Изучение экологической патологии как потенциальная возможность улучшения терапевтической практики

Атеросклероз, метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени занимают ведущие места в списке заболеваний современного человека. Их развитие зависит от многих факторов, и одним из них является окружающая среда, а именно экологическое состоян




Study of ecological pathology as a potential opportunity of improving practice in internal medicine

Atherosclerosis, metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease are in the leading positions among diseases of a modern human. Their development depends on many factors, and one of them is environment, that is, ecological condition of human inhabitance and working.

С конца ХХ века и по настоящее время в индустриально развитых странах, в том числе и в России, ведущей причиной смертности населения стали неинфекционные заболевания, доля которых составляет около 90%. Наиболее значимыми причинами смерти являются сердечно-сосудистые (ССЗ) и онкологические заболевания (ОЗ), а также внешние причины [1]. Свою роль в этом играет образ жизни человека, его индивидуальные привычки и генетическая предрасположенность, а также различные факторы внешней среды. По современным представлениям, если оценивать удельный вес этиологических факторов неинфекционной природы, приняв их совокупность за 100%, то ведущее значение имеет нездоровый образ жизни (49–53%). Вторыми по значимости являются генетически детерминированные этиологические факторы (18–22%). Факторы загрязненной окружающей среды представляются третьими по значимости (18–20%), и только четвертое место занимают медицинские этиологические факторы в виде несвоевременности/низкого качества медицинской помощи и проч. (8–10%) [1].

Можно утверждать, что значительная часть болезней современного общества (т. е. «болезней цивилизации») является почти прямым следствием экологической патологии. Экологическая патология (экопатология) (ЭП) — это общепатологические изменения в клетках органов и тканях под влиянием стимулов окружающей среды, измененной человеком [2]. Доказано, что влияние неблагоприятных факторов внешней и производственной среды приводит к более раннему и интенсивному развитию атеросклероза [3, 4], ишемической болезни сердца (ИБС) [5], с более неблагоприятными исходами [3, 5], неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [6, 7]. Интенсивное изучение роли ЭП как независимого фактора риска ССЗ отразилось в появлении термина «environmental cardiovascular disease» в зарубежной литературе конца ХХ — начала ХХI века, под которым понимают ССЗ, обусловленные факторами окружающей среды, а ряд исследователей предлагает выделить НАЖБП, ассоциированную с воздействием факторов внешней среды и ксенобиотиков, в отдельную нозологическую форму [8]. При этом необходимо отметить, что, несмотря на интенсивное изучение влияния внешней среды на развитие различных болезней, в доступной нам литературе зарубежными авторами ни разу не было предпринято ни одной попытки систематизировать имеющиеся знания в виде какой-либо классификации.

Изучение советскими и в последующем российскими учеными ЭП и ее влияния на организм человека началось гораздо раньше [2, 9], но публикации носят единичный характер и появляются раз в несколько лет [5, 9, 10]. Это не свидетельствует о неактуальности проблемы окружающей среды для населения России. Влияние ЭП можно продемонстрировать на популяционном уровне. Начиная с 90-х годов прошлого века развитие частоты сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС и связанных с ними исходов, неуклонно растет [1]. Наиболее отрицательная динамика в виде увеличения смертности и снижения средней ожидаемой продолжительности жизни наблюдается в наиболее промышленно развитых регионах с наибольшим потенциальным развитием ЭП [11].

Проблема ЭП в настоящее время достаточно малоизучена, данные о ней крайне разрозненны, предыдущие исследования в подавляющем большинстве основывались на изучении профессиональной патологии и эндемических заболеваний. Изучение ЭП в свете данных разделов медицины представляется нам искусственно зауженным, поскольку и профессиональные и эндемические заболевания представляют собой следствие экстремальных острых и/или хронических воздействий среды на организм человека и, следовательно, являются только частью огромной популяционной проблемы. В то же время большинство факторов урбанистической среды воздействуют на человеческий организм в относительно допустимых пределах, постепенно формируя донозологические состояния, которые приводят к ухудшению здоровья населения и увеличивают количество неблагоприятных исходов, несмотря на все более совершенную терапевтическую помощь.

В качестве примера нам бы хотелось привести следующую цепочку взаимодействий факторов окружающей среды и человеческого организма. Летучие органические вещества (ацетон и продукты кетонового ряда, бензол, формальдегид и проч.) и фталаты (компоненты различных пластмасс), являющиеся широко распространенной составляющей среды проживания, тесно связаны с развитием гиперлипидемии, атеросклероза, риском ССЗ и таких неблагоприятных исходов, как инфаркт миокарда [3–5]. В то же время повышение уровня летучих органических веществ в организме человека способствует развитию НАЖБП [16]. НАЖБП может приводить как к развитию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза печени, так и к повышению риска ССЗ, сахарного диабета 2-го типа [17, 18]. Являясь частью метаболического синдрома, НАЖБП/НАСГ имеет в своем патогенезе целый ряд биохимических изменений, тесно связанных с нарушением способности гепатоцитов к метаболизму ксенобиотиков. Следовательно, перманентное воздействие вредных факторов постепенно приводит к нарушению функции печени, что становится отправной точкой для множественных метаболических нарушений и началом трансформации донозологических состояний в те или иные нозологические формы «болезней цивилизации».

Данная проблема лежит по большей части в терапевтической плоскости, поскольку подразумевает выделение групп риска, страдающих от экологических условий, для проведения превентивных воздействий по строго определенным лечебным схемам с позиций доказательной медицины. Подобная практика позволит воздействовать на патологические процессы в доклинические периоды болезни, когда выявляемость и обращаемость по поводу данных заболеваний в учреждения здравоохранения крайне низка. Проведение обоснованных превентивных комплексных программ приведет к снижению неблагоприятного воздействия на человеческий организм техногенных воздействий окружающей среды, к снижению смертности, связанной с «болезнями цивилизации», позволит продлить среднюю продолжительность жизни, что представляется важным как для каждого отдельного человека, так и для общества в целом.

В 1996 году Д. Д. Зербино была предложена одна из первых классификаций ЭП [2].

Экологическая патология: основные источники физических и химических стимулов (рабочая номенклатура по Д. Д. Зербино, 1996)

I. ЭП бытовая:

  • в жилых помещениях (детергенты, лаки, краски, дезодоранты, парфюмерия, пластмассы);
  • гаражи (бензин, масла, лаки, краски);
  • в садах (пестициды, удобрения).

II. ЭП профессиональная.

III. ЭП парапрофессиональная.

IV. ЭП «урбанистического» генеза:

  • окись углерода, тетраэтилсвинец, бензопирен, котельные.

V. ЭП радиационного генеза:

  • испытание атомных и водородных бомб;
  • аварии на АЭС;
  • аварии приборов;
  • зоны добычи урана.

VI. ЭП геохимическая:

  • миграция природных элементов.

VII. ЭП «соседствующего» генеза:

  • проживание рядом с заводами, химическими комбинатами, открытыми разработками.

VIII. ЭП, связанная с антропогенными изменениями климата:

  • фотохимический смог;
  • озоновые дыры.

IX. ЭП, обусловленная влиянием электромагнитных полей.

X. ЭП под влиянием ультрафиолетового и лазерного излучения.

Данная классификация имеет несомненную ценность, так как представляет собой попытку объединить и систематизировать факторы экзогенного воздействия на человеческую популяцию в едином понимании для клинической фундаментальной медицины и биологии. Однако данная номенклатура на сегодняшний день имеет целый ряд недостатков. Так, в отдельные разделы вынесены фотохимический смог, представляющий, по мнению автора, ЭП, связанную с изменениями климата, и ЭП урбанистического генеза, хотя фотохимический смог давно уже является частью урбанистических воздействий [13]. Озоновые дыры согласно данной классификации имеют самостоятельное воздействие, в то время как достоверно установлено, что воздействие озоновых дыр связано в первую очередь с усилением солнечного излучения в ультрафиолетовом спектре В (UVB) [20] и является практически прямым радиационным воздействием и, следовательно, должно относиться к ЭП, опосредованной воздействиями того или иного вида излучения. В представленной номенклатуре ЭП, обусловленная воздействием ультрафиолетового излучения, электромагнитных полей, и ЭП радиационного генеза представлены как совершенно разные явления, несмотря на общую их природу [14, 15]. Бытовая ЭП сведена к примерам того, какие помещения бывают в быту и что в них встречается. Таким образом, использование данной номенклатуры крайне затруднительно и маловероятно как для научной, так и для практической деятельности.

В литературе представлена еще одна классификация факторов экзогенного воздействия на человеческую популяцию, основанная на их делении в зависимости от источника поступления химических элементов и их соединений [2]:

1) группа химических болезней, возникающих под влиянием антропогенного загрязнения окружающей среды, — профессиональные, бытовые и урбанистические химические воздействия;
2) природные (геохимические) химические болезни;
3) болезни, не связанные с загрязнением окружающей среды, а носящие чисто индивидуальный характер (подразумевается собственное введение в организм веществ, являющихся ксенобиотическими), — курение, злоупотребление алкоголем, наркомании, токсикомании;
4) ятрогенные химические болезни (по большей части подразумевались так называемые «лекарственные болезни»).

Данная классификация является еще более условной, поскольку объединяет все заболевания в одну когорту, несмотря на то, что курение и злоупотребление алкоголем имеют отношение в первую очередь к отдельным лицам и преимущественно зависят от индивидуального поведения человека. В то время как ЭП представляет собой совокупность воздействий, по большей части не зависящих от поведения индивидуума. Кроме того, в ней не учитываются различные лучевые воздействия на организм человека, которым он подвергается в повседневной жизни и в тех или иных техногенных ситуациях. Представленная классификация не проясняет, какие воздействия считать бытовыми, а какие урбанистическими, что можно также отнести к ее недостаткам.

Занимаясь данной проблемой и оценив все разновидности воздействий на организм, мы посчитали возможным представить для обсуждения следующую классификацию ЭП (табл.).

Экологическая патология: основные источники физических и химических стимулов  Экологическая патология (прод.)  Экологическая патология (окончание)

Данная классификация объединяет ЭП по месту соприкосновения с организмом человека и по формам воздействия. Факторы разделены по интенсивности и опасности для здоровья. Таким образом закрывается двойственность трактовки острого и хронического воздействия, затрагивающих прогностическую ценность классификации на этапе предболезни. Термин «парапрофессиональная ЭП» преобразован в подкласс ЭП, ассоциированный с влиянием посторонних патологических факторов, не связанных с исполнением рабочих обязанностей (ЭП-2b).

Приводя примеры действия тех или иных факторов в соответствии с классом или подклассом ЭП, представленная классификация обобщает уже имеющиеся данные о причинно-следственной взаимосвязи внешних факторов и их последствий в виде тех или иных заболеваний. Результаты ЭП различимы как на этапе предболезни в виде неспецифических синдромов (гиперхолестеринемия, синдром «хронической усталости»), так и на ранних этапах заболеваний (атеросклероза, НАЖБП) еще до формирования стойких и необратимых изменений в организме человека.

Таким образом, системное и более подробное изучение ЭП и ее последствий позволит выделить целый ряд взаимосвязей между наиболее распространенными причинами заболеваний современности, внести определенные коррективы в понимание их течения, позволит осуществлять терапевтическое вмешательство на более ранних стадиях этих болезней, что, должно привести к лучшим результатам лечения, повышению качества жизни пациентов и увеличению ее продолжительности. На наш взгляд, прогресс в понимании и лечении «болезней цивилизации» достижим именно с помощью систематизации и четкого понимания природы воздействий на человеческий организм, чему, мы надеемся, должна способствовать представленная нами классификация.

Литература

  1. Шабунова А. А. Здоровье населения в России: состояние и динамика: монография. Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. 408 с.
  2. Зербино Д. Д. Экологическая патология и экологическая нозология: новое направление в медицине // Архив патологии. 1996. № 3. С. 10–15.
  3. Lind P. M. et al. Circulating levels of persistent organic pollutants (POPs) and carotid atherosclerosis in the elderly // Environ. Health Perspect. 2012. Vol. 120. P. 38–43.
  4. Olsén L. et al. Circulating levels of bisphenol A (BPA) and phthalates in an elderly population in Sweden, based on the Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) // Ecotoxicol. Environ. Saf. 2012. Vol. 75. P. 242–248.
  5. Сергеев А. В. Стойкие органические загрязнители и атеросклероз. Достаточно ли имеющихся фактов, чтобы сделать однозначные выводы // Кардиология. 2010. № 4 (50). С. 50–54.
  6. Arciello M. et al. Environmental Pollution: A Tangible Risk for NAFLD Pathogenesis // Int. J. Mol. Sci. 2013. Vol. 14. P. 22052–22066.
  7. Kim J. W. et al. The Role of Air Pollutants in Initiating Liver Disease // Toxicol. Res. 2014. Vol. 30, № 2. P. 65–70.
  8. Wahlang B. et al. Toxicant-associated Steatohepatitis // Toxicol Pathol. 2013. Vol. 41, № 2. P. 343–360.
  9. Шпагина Л. А., Бобров С. В. Применение эссенциальных фосфолипидов у лиц, подвергающихся воздействию химических эколого-производственных факторов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 1 (14). С. 81–85.
  10. Аносова Е. В., Прощаев К. И. Роль ультразвуковых методов исследования при оценке биологического возраста человека в условиях ухудшающейся экологической ситуации и постоянного роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Fundamental Research. 2011. № 7. С. 238–242.
  11. Кудрина В. Г., Дубинская Е. Л., Дубинский К. Л. Возможность статистического анализа в мониторинге демографических процессов // Росс. мед. вести. 2001. № 1 (Т. VI). С. 67–70.
  12. Бурневич Э. З., Краснова М. С. Неинвазивные серологические маркеры фиброза печени // Гепатологический форум. 2007. № 2. С. 18–22.
  13. Miller Jr., Tyler G. Living in the Environment: Principles, Connections and Solutions (12 th Edition). Belmont: The Thompson Corp., 2002. 423 p.
  14. IARC classifies radiofrequency electromagnetic fields as possibly carcinogenic to humans / WHO: Press release. 2011. P. 1–6.
  15. LaSalle D. L. Jr., Kripke M. L. et al. Reducing environmental cancer risk. What We Can Do Now: 2008–2009 Annual Report. National Cancer Institute, National Institutes of Health, 2010. 237 p.
  16. Rantakokko P. et al. Persistent organic pollutants and non-alcoholic fatty liver disease in morbidly obese patients: a cohort study // J. Environmental Health. 2015. Vol. 79, № 14. P. 1–11.
  17. Ekstedt M. et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes // J. Hepatology. 2006. Vol. 44, № 4. P. 865–873.
  18. Lonardo A. et al. Cardiovascular and systemic risk in nonalcoholic fatty liver disease-atherosclerosis as a major player in the natural course of NAFLD // J. Curr Pharm Des. 2013. Vol. 19, № 29. P. 5177–5192.

В. В. Пьянников1, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

1 Контактная информация: pyannikov@rambler.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт