Особенности современного течения и терапии онихомикоза

В статье приводятся данные об онихомикозе, распространенном заболевании ногтевой пластинки, пораженной патогенными или условно-патогенными грибами. Приводятся патогенетические и триггерные факторы, способствующие возникновению и ухудшению клинической симп




The features of modern course and therapy of onychomycosis

The article provides data on the onychomycosis, a wide-spread lesion of the nail plate affected by pathogenic or opportunistic fungi. Pathogenic and trigger factors that contribute to the emergence and worsening of the clinical symptoms of the disease are given. The article describes the data on diagnostic criteria, clinical picture and treatment options for these patients.

Онихомикоз — широко распространенное инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами. По данным разных авторов онихомикозом страдают от 8% до 26,9% населения всего мира, составляя в структуре дерматологической патологии до 24% [1–3]. Распространенность онихомикоза у взрослого населения старше 40 лет достигает 30%, а в возрастной группе старше 70 лет — 50% и более [4, 8]. Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости онихомикозом, что связано не только с биологическими особенностями возбудителей, их разнообразием и высоким уровнем распространенности в природе, но и значительной контагиозностью, улучшением диагностики, а также количественным увеличением экзогенных и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию микотической инфекции. Именно от этих факторов или их совокупности зависит развитие заболевания, так как на протяжении жизни каждый человек неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов (больными, миконосителями и предметами, которые инфицированы грибами), однако не у всех в последующем формируется патология. Среди множества внутренних и внешних факторов, способствующих ее развитию, необходимо отметить: эндокринопатию (сахарный диабет, ожирение, заболевание щитовидной железы), нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, ангиопатии различного генеза, облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен, болезнь Рейно, лимфостаз и др.), снижение иммунитета, длительный прием лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики), деформацию и аномалии развития стоп (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков стоп и др.), изменение структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии или механической травмы ногтя, гипергидроз, не­удобную обувь и др. Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. Нередко старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы как внутрисемейную инфекцию [15]. В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс-клубов, спа-центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации» [17]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum), генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [4, 18].

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].

Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].

Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.

К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].

Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.

В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.

Литература

  1. Cham P. M., Chen S. C., Grill J. P., Warshaw E. M. Validity of self-reported nail counts in patients with onychomycosis: A retrospective pilot analysis // J Am Acad Dermatol. 2008; 58 (1): 136–141.
  2. Ginter-Hanselmayer G. Dermatomycosis with epidermic proportions: Tinea capitis and onychomycosis // Wien Med Wochenschr. 2007; 157 (19–20): 511–516.
  3. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев А. Ю. и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 3. С. 31–35.
  4. Белоусова Т. А. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 19. С. 1383–1388.
  5. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции (руководство для врачей). М., 2003. С. 185–193.
  6. Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2 nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p.
  7. Кожичкина Н. В. Этиология микозов стоп и онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 1. С. 9–13.
  8. Cham P. M., Chen S. C., Grill J. P., Warshaw E. M. Validity of self-reported nail counts in patients with onychomycosis: A retrospective pilot analysis // J. Am. Acad. Dermatol. Vol. 58 (1). Р. 136–141.
  9. Лещенко В. М. Онихомикозы // Consilium Medicum. 2005. № 7 (1). С. 27–31.
  10. Иванова Л. М., Феоктистова Е. А., Сергеева И. Г. Оценка роста грибов в культуре при поражении кистей и стоп у пациентов, проживающих в Западной Сибири // Успехи мед. микол. 2006. Т. 8. С. 76–77.
  11. Котрехова Л. П., Пиотровская И. В., Чурбанова М. Г., Полухина О. Э. Три составляющие эффективной терапии микоза стоп // Проблема медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 85.
  12. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Насколько точна «классическая» лабораторная диагностика онихомикозов? Успехи медицинской микологии: материалы IV Всероссийского конгресса по медицинской микологии. М.: Нац. акад. микол., 2006. С. 87–89.
  13. Сергеев А. Ю, Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бинош, 2008. С. 480.
  14. Epstein E. How often does oral treatment of toenail onychomycosis produce a disease-free nail? An analysis of published data // Arch Dermatol. 1998, Dec; 134 (12): 1551–1554.
  15. Туманян А. А., Кириллова Н. Н., Стерлигова Н. Д. К лабораторной диагностике онихомикозов. В кн.: Успехи медицинской микологии. Т. 8. Под ред. Сергеева Ю. В. М.: Национальная академия микологии, 2006. С. 83–84.
  16. Сергеев А. Ю., Щербо С. Н., Богуш П. Г. и др. Успехи медицинской микологии. М., 2006. Т. 8, с. 105–106.
  17. Медведева Т. В. Онихомикозы. Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. С. 12–18.
  18. Юсупoвa Л. A. Современное состояние проблемы онихомикозов // Медэксперт. 2015. № 1 (1). С. 49–54.
  19. Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
  20. Белоусова Т. А. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // Русский медицинский журнал. 2007. № 19. С. 1383–1388.
  21. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001. С. 141.
  22. Brautigam M., Nolting S., Schpf R. E. et al. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection // BMJ. 1995; 311: 919–922.
  23. Gupta A. K., Lynde C. M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis // J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 485–891.
  24. Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Онихомикоз: особенности современного течения и рациональный подход к терапии. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 59–66.
  25. Gupta A. K, Shear N. H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifungal agents used to treat onychomycosis // Drug Safety. 2000; 22; 33–52.
  26. Новоселов В. С., Дубенский В. В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микозами стоп и туловища. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2015. 16 с.

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова1, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com

 

Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования:  Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: