинических симптомов интоксикации, достоверно уменьшается продолжительность катаральных симптомов, отмечается более быстрое исчезновение клинических симптомов ОРВИ и сокращение продолжительности стационарного лечения пациентов [12].

Инозин пранобекс (Изопринозин) в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15–20 кг), им препарат назначается по 50 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно 5–14 дней, лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов) [14].

Литература

  1. Heikkinen T., Järvinen A. The common cold // Lancet. 2003; 361: 51–59.
  2. Савенкова М. С., Афанасьева А. А., Минасян В. С., Тюркина С. И. Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10. № 4. С. 83–88.
  3. Краснова Е. И., Лоскутова С. А., Панасенко Л. М. Современный подход к противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей. Как избежать полипрагмазии? // Лечащий Врач. 2014. № 10. С. 56–60.
  4. Руженцова Т. А. Проблема полипрагмазии при лечении ОРВИ в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2016. № 6.
  5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (2015 г) http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_orvi.pdf.
  6. Haskó G1, Linden J, Cronstein B, Pacher P. Adenosine receptors: therapeutic aspects for inflammatory and immune diseases. Nat Rev Drug Discov. 2008 Sep;7 (9):759–70. doi: 10.1038/nrd2638.
  7. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. Vol. 19. P. 379–382.
  8. Milano S., Dieli M., Millott S. et al. Effect of isoprinosine on IL-2, IFN-gamma and IL-4 production in vivo and in vitro // Int. J. Immunopharmacol. 1991. Vol. 13 (7). P. 1013–1018.
  9. Земсков В. М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов. Успехи современной биологии, 1989. T. 107. Вып. 1. С. 69–78.
  10. Keplinger M. L., Kennedy G. L., Reyna M. S. Two-year chronic oral toxicity study with Isoprinosine® in rhesus monkeys // Northbrook Industrial Bio-test Laboratories, Inc. Final Research Report. [NPL#X0126.NEU]. 1975. Part. III. Vol. I.
  11. Осидак Л. В., Образцова Е. В. Результаты изучения включения препарата инозин пранобекса в терапию острых респираторных вирусных инфекций у детей // Лечащий Врач. 2012; 11: 1–4.
  12. Чудакова Т. К., Михайлова Е. В., Шведова Н. М. Эффективность противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у часто болеющих детей // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10. № 1. С. 58–63.
  13. Всемирная Организация Здравоохраниения (ВОЗ), Классификация АТХ 2017: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, доступ от 07.12.2017
  14. Инструкция по применению препарата Изопринозин.

ISPR-RU-00439-DOK.


Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация: bta2304@mail.ru


Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева»
Россия, 115054, город Москва, улица Валовая, дом 35
Тел.:+7.495.6442234, факс: +7.495.6442235 www.teva.ru

 

Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии/ Т. А. Бокова

Для цитирования:  Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 57-59

Теги: дети, полипрагмазия, иммуномодулятор, противовирусное действие