Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующую позицию среди причин инвалидности и смертности трудоспособного населения в России. Показатели смертности от ССЗ среди мужского и женского населения составляют более чем 800 чел. на 100 тыс. населения, что в несколько раз превышает аналогичные показатели в экономически развитых странах Европы и США [1].

Коронарное шунтирование (КШ) в настоящее время признается как наиболее эффективный метод лечения большинства ССЗ [2]. При этом более 50% прооперированных пациентов имеют низкие показатели дальнейшей психологической и социальной адаптации [3]. На формирование неблагоприятного послеоперационного прогноза наряду с соматическими рисками влияет ряд психических расстройств в психоэмоциональной и личностной сфере пациента [4].

Важное место в номенклатуре психогенных факторов развития ССЗ отведено стрессовому воздействию. Его негативное влияние на работу сердечно-сосудистой системы и формирование ишемической болезни сердца (ИБС) было доказано в ряде научных исследований [5]. Так, неумение противостоять стрессовым событиям и высокие показатели тревожности у лиц, страдающих ИБС, оказывают негативное влияние на течение послеоперационного периода [6]. Это приводит к рецидиву стенокардии, развитию инфаркта миокарда и необходимости повторной реваскуляризации.

Стрессоустойчивость пациента во многом зависит от преморбидных особенностей личности. По данным зарубежных исследователей высокая стрессоустойчивость является важным фактором профилактики риска развития соматических и психических заболеваний и способствует оптимальному переживанию ситуации предоперационной неопределенности и тревоги [7–9]. Кроме того, высокая стрессоустойчивость положительно влияет на оценку пациентом стрессовых факторов и его активность при преодолении тревожной ситуации.

Способность пациента справляться с предоперационной тревогой тесно связана с такими понятиями, как «внутренняя картина болезни» (ВКБ) и «совладающее поведение», под которыми понимаются определенное восприятие болезни и действия, предпринимаемые индивидом для преодоления негативных переживаний.

У большинства пациентов с длительно протекающими хроническими ССЗ обнаруживается отчетливо сформированная ВКБ, которая включает представления о симптомах заболевания, прогноз от ожидаемого и получаемого лечения [10]. Одновременно с этим значительное место в структуре ВКБ этих больных может занимать тревога, которая, как правило, имеет сложную и изменчивую структуру. Источником тревожного состояния служат элементы ВКБ, которые вызывают чувство неуверенности, обреченности, ограничивают пациента в повседневной деятельности. Высокий уровень тревожности объясняется тем, что формирование ВКБ зачастую происходит без должного психотерапевтического влияния врачей, а в некоторых случаях даже под воздействием ятрогений. Факторы, вызывающие тревогу, множественны, переменны, и каждый имеет свой «удельный вес». Все это вызывает нестабильность структуры ВКБ. Например, при обострении болей может произойти нарушение гармоничного отношения к своему состоянию и формирование дезадаптивных форм ВКБ. Чем сильнее выражены неприятные болезненные ощущения, дискомфорт, тем ярче проявляет себя тревожный компонент в структуре ВКБ. Возникновение отрицательной модели прогноза заболевания усиливает тревожность. Таким образом, формируется замкнутый круг между тревожной ВКБ и уровнем тревожности самого пациента, который, в определенных случаях, может потребовать медикаментозного и психотерапевтического вмешательства.

Помимо ВКБ на успешность адаптации пациента с ИБС к операции влияет выбор продуктивного совладающего поведения, которое регулируется применением поведенческих стратегий (копинг-стратегий). Копинг-стратегии являются формами ответа личности на воспринимаемую угрозу и способом уменьшения внутренней тревожности. Неадекватное восприятие заболевания и выбор непродуктивного поведения пациентом может существенно затруднить диагностику и лечебный процесс [11].

Исходя из теоретических представлений о данных психологических феноменах, мы считаем возможным говорить об определенных причинно-следственных отношениях в рассматриваемом контексте между ВКБ, копинг-поведением и уровнем предоперационной тревожности. В то же время, разумеется, мы отдаем себе отчет в необходимости разграничения феномена тревоги, как временной ответной реакции на стрессовую ситуацию оперативного вмешательства, от ВКБ и копинг-поведения, которые, по своей сути, являются сложными структурными психическими образованиями в ответ на заболевание.

