Положительный опыт применения препарата метотрексат у подростка с псориатическим артритом

Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом [1–3]. Впервые описание артрита, связанного с псориазом, было дано во Франции в 1818 г.

ПсА взрослых относится к группе серонегативных спондилоартритов. По классификации 1998 г. Дурбан ПсА у детей относится к ювенильному идио­патическому артриту. Ежегодно ПсА заболевают 4–8 детей из 100 000. Его частота в структуре ювенильных артритов составляет 4–9%, около 3 млн детей. Ювенильный ПсА в 2 раза чаще встречается у девочек. Отмечается два пика заболеваемости: ранний возраст (3–5 лет) и подростковый период (14–16 лет).

Этиология ПсА до сих пор не выяснена. Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы

У большинства больных ПсА отсутствует хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов, хотя артрит чаще встречается у больных тяжелым псориазом. Примерно у 75% больных поражение кожи предшествует развитию артрита, у 10–15% — они возникают одновременно, однако в 10–15% случаев артрит развивается раньше псориаза.

У детей в 50% случаев артрит предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка кожных проявлений не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому нередко просматривается врачами.

ПсА может начинаться постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в дебюте заболевания отмечается приступо­образная резкая болезненность, отек и скованность в суставах, выраженная в утренние часы

У подавляющего большинства больных (80%) ПсА чаще проявляется артритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов [1–3].

Наиболее распространено деление ПсА на пять клинических форм:

1) асимметричный олигоартрит;
2) артрит дистальных межфаланговых суставов;
3) симметричный ревматоидноподобный артрит;
4) мутилирующий артрит;
5) псориатический спондилит.

Классификация ПсА очень условна, формы его нестабильны и могут со временем переходить одна в другую.

В 70% случаев ПсА проявляется асимметричным моно-, олигоартритом (асимметричность — характерная черта этого заболевания). Данной патологии свойственно также вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Интересно, что болезненность такого сустава, в том числе и пальпаторная, обычно небольшая [1–4].

Артрит дистальных межфаланговых суставов — это наиболее типичное проявление ПсА, поэтому оно и выделяется в отдельную форму. Но такой изолированный процесс встречается крайне редко. Намного чаще он сочетается с поражениями других суставов и ногтей. У 5% пациентов с ПсА наблюдается симметричное ревматоидоподобное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Иногда такая форма заболевания в дебюте создает значительные трудности в дифференциальном диагнозе с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита [1–4].

Мутилирующий (обезображивающий) артрит является своеобразной формой ПсА и проявляется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев кистей и стоп. В результате остеолиза пальцы укорачиваются, развивается их характерная деформация («телескопический палец») или деформация кисти («рука с лорнетом»). Возникает патологическая подвижность фаланг, приводящая к существенному нарушению функции конечности [1–4].

У 40% пациентов с ПсА наблюдается вовлечение в процесс позвоночника (псориатический спондилит), причем чаще сочетающееся с артритом периферических суставов. У 5% больных отмечается изолированное поражение осевого скелета. Изменения позвоночника при ПсА могут ничем не отличаться от изменений, свойственных болезни Бехтерева: начало — боли в поясничном отделе воспалительного характера, затем последовательное поражение грудного, шейного отделов, реберно-позвоночных суставов, формирование характерной «позы просителя». Эти больные часто являются носителями антигена гистосовместимости HLA-В27 [1–4].

Диагностика ПсА неспецифична: нет специальных лабораторных тестов, они лишь отражают наличие и выраженность воспалительного процесса [1, 3]. Рентгенологическая картина при ПсА характеризуется рядом особенностей: асимметричность рентгенологических симптомов, редкое развитие околосуставного остеопороза, наличие костной пролиферации.

Для постановки диагноза используются Ванкуверовские диагностические критерии ПсА (1989): 1) артрит и типичная псориатическая сыпь или 2) артрит и наличие хотя бы трех «малых» признаков:

a) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);
b) псориаз у родственников 1-й или 2-й степени родства;
c) псориазоподобная сыпь;
d) дактилит.

Вероятный ПсА: артрит + хотя бы два из малых признаков.

Лечение ПсА комплексное и проводится совместно с дерматологами. В терапии различают симптом-модифицирующие препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды); болезнь-модифицирующие препараты (базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин, лефлуномид и др.); используется терапия биологическими агентами и местная терапия.

В настоящее время метотрексат является базисным противоревматическим препаратом № 1 во всем мире для лечения ревматоидного артрита и ювенильного идиопатического артрита и соответственно ПсА. Он воздействует на два основных проявления данного заболевания — суставной и кожный синдромы. В разных странах мира проведено значительное число научных исследований по применению метотрексата, что дало возможность составить серьезную доказательную базу эффективности данного препарата [5, 6].

В детской ревматологической практике метотрексат используется в дозе 10–15 мг/м² в таблетированной или парентеральной формах. По результатам многочисленных исследований показано, что для достижения максимального эффекта целесообразно подкожное или внутримышечное введение препарата [7–9], что обеспечивает более быстрое начало действия препарата, воспроизводимую биодоступность, снижение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В РФ зарегистрирован препарат метотрексат, который выпускается в предварительно заполненных шприцах с различной дозировкой, готовых к введению, даже детьми, самостоятельно подкожно. Необходимо отметить, что готовые к применению шприцы с метотрексатом безопасны, просты в использовании, не требуют специальных условий хранения, облегчают пациентам и их родителям проведение повседневных процедур [10]. Сейчас доступна новая форма препарата метотрексат — раствор для подкожного введения. Основное отличие новой формы: уменьшение объема вводимого препарата в 5 раз за счет увеличения концентрации действующего вещества, что позволяет сделать инъекцию менее болезненной для ребенка [10].

Клинический случай

Больная В., 1999 г. р., наблюдается в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с ноября 2011 г. с диагнозом: «Псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов. Псориатическое поражение ногтей. Серонегативный, активность 1-й степени, рентгенологическая стадия I, функциональный класс 2А».

Из раннего анамнеза известно, что девочка от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, первых срочных, самостоятельных родов. Вес при рождении 3350 г, длина тела 51 см, закричала сразу. С рождения на искусственном вскармливании. Прикормы с 4 месяцев. Из перенесенных заболеваний: на первом году жизни анемия, дистрофия, далее частые острые респираторные вирусные инфекции, острые бронхиты. Реакции Манту до 2010 г. — отрицательные. Семейный анамнез отягощен по артериальной гипертензии, хроническому гастриту. Аллергоанамнез без особеностей.

Из анамнеза заболевания: девочка больна с октября 2009 г., когда впервые появились изменения ногтевых пластин в виде утолщения. В марте 2010 г. присоединились изменения околоногтевой зоны в виде шелушения с кровоточащими дефектами. Ребенок был консультирован в МОНИКИ, заподозрен псориаз и местно назначен Элоком — без эффекта. В июле 2010 г. после гиперинсоляции (отдых в Египте) присоединился суставной синдром в виде отека дистальных фаланг I пальцев обеих кистей, IV пальца правой кисти. В октябре 2010 г. консультирована в НИИР РАМН, по данным УЗИ выявлены периартриты дистальных фаланг IV пальца правой кисти, I пальцев кистей; ониходистрофия. Предположительный диагноз «псориатический артрит». При обследовании: СОЭ 16 мм/час, HLA B40+, HLA B27-. С декабря 2010 г. по январь 2011 г. находилась на госпитализации в НИИР РАМН. Сохранялась гуморальная активность (СОЭ 20 мм/час), иммунологической активности не было. По данным УЗИ кистей — тендовагинит разгибателей I пальца левой кисти; рентгенографии кистей и стоп — единичные кистовидные просветления, вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов кистей. По данным МРТ — кист, эрозий не выявлено. Поставлен диагноз «псориатическая артропатия, псориатическое поражение ногтей». В качестве базисной терапии назначен сульфасалазин 750 мг/сут. Пациентка препарат получала в течение 6 месяцев, а затем препарат был самостоятельно отменен из-за возникших болей в животе. С ноября 2011 г. ребенок наблюдается в УДКБ ПМГМУ им. И. М. Сеченова с диагнозом «псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов с псориатическим поражением ногтей».

При поступлении: вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов (рис. 1). Экссудативно-пролиферативные изменения больше пролиферативного характера в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах с деформирующим артритом I пальцев обеих кистей и IV пальца правой кисти с выраженным ограничением подвижности в суставах и умеренной болезненностью при движении. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненные. Проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см, проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 4. Суставы с ограничением подвижности — 4. Ониходистрофия I, III пальцев левой кисти и I, IV пальцев правой кисти. Псориатические изменения основания ногтевой пластины I пальца правой кисти.

При обследовании: отмечалась высокая гуморальная и иммунологическая активность (СОЭ 28–19 мм/ч, IgG 2340–1840 мг/дл (N 600–2000 мг/дл)), положительный антинуклеарный фактор (АНФ), в связи с чем для исключения увеита девочка была консультирована окулистом в НИИ им. Гельмгольца. Увеит исключен. В последующем АНФ отрицательный.

В связи с наличием гуморальной и иммунологической активности, а также активности суставного и кожного синдромов девочке назначена базисная терапия препаратом метотрексат 15 мг/нед в/м из расчета 11,2 мг/м² 1 раз в неделю совместно с препаратом фолиевой кислоты ежедневно, кроме дня введения метотрексата. Переносимость терапии хорошая. На фоне терапии метотрексатом у девочки отмечается стабилизация со стороны основного заболевания — признаков активности суставного синдрома не отмечено (СОЭ 5–7–8 мм/ч), иммунологической активности нет, отмечаются редкие кожные высыпания на разгибательных поверхностях предплечья, в области локтевых суставов.

В настоящий момент суставной синдром (рис. 2) представлен пролиферативными изменениями в межфаланговых суставах I, IV пальцев правой кисти и I, III пальцев левой кисти; вальгусной деформацией I пястно-фаланговых суставов обеих рук, проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см. Проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 0. Суставы с ограничением подвижности — 4.

Учитывая стойкую ремиссию суставного синдрома в течение трех лет, рекомендовано снижение дозы базисного препарата метотрексат до 12,5 мг/нед (с 05.10.2015 г.) под контролем показателей общего и биохимического анализов крови.

Заключение

Таким образом, применение препарата метотрексат у больной В. с псориатическим артритом оказало выраженный терапевтический эффект, который проявился достижением стойкой клинико-лабораторной ремиссии со стороны суставного синдрома и снижением проявлений кожного псориаза, улучшением функциональной активности и повышением качества жизни пациентки.

Литература

1. Бунчук Н. В., Бадокин В. В., Коротаева Т. В. Псориатический артрит. В кн.: Ревматология национальное руководство. Под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. С. 355–366.
2. Чебышева С. Н. Псориатический артрит. Руководство по детской ревматологии / Под ред Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 285–299.
3. Чебышева С. Н., Жолобова Е. С., Геппе Н. А., Мелешкина А. В. Диагностика, клиника и терапия псориатического артрита у детей // Доктор Ру. 2012; 9 (77); с. 28–33.
4. Veale D., Ritchlin С., FitzGerald О. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005, 64 (Suppl. II), р. 26–29.
5. Cassidy J. T. Outcomes research in the therapeutic use of methotrexate in children with chronic peripheral arthritis // J Pediatr. 1998; 133: р. 179–180.
6. Tambic-Bukovac L., Malcic I., Prohic A. Personal experience with methotrexate in the treatment of idiopathic juvenile arthritis // Rheumatism. 2002; 49 (1): р. 20–24.
7. Tukova J., Chladek J., Nemcova D. et al. Methotrexate bioavailability after oral and subcutaneous administration in children with juvenile idiopathic arthritis // ClinExpRheumatol. 2009; 27 (6): р. 1047–1053.
8. Alsufyani K., Ortiz-Alvarez O., Cabral D. A. et al. The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate // J Rheumatol. 2004; 31 (1): р. 179–182.
9. Klein A., Kaul I., Foeldvari I., Ganser G., Urban A., Horneff G. Efficacy and safety of oral and parenteral methotrexate therapy in children with juvenile idiopathic arthritis: an observational study with patients from the German Methotrexate Registry // ArthritisCareRes (Hoboken). 2012; 64 (9): р. 1349–1356.
10. Коротаева Т. В., Баткаев Э. А., Чамурлиева М. Н., Логинова Е. Ю. Псориатический артрит. Учебное пособие. М., 2016. С. 43.

С. Н. Чебышева¹, кандидат медицинских наук
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Мелешкина, кандидат медицинских наук
М. Н. Николаева
К. В. Алексанян

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: svetamma@gmail.com