Клиническое наблюдение случая larva migrans у жителя города Сургута

В статье обозначена актуальность тематики тропических дерматозов, в частности анкилостомидоза, нехарактерных для геозоны Западной Сибири. Освещены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники и диагностики паразитоза. Приводится случай наблюдения мигрирующей




Clinical observation of a case of larva migrans in a person living in the city of Surgut

The article outlines the relevance of the topic of tropical dermatoses, in particular, hookworm, which is not typical for the geographical zone of Western Siberia. The etiology, epidemiology, clinic and diagnosis of parasitic diseases were highlighted. The observation of the migrating larvae larva migrans in a patient living in the city of Surgut is presented. As a result of the therapy with mebendazole a complete clinical cure was achieved.

РЕКЛАМА

Возрастающий интерес к тропическим дерматозам обусловлен участившимися случаями обращений пациентов с кожными проявлениями гельминтозов после посещения эндемичных зон. В КВД муниципального образования Сургут (Ханты-Мансийский автономный округ, Западная Сибирь) зарегистрированы единичные наблюдения тропических дерматозов, таких как ужаления медузами, укусы насекомыми тропических стран и геогельминтозы. Пациенты с мигрирующими личинками прибывали в основном из Вьетнама и Таиланда. В сложившейся ситуации миграции населения возрастает необходимость знания врачом дерматовенерологом кожных заболеваний жарких стран [1].

Термин «синдром larva migrans», или «синдром мигрирующей личинки» (СМЛ), предложен P. C. Beaver (1956). СМЛ полиэтиологичен и развивается у человека при заражении яйцами или личинками гельминтов животных.

Кожная форма СМЛ наиболее часто вызвана проникшими в кожу личинками Ancylostomacaninum, A. brasiliense.

По сведениям разных авторов, около 25% населения земного шара заражено анкилостомидозами. Наиболее часто это заболевание встречается в районах с низким уровнем санитарии. Анкилостомидозы — заболевания, распространенные на всех континентах. Очаги данных гельминтозов имеются в Южной и Центральной Америке, Африке, Индостане, Индокитае и на островах Малайского архипелага. Кроме того, анкилостомозы встречаются на Кавказе, в Туркмении, Кыргызстане, Черноморском побережье Краснодарского края, на границе с Абхазией.

СМЛ — это чаще болезнь детей, работников коммунальных служб, садовников, людей, загорающих на пляжах, и других лиц, имеющих прямой контакт с песчаной почвой, загрязненной фекалиями собак и кошек.

Строение возбудителя: половозрелая особь красно-коричневого цвета, самка длиной 9–15 мм, самец до 10 мм. Яйца овальные, бесцветные с тонкой оболочкой, размером 66 × 38 мкм. В центре яиц находятся 4–8 зародышевых клеток. При исследовании через сутки можно увидеть личинку [2, 3].

После внедрения в кожу личинки продвигаются под эпидермисом от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (1–5 см) в день. Активность личинок может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. По пути их продвижения возникает зуд и остается «гирляндо­образный» след. В некоторых случаях в месте локализации личинок, даже после их гибели, возникают эпизоды уртикарной сыпи и очаги воспаления кожи. Иногда у больных наблюдаются субфебрильная температура, эозинофилия в периферической крови, может быть кашель [4].

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода — 40–60 сут. В большинстве случаев количество паразитов невелико, и заболевание протекает бессимптомно. Симптоматика более тяжелых форм зависит от способа проникновения паразита в организм. При проникновении через кожу характерны зудящие папуловезикулезные, пустулезные и эритематозные высыпания на фоне бледной кожи (обычно на конечностях); сохраняются в течение нескольких месяцев. Массивная инвазия может приводить к отекам конечностей. При миграции личинок через дыхательные пути возможны бронхит, пневмония, плеврит. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: изжога, рвота, боли в эпигастральной области. Симптомы поражения центральной нервной системы: вялость, отставание в умственном и физическом развитии. Наиболее характерное проявление — гипохромная железодефицитная анемия и гипоальбуминемия вследствие хронической кровопотери. В наиболее тяжелых случаях количество эритроцитов снижается до 10 × 1012/л, а содержание Hb — до 100 г/л [4, 5].

Диагностическим тестом следует считать наличие «гирляндообразного» внутрикожно расположенного очага поражения линейной формы, сопровождаемого зудом и/или уртикариями. Комитет Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) с 1993 г. рекомендует считать подобный набор признаков патогномоничным для кожной формы синдрома мигрирующей личинки.