Таким образом, изучение ВКБ, степени влияния стресса на психоэмоциональное состояние пациентов с ИБС и навыков преодоления предоперационной тревоги может способствовать организации реабилитационного сопровождения, более успешному лечению и уменьшению сроков после­операционного восстановления.

Целью настоящего исследования было изучить связь внутренней картины болезни и копинг-поведения у пациентов с ИБС перед коронарным шунтированием с их психоэмоциональным состоянием.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 162 пациента, мужчины в возрасте от 51 до 77 лет с диагнозом ИБС.

Критерии включения: мужской пол, планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст пациента 80 лет и более, стенозы сонных артерий 50% и более, хронические обструктивные заболевания легких, наличие тяжелых нарушений ритма, заболевания центральной нервной системы, травмы головного мозга, эпизоды нарушения мозгового кровообращения, отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Оценка психологического статуса пациентов проводилась клиническим психологом на предварительном этапе подготовки к КШ, на 2–3 день после поступления пациента в стационар. При анализе клинико-психологических характеристик пациенты были разделены на три группы в зависимости от уровня ситуативной тревожности (СТ). В первую группу вошли 73 (45%) пациента с низким уровнем СТ, во вторую — 53 (33%) пациента с умеренным уровнем СТ и в третью группу 36 (22%) пациентов с высоким уровнем СТ. При оценке личностной тревожности 96 (59%) пациентов имели умеренный показатель тревожности. Клинико-психологическая диагностика включала исследование внутренней картины болезни пациентов с помощью «Личностного опросника Бехтеревского института», копинг-поведения при помощи опросника «Стратегии совладающего поведения» (Р. Лазарус и С. Фолкман; адаптированный вариант Т. А. Крюковой, Е. В. Куфтяк), для оценки предоперационного психоэмоционального состояния и уровня СТ применялся тест Спилбергера–Ханина. Интерпретация результатов СТ проводилась по следующим критериям: до 30 баллов — низкая тревожность, 31–45 — умеренная тревожность, 46 и более баллов — высокая тревожность.

Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 10.0. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для величин с ненормальным распределением результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). Для анализа количественных показателей был использован критерий Манна–Уитни, качественные показатели анализировались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена с поправкой Йетса.

Результаты

При изучении внутренней картины болезни у пациентов с ИБС до КШ было обнаружено 4 ведущих типа ВКБ: гармоничный, эргопатический, анозогнозический и тревожный (табл. 2).

Среди стресс-преодолевающих стратегий пациенты предпочитали использовать «Планирование решения проблем», «Поиск социальной поддержки» и «Дистанцирование» (табл. 3).

Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о качественном различии структуры внутренней картины болезни и копинг-поведения у пациентов с ИБС в зависимости от выраженности предоперационной тревожности.

Так, при оценке вариантов ВКБ установлено, что у пациентов с низким уровнем СТ ведущим вариантом ВКБ было сочетание гармоничной, эргопатической и анозогнозической картины болезни (43%). У пациентов с умеренным уровнем СТ ведущим типом ВКБ в 34% наблюдался гармоничный вариант. У пациентов с высоким уровнем СТ основным в 23% был тревожный вариант ВКБ (табл. 4).

При анализе стресс-преодолевающего поведения на предоперационном этапе оказалось, что у пациентов с низким уровнем СТ ведущей стресс-преодолевающей стратегией в 47% была «Планирование решения проблем» и редко использовалась стратегия «Положительная переоценка» (1%). В группе с умеренным уровнем СТ у 46% пациентов основной копинг-стратегией была «Поиск социальной поддержки» и редко используемой — «Положительная переоценка» (2%). В группе с высоким показателем СТ у 42% пациентов преобладала копинг-стратегия «Дистанцирование» и редко «Поиск социальной поддержки» (6%) (табл. 5).

В ходе проведения корреляционного анализа выявлены отрицательные ассоциации уровня тревожности с эргопатическим (r = –0,29, p = 0,001) и анозогнозическим (r = –0,37, p = 0,001) вариантами ВКБ, а также положительная ассоциация с тревожным типом ВКБ (r = 0,31, p = 0,001). Установлена отрицательная связь между уровнем СТ и продуктивной копинг-стратегией «Планирование решения проблем» (r = –0,33, p = 0,001) и положительная с непродуктивной копинг-стратегией «Бегство-избегание» (r = 0,27, p = 0,001).

Обсуждение

Состояние тревожности является наиболее распространенной реакцией на новую или стрессовую ситуацию. Психоэмоциональный статус человека, узнавшего о необходимости проведения оперативного вмешательства на сердце, как правило, характеризуется особенно высокими показателями тревожности. Предоперационное ожидание у таких пациентов сопровождается волнениями, тревогой и страхами о собственном здоровье и дальнейшем социальном благополучии. При этом сопутствующие психоэмоциональному состоянию отрицательные эмоции и конфликтные ситуации могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в научной литературе данные о влиянии эмоциональных отклонений на состояние пациентов, страдающих кардиологическими заболеваниями, указывают, что социально-психологическая реабилитация больных и их возвращение к полноценной жизни во многом зависят от отношения пациента к своей болезни, его психоэмоционального состояния и активной жизненной позиции [12–14].

По данным настоящего исследования оказалось, что у пациентов с низким и умеренным уровнем предоперационной тревожности преобладали адаптивные варианты ВКБ: гармоничный, эргопатический и анозогнозический. Пациенты с эргопатическим (уход в работу) и анозогнозическим (отрицание заболевания) вариантами ВКБ имели наиболее низкие показатели тревожности до операции. Если рассматривать данные варианты ВКБ с позиции психологических защит, то можно утверждать, что у пациентов преобладала защитная реакция по типу «вытеснения» из сознания информации об оперативном вмешательстве. Таким образом, происходит переоценка угрожающей для жизни ситуации и игнорирование возможных послеоперационных осложнений с целью снижения внутреннего напряжения. Несмотря на уменьшение уровня предоперационной тревожности при подобном «вытеснении» стрессовой ситуации, отрицание заболевания негативно влияет на дальнейшую приверженность лечению из-за высокой сконцентрированности пациентов на трудовой деятельности и отказе воспринимать себя в роли «больного человека» [15]. Это указывает на двоякий эффект эргопатической и анозогнозической картины болезни: с одной стороны, такие пациенты лучше адаптируются к операции, а с другой — данные варианты ВКБ приводят к нарушению комплаенса и снижению приверженности, что требует дополнительной разработки методов психокоррекционных вмешательств для профилактики нежелательных моделей поведения.

Высокий уровень тревожности преобладал у лиц с тревожным вариантом ВКБ, что указывает на взаимосвязь между количеством страхов по поводу оперативного вмешательства у пациентов с ИБС и уровнем их тревожности.

Кроме того, в ходе исследования было установлено, что предпочитаемыми копинг-стратегиями у пациентов с низкой предоперационной тревожностью были «Планирование решения проблем» и «Поиск социальной поддержки», а среди пациентов с высоким уровнем тревожности — «Дистанцирование». Это свидетельствует о положительном влиянии рационального, аналитического подхода пациентов с ИБС к оперативному вмешательству, а также адекватному восприятию своего заболевания. Данное исследование позволило выявить, что при совладании со стрессом пациенты с ИБС реже всего использовали избегающие стратегии поведения, они не были склонны к поведенческому бегству от операции и улучшению своего самочувствия путем злоупотребления едой, алкоголем и курением. Было установлено, что использование стратегии «Бегство-избегание» коррелировало с повышением ситуативной тревожности, в то время как выбор копинг-стратегии «Планирование решения проблем», напротив, был связан с уменьшением предоперационной тревожности, что подтвердило неэффективность использования избегающих копинг-стратегий при совладании с предоперационным стрессом [16]. Таким образом, пациенты с ИБС, стремящиеся к регулированию своих чувств и действий, контролированию эмоций, имели больше возможностей для анализа проблемных ситуаций и более успешной психоэмоциональной подготовке к оперативному вмешательству.

Выводы

У пациентов с низким и умеренным уровнем предоперационной ситуативной тревожности чаще наблюдаются адаптивные варианты ВКБ (гармоничный, эргопатический, анозогнозический) и продуктивные копинг-стратегии («Планирование решения проблем», «Поиск социальной поддержки»). Больные ИБС с дезадаптивным тревожными вариантом ВКБ и предпочтением непродуктивных копинг-стратегий «Дистанцирование» и «Бегство-избегание» чаще подвержены предоперационной тревоге. Таким образом, уточнение уровня ситуативной тревожности на предоперационном этапе необходимо для улучшения организации психологической помощи пациентам с ИБС при подготовке к КШ.

Литература

1. Никулина Н. Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. № 1. С. 091–096.
2. Эфрос Л. А., Самородская И. В. Инвалидность до и после коронарного шунтирования: Динамика и причины // Человек. Спорт. Медицина. 2013. № 3. С. 115–124.
3. Помешкина С. А., Кондрикова Н. В., Барбараш О. Л. Оценка трудоспособности пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014. № 1. С. 26–30.
4. Белан И. А., Ложникова Л. Е., Барбухатти К. О. Тревожность как фактор риска неблагополучного течения ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. 2015. № 2 (8) [Электронный ресурс].
5. Николаев Е. Л., Лазарева Е. Ю. Психосоциальные риски и ресурсы при сердечно-сосудистых заболеваниях // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2014. № 10. С. 109–130.
6. Еремина Д. А. Особенности астенических состояний пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда // Вестник ЮУрГУ. Серия: Психология. 2013. № 4. С. 122–130.
7. Karademas E. C., Tsalikou C., Tallarou M. C. The impact of emotion regulation and illness-focused coping strategies on the relation of illness-related negative emotions to subjective health // J. Health. Psychol. 2011. Vol. 16, № 3. Apr. Р. 510–519.
8. Katsarou A. L., Triposkiadis F., Panagiotakos D. Perceived stress and vascular disease: where are we now? // Angiology. 2012. Sep 11.
9. Rozanski A., Blumental J. A., Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy // Circulation. 1999. Vol. 99, № 16. Apr. 27. Р. 2192–2217.
10. Сидоров К. Р. Тревожность как психологический феномен // Вестник Удмуртского университета. Серия «Философия. Психология. Педагогика». 2013. № 2. С. 042–052.
11. Солодухин А. В., Беззубова В. А., Кухарева И. Н., Иноземцева А. А., Серый А. В., Яницкий М. С., Трубникова О. А., Барбараш О. Л. Взаимосвязь психологических характеристик внутренней картины болезни и копинг-поведения пациентов с ишемической болезнью сердца с параметрами их когнитивного статуса // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Психология и педагогика. 2017. Т. 14. № 2. С. 178–189.
12. Зеленская И. А., Лубинская Е. И., Великанов А. А., Демченко Е. А. Психологические особенности пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, в зависимости от их приверженности к участию в реабилитационной программе // Вестник ЮУрГУ. Серия: Психология. 2011. № 42 (259). С. 73–76.
13. Еремина Д. А., Круглова Н. Е., Щелкова О. Ю., Яковлева М. В. Психологические основы повышения эффективности восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования // Вестник СПбГУ. Серия 12. Социология. 2014. № 1. С. 54–68.
14. Солодухин А. В., Серый А. В., Яницкий М. С., Трубникова О. А. Возможности методов когнитивно — поведенческой психотерапии в изменении внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца // Фундаментальная и клиническая медицина. 2017. № 1. С. 84–90.
15. Яковлева М. В., Лубинская Е. И., Демченко Е. А. Внутренняя картина болезни как фактор приверженности лечению после операции коронарного шунтирования // Вестник ЮУрГУ. Серия: Психология. 2015. № 2. С. 59–70.
16. Серый А. В., Яницкий М. С., Солодухин А. В., Трубникова О. А. Методологические основания разработки комплексного подхода в психологической коррекции и психотерапии пациентов кардиологического профиля до и после коронарного шунтирования // СПЖ. 2017. № 63. С. 89–101.

А. В. Солодухин*^{, 1}
О. А. Трубникова*, доктор медицинских наук
М. С. Яницкий**, доктор психологических наук, профессор
А. В. Серый**, доктор психологических наук, профессор
О. Л. Барбараш*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

* ФГБНУ НИИ КПССЗ, Кемерово
** ФГБОУ ВО КемГМУ, Кемерово

¹ Контактная информация: mein11@mail.ru

Клинико-психологическая характеристика пациентов с ИБС перед подготовкой к коронарному шунтированию в зависимости от их психоэмоционального статуса/ А. В. Солодухин, О. А. Трубникова, М. С. Яницкий, А. В. Серый, О. Л. Барбараш.

Для цитирования:  Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: тревожность, кардиология, операция, подготовка