Специфическая диагностика:

  • рентгенография грудной клетки;
  • сероиммунологические методы — реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ и др.;
  • в период миграционной фазы обнаружение личинок в крови и мокроте;
  • в период хронической фазы:
    • овоскопия фекалий, реже — дуоденального содержимого; яйца анкилостомы и близкого ей некатора морфологически одинаковы, что позволяет поставить только общий диагноз — анкилостомидоз (анкилостомоз);
    • лярвоскопия — выявление личинок в фекалиях;
    • культивирование на фильтровальной бумаге (метод Харада и Мори);
    • гельминтоскопия фекалий — при высокой степени инвазии анкилостомы в фекалиях могут быть обнаружены невооруженным глазом.

Дифференциальный диагноз: с дисгидротической экземой, микозами, контактным дерматитом, атопическим дерматитом [5].

Лечение

Этиотропная (противопаразитарная) терапия включает в себя назначение антигельминтных препаратов (тиабендазол, ивермектин, альбендазол).

Симптоматическая терапия:

  • Лечение анемии — препараты железа, поливитамины.
  • При выраженных аллергических реакциях — антигистаминные препараты, наружная терапия (комбинированные топические средства глюкокортикостероидные и антибактериальные).
  • При возникновении инфекционных осложнений в местах внедрения паразитов — системная антибактериальная терапия.

Диета: специфической диеты для заболевания не предусмотрено. Учитывая такое осложнение, как анемия, питание должно включать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов.

Рекомендовано также употребление продуктов, содержащих фитонциды: хрен, редька, красный перец, черная смородина, черемуха, лимон, лук и чеснок.

Криодеструкция — нанесение жидкого азота на «растущий» конец внутрикожного хода [6].

Описание клинического случая

Пациент А., 1987 г. рождения, обратился к дерматовенерологу амбулаторно-поликлинического отделения БУ ХМАО-Югры СККВД самостоятельно.

Жалобы на момент осмотра на высыпания на коже левой стопы, сопровождаемые периодически возникающим зудом, преимущественно в ночное время. Из анамнеза заболевания: болен в течение двух месяцев, когда впервые появились высыпания на латеральной поверхности левой стопы, далее высыпания распространились на подошвенную поверхность стопы. Самостоятельно применял наружные противогрибковые препараты без эффекта.

Эпидемиологический анамнез: жилищ­но-бытовые условия удовлетворительные. Появление высыпаний связывает с поездкой в Таиланд и хождением без обуви по песку и земле. Контакт с больными инфекционными заболеваниями отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °C. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень — у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул и диурез — без особенностей.

Локальный статус: патологический кожный процесс носит ограниченный характер. Локализуется на коже подошвенной поверхности левой стопы в виде синюшного «гирляндообразного тяжа» до 3,0 см в длину, выступающего над поверхностью кожи, заканчивающегося розовой папулой до 0,8 см; при пальпации папула слегка болезненна, мягко-эластической консистенции (рис. 1а, б). Температурная, болевая и тактильная чувствительность в очаге сохранена. Ногтевые пластины стоп не изменены. Других высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не наблюдается.

Высыпания на коже левой стопы у пациента

Дерматоскопически содержимое высыпаний не визуализируется.

На основании данных анамнеза, клинических проявлений и эпидемиологических данных выставлен предварительный диагноз: «B76.9 Анкилостомидоз неуточненный. Миграция личинок в коже БДУ».

Терапия проводилась совместно с врачом-инфекционистом: мебендазол (Вермокс) 100 мг в сутки после приема пищи 3 дня, наружно краска Кастеллани 2 раза в день 7 дней.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде регресса высыпаний, отсутствия болезненности и уплотнения при пальпации. Свежих высыпаний на коже и видимых слизистых на последующих осмотрах не было выявлено (рис. 2а, б).

Кожа левой стопы у пациента

Заключение

Для точной постановки диагноза и исключения возможных системных осложнений необходим тщательный сбор анамнеза, особенностей локализации высыпаний. Лечение пациентов с геогельминтозами должно обязательно проводиться под контролем врача инфекциониста.

Литература

  1. Бабаянц Р. С. Кожные и венерические болезни жарких стран. Монография. М.: Медицина, 1972. С. 270–275.
  2. Акбаев М. Ш., Василевич Ф. И, Балагула Т. В., Коновалов Н. К. Паразитарные и инвазионные болезни животных. М.: Колос, 2001. С. 279–282.
  3. Учайкин В. Ф. Атлас детских инфекционных заболеваний: атлас-справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 30–32.
  4. Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. Т. 1. М.: Медицина, 1999. 424 (in Russian).
  5. Вольф К. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике (учебное пособие) Т. 3. М.: БИНОМ, 2013. 2622.
  6. Лобзин Ю. В., Козлов С. С., Усков А. Н. Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии. М.: Медицина, 2000. 348 с.

Е. В. Павлова*, 1
И. В. Улитина*
Ю. Э. Русак**,
доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Ефанова**, кандидат медицинских наук

* БУ ХМАО-Югры СККВД, Сургут
** ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, Сургут

1 Контактная информация: e_v_pavlova@mail.ru