Психогенное головокружение в общемедицинской практике

Рассмотрены подходы к диагностике и лечению психогенных головокружений, в частности, постуральнного фобического головокружения. Приведены клинические примеры.




Psychogenic vertigo in general practice

Approaches to diagnostics and treatment of psychogenic vertigos were considered, in particular, postural phobic vertigo. Clinical cases were presented.

РЕКЛАМА

Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в общемедицинской практике — может быть проявлением различных болезней, связанных с сердечно-сосудистой и эндокринной системами, заболеваниями позвоночника, головного мозга, психическими расстройствами и др. Разнообразием причин и отсутствием единого понимания головокружения объясняется тот факт, что правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].

Головокружение психогенное — второе по частоте в многогранной структуре всего головокружения, ставшего причиной обращения пациентов в медицинские учреждения разного профиля [2]. Психогенное головокружение может быть первичным, развившимся на основе психического заболевания, — у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы [2]. Нередко причиной психогенного головокружения становится перенесенный эпизод истинного вестибулярного головокружения с нарушением ориентации в пространстве, выраженной вегетативной реакцией, подкрепленный чувством тревоги и страха [3]. По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования психогенное головокружение не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением [2, 4, 5]. Диагностика этого заболевания является сложной задачей, поскольку требует тщательного обследования пациента и исключения возможных органических причин головокружения [1, 2]. И направление к психиатру должно быть завершающим этапом при работе с пациентами данного профиля.

Чаще всего больные данной группы обращаются к оториноларингологу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное головокружение. При уточнении характера головокружения, как правило, выясняется, что пациенты испытывают чувство дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение опрокидывания, раскачивания, падения без истинных нарушений равновесия. Практически никогда такие пациенты не испытывают ощущение вращения окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Жалобы на головокружение нередко высказывают пациенты с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами. В зависимости от фонового психического расстройства головокружение может сочетаться с другими симптомами: снижением концентрации внимания, общей слабостью, субъективным ощущением неспособности к профессиональной и бытовой деятельности, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, отсутствием аппетита, эмоционально-аффективными расстройствами, тревогой, нарушением сна. Пациенты, как правило, уверены, что причиной всех этих нарушений служит головокружение, поэтому информацию о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях врач может получить только при активном расспросе. Часто пациенты с психогенным головокружением подменяют понятия, скрывают пережитую или переживаемую психотравмирующую ситуацию, не считают имеющуюся ситуацию таковой, что может значительно затруднять диагностику, вводить врача в заблуждение. Важно помнить, что в начале заболевания психопатологические симптомы могут клинически не проявляться и возникать в процессе заболевания [5].

Психогенное головокружение может быть последствием перенесенного эпизода преходящей периферической вестибулярной дисфункции [7], например, доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) или вестибулярного нейронита. Это своего рода реакция на стресс, вызванный органическим заболеванием и ошибочно установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, в том числе в вертебробазилярной системе [3, 5]. Доказано, что для людей с истинными вестибулярными расстройствами характерен более высокий уровень тревоги, чем для здоровых. В частности, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера были выявлены отчетливые симптомы посттравматического стрессового расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или после кардиохирургического вмешательства [24]. Через некоторое время после начала заболевания у пациентов возникают нарушения сна, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревога, депрессия в сочетании с многочисленными соматическими жалобами. Ощущения, описываемые больными как головокружение, при детальном расспросе оказывались чувством субъективной неустойчивости, периодическим потемнением в глазах, дурнотой и т. д. Пациенты, перенесшие атаку ДППГ, считают это проявлением серьезной, инвалидизирующей болезни. Подобные предположения заставляют больных избегать ситуаций, требующих вестибулярной нагрузки [8], вплоть до ограничения минимальных поворотов головы (иногда с помощью специальных фиксирующих шею корсетов или воротников).

Одним из вариантов психогенного головокружения, при котором жалоба на головокружение является основной и практически единственной, является фобическое постуральное расстройство (головокружение) [2, 5]. У пациентов с фобическим постуральным головокружением иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости [1–4, 24]. При психогенном головокружении иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние — покачивание, неустойчивость [2, 3].

При постуральном фобическом расстройстве отмечается явное несоответствие предъявляемых пациентом жалоб и истинного состояния функции равновесия, подтверждаемых не только при физикальном обследовании, но и при инструментальном тестировании вестибулярной и мозжечковой систем, свидетельствующих об отсутствии объективной дисфункции. Часто у пациентов, страдающих фобическим постуральным головокружением, отмечается склонность к навязчивым состояниям, тревожно-депрессивным расстройствам, отмечается акцентуация на своем состоянии.

Критерии постурального фобического головокружения [2, 15, 16]:

  • жалобы на головокружение и неустойчивость в положении стоя и во время ходьбы при отсутствии объективных признаков поражения вестибулярного анализатора и нарушения равновесия;
  • описание пациентом ощущения головокружения как чувства тумана или пелены перед глазами, нереальности окружающего мира и неустойчивости, выраженного в различной степени. Это состояние может сочетаться с приступообразным страхом падения, ощущением кратковременного покачивания. При этом реальных падений из-за нарушения равновесия не возникает;
  • наличие провоцирующих приступы ситуаций (многолюдные места или, наоборот, пустая комната, супермаркеты, вождение автомобиля, пребывание на мосту и др.), которые могут вызвать и другие фобии. Постепенное увеличение числа провоцирующих головокружение ситуаций, сочетающееся с избегающим поведением;
  • сочетание приступов головокружения с вегетативными нарушениями: сердцебиением, потливостью, чувством нехватки воздуха. В ряде случаев приступы головокружения и неустойчивости могут сопровождаться ощущением тревоги. Нередко приступы головокружения в сочетании с тревогой или без тревоги могут чередоваться у одного пациента;
  • наличие данных анамнеза, указывающих на перенесенный эпизод острого вестибулярного нарушения (вестибулярного нейронита, ДППГ) или психотравмирующую ситуацию [2, 15];
  • уменьшение выраженности головокружения под действием малых доз алкоголя или во время занятий спортом;
  • возникновение фобического постурального головокружения у пациентов с завышенным уровнем притязаний, склонных к навязчивым состояниям и предъявляющих к себе повышенные требования. Сочетание ощущения головокружения и неустойчивости с депрессивным состоянием, искаженным восприятием действительности и неправильной оценкой окружающего пространства.

Однако при истинной постуральной фобической неустойчивости и вестибулярной панике пациенты могут ощущать подобие вращательного головокружения, при этом результаты инструментального тестирования не выявляют вестибулярной дисфункции [8–10].

Диагностические критерии постуральной фобической неустойчивости [11]:

  1. Головокружение несистемного характера, возникающее в положении стоя или при ходьбе. При этом неврологическое обследование, в том числе проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге, не выявляет отклонений от нормы.
  2. Постоянное, то усиливающееся, то ослабевающее, чувство неустойчивости или кратковременные (несколько секунд или минут) ощущения расстройства координации.
  3. Приступы головокружения могут возникать самопроизвольно, но чаще развиваются в определенной ситуации (на мосту, на лестнице, в пустой комнате или на улице, в магазине, в толпе, в ресторане или на концерте). Характерна склонность к быстрому закреплению негативных ассоциаций и стремление избежать провоцирующие обстоятельства.
  4. Тревога и вегетативные расстройства развиваются во время и после головокружения, причем приступы с тревогой и без нее могут чередоваться.
  5. Склонность к навязчивым состояниям, легкая депрессия.
  6. Начало заболевания обычно совпадает со стрессом, тяжелым заболеванием или органическим заболеванием вестибулярной системы.

В качестве патогенеза постуральной фобической неустойчивости рассматривают несоответствие (рассогласование) афферентных импульсов от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем с ожидаемыми афферентными сигналами, созданными на основании прошлого опыта [2, 9].

Диагностические признаки вестибулярной паники [2, 19]:

  1. Внезапное, иногда неожиданное появление четырех и более симптомов:
    • вегетативных (сердечно-сосудистых, дыхательных, вазомоторных и др.);
    • отоневрологических (вестибуляр­ных, функционально-неврологических);
    • эмоционально-аффективных (паника, страх, агрессия и др.);
    • диссоциативных (дереализация, деперсонализация).
  2. Ожидание и повторение этих эпизодов.
  3. Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов.
  4. Изменения поведения в связи с приступами паники.

По данным разных авторов, от 50% до 100% пациентов с паническими атаками сообщают об имеющемся головокружении во время приступа [13, 14]. В тех же случаях, когда пациенты настаивают на вращательном характере головокружения при паническом расстройстве, следует прибегнуть к дополнительному тестированию. Так, в диагностических критериях DSM-IV [12] признак «ощущение головокружения» включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (7DSM-IY).

Для исключения органического поражения вестибулярного анализатора и системы поддержания равновесия необходимо тщательное неврологическое и вестибулярное обследование, включающее оценку ходьбы, пробу Ромберга, шаговые тесты Унтербергера и Фукуда, пробу Хальмаги, позиционные тесты Дикса–Холлпайка и Мак Клюра–Пагнини, толчковые пробы. Необходимо, кроме того, исключить ортостатическую гипотензию. Обязательным является проведение отоневрологического обследования с использованием современного вестибулометрического оборудования, включающего ряд тестов: калорические, вращательные, оптокинетический, тест саккад и плавного слежения, выявление скрытого нистагма.

Современным вариантом оценки статокинетической функции являются стабилография и постурография. При постуральном фобическом головокружении фиксируются увеличение длины статокинезиограммы при нормальной площади стабилограммы, что может отражать гипер­активность голеностопной стратегии поддержания равновесия, которая, вероятно, обусловлена тревогой и излишним стремлением контролировать равновесие. При усложнении задания (закрывание глаз, дополнительная когнитивная нагрузка, усложненная проба Ромберга) результаты стабилографии у пациентов с постуральным фобическим головокружением находятся в границах нормальных значений [16]. Данные стабилографии также указывают на преобладание у пациентов с постуральным фобическим головокружением проприоцептивного контроля при поддержании равновесия по сравнению со здоровыми испытуемыми [2, 16]. Оптокинетические тесты, а также визуомоторная стимуляция в виде вращения обстановки вокруг пациента свидетельствуют о нормальной реакции системы постурального контроля при фобическом постуральном головокружении, проекция центра давления не выходит за пределы допустимых значений, т. е. не возникает угрозы падения пациента [1, 2].

Для успешного лечения таких пациентов необходимо взаимодействие отоневролога, невролога, психиатра, психотерапевта. Важно объяснить пациенту механизм заболевания и необходимость его активного участия в процессе лечения.

Нелекарственными способами коррекции психогенного головокружения являются различные психотерапевтические методики [17], в результате чего пациент должен сознательно стремиться преодолеть страх перед головокружением, путем целенаправленного посещения мест, которые провоцируют [2, 3, 6, 7]. Хороший эффект отмечается при сочетании медикаментозных, психотерапевтических методик и вестибулярной реабилитации [2, 3, 17, 19, 20]. Подбор упражнений и программы вестибулярной реабилитации индивидуален и должен учитывать особенности пациента и проявления головокружения [21, 22].

Клиническое течение, тяжесть симптоматики, длительность расстройства и представленность соматических симптомов определяют выбор лечения и прогноз:

  1. Только в случае коротко существующего расстройства (не более трех месяцев), преобладания явно выраженных симптомов тревоги можно ограничиться монотерапией антидепрессантами. Прогноз в этом случае благоприятный. При исчезновении тревоги исчезает и головокружение. Как правило, эти расстройства попадают в группу расстройств адаптации или реакций на стресс.
  2. Если тревога плохо описывается пациентом (алекситимия), плохо понимается, присутствует много соматических симптомов, которые пациент не может связать с тревогой, расстройство длительно, присутствует история многочисленных обследований у разных специалистов, то необходимо лечение не только антидепрессантами, но и антипсихотиками (нейролептиками). В этих случаях достигается медикаментозная ремиссия, а после отмены психотропных препаратов часть симптоматики возвращается. Эти расстройства попадают в группу соматоформных расстройств.
  3. Если головокружение является соматическим симптомом при депрессивном расстройстве, лечение и прогноз зависят от течения собственно депрессивного расстройства.

Наиболее типичные ситуации можно разделить на насколько групп.

Депрессивный эпизод (F32)

Депрессивный эпизод (F32) с такими общими диагностическими критериями, как [24]:

A. Сниженное настроение.
B. Утрата интересов и удовольствий.
C. Снижение способности концентрации внимания.
D. Мрачный взгляд на вещи.
E. Нарушения сна и аппетита.

Соматические симптомы у таких пациентов включают головокружение, ощущения неустойчивости при ходьбе, стойкое повышение или колебания артериального давления, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, боли в области живота.

Лечение предполагает применение трициклических антидепрессантов и антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина) и атипичных нейролептиков в средних дозах [25, 26].

Клинический пример 1

Пациентка А., 1949 г. р. Направлена отоневрологом с диагнозом «болезнь Меньера, постуральное фобическое расстройство».

Предъявляет жалобы на головокружения (преимущественно в ночное время), часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарушения сна.

Первый приступ головокружения появился в 2013 г. и сопровождался снижением слуха, тошнотой и рвотой, установлен диагноз «болезнь Меньера», по поводу чего в 2014 г. пациентка была прооперирована, однако полного улучшения состояния не наступило. Пациентка консультирована психиатром, установлен диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F43.3».

Рекомендовано: дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 50 мг на ночь.

В течение месяца после начала приема дулоксетина приступы прекратились, но через три месяца головокружение стало вновь иногда появляться. С мая 2016 г. принимает кломипрамин 50 мг/сут и кветиапин 50 мг на ночь. Жалоб на настоящее время нет.

Генерализованное тревожное расстройство F41.1 [24]

Основными критериями данного расстройства являются:

А. Постоянная, стойкая тревога, которая не ограничивается каким-либо объектом, тревога является «нефиксированной».
В. Симптомы вариабельны, определяются как «напряжение», дрожь, потливость, головокружение, нервозность, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, тахипноэ, сухость во рту, эпигастральный дискомфорт).
С. Страхи, направленные в будущее (страх заболеть, страх за жизнь родных, предчувствие чего-то неопределенно страшного).
D. Симптомы связаны с хроническим средовым стрессом.

Клинический пример 2

Пациентка В., 1978 г. р., предъявляет жалобы на головокружение, приступы тревоги, похожие на панические атаки (трудно дышать, страх смерти, потливость) до 7 раз в день, постоянную плаксивость, ухудшение состояния в утренние часы. Состояние возникло остро в 2015 г. после внезапного ухода мужа. Из-за постоянного головокружение не может водить машину, не может сосредоточиться.

Направлена к психиатру отоневрологом и неврологом после исключения органического и функционального поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы. Установлен диагноз «расстройство адаптации, тревожно-депрессивная реакция F43.22». Назначено лечение дулоксетином 60 мг/сут. В течение месяца головокружения пропали, равно как и другие симптомы.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3 [24]

Критерием включения являлись:

А. Повторяющееся возникновение физических симптомов, которые не связаны с соматической патологией.
В. Настороженное отношение пациента к попыткам объяснить симптомы психологическими причинами.
С. Схожесть симптомов с симптомами соматических заболеваний, хотя пациенты не конкретизируют, какое именно заболевание у них имеется.
D. Симптомы отражают признаки вегетативного возбуждения.
E. Обилие неспецифических симптомов (чувство распирания, легкости, тяжести).

Клинический пример 3

Пациент С., 1982 г. р., предъявляет жалобы на постоянные головокружения, эпизодические подъемы артериального давления, периодически возникающую плаксивость, постоянно сниженное настроение с ухудшением в вечерние часы, тревожность, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, ощущение, что болен тяжелым соматическим недугом.

Заболевание началось в сентябре 2015 г. с подъемов артериального давления. Многократно обследовался у разных специалистов, соматической патологии выявлено не было. Поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы не выявлено.

Психиатром поставлен диагноз «умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.11». Проведено лечение кломипрамином 75 мг/сут и кветиапином 50 мг на ночь. Через три недели после начала лечения головокружения прекратились. В настоящее время считает себя полностью здоровым.

Расстройство адаптации F43.2 [24]

Обязательными критериями являются:

A. Наличие острого или хронического стресса, повлекшего за собой изменение социального статуса.
B. Индивидуальная предрасположенность.
C. Наличие симптомов депрессивного и тревожного спектра.
D. Ощущение невозможности справиться с ситуацией (туннельное видение).
E. Связь между расстройством и стрессовым фактором.

Клинический пример 4

Пациентка Р., 1986 г. р., предъявляет жалобы на головокружения, ощущения покачивания при ходьбе, раздражительность, плаксивость, нарушения сна (1–2 часа не может заснуть) в течение длительного времени.

С 2014 г. наблюдается и с хорошим функциональным эффектом получает лечение у отоневролога по поводу болезни Меньера.

Психиатром поставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство F41.1». Были назначены дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 75 мг/сут. В настоящее время головокружения не отмечает.

Литература

  1. Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение / Пер. с англ. М.: Практика, 2009.
  2. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer; 2004. 208 p.
  3. Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Головокружение диагностика, лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие. М.: МИА, 2011. 190 с.
  4. Bronstein A. M., Gresty M. A., Luxon L. M. et al. Phobic postural vertigo. Neurology. 1997, Nov; 49 (5): 1480–1481.
  5. Парфенов В. А. Диагноз и лечение при головокружении // Лечение забол. нерв. сист. 2009. № 1. С. 3–8.
  6. Strupp M., Glasauer S., Karch C. et al. The most common form of dizziness in middle age: phobic postural vertigo // Nervenarzt. 2003, Oct; 74 (10): 911.
  7. Staab J. P. Chronic subjective dizziness // Continuum (Minneap Minn). 2012, Oct; 18, 5.
  8. Дюкова Г. М., Адилова С. М., Замерград М. В. Особенности клинических проявлений панических расстройств // Медицинский совет. 2014, № 10.
  9. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer, 2000. 503 p.
  10. Pollak L., Klein C., Stryjer R., Kushnir M., Teitler J., Flechter S. Phobic postural vertigo: a new proposed entity // Isr Med Assoc J. 2003, Oct; 5 (10): 720–723.
  11. Brandt T. Phobic postural vertigo // Neurology. 1996, 46: 1515–1519.
  12. Huppert D., Strupp M., Rettinger N., Hecht J., Brandt T. Phobic postural vertigo. A long-term follow-up (5 to 15 years) of 106 patients // J Neurol. 2005, 252: 564–569.
  13. Staab J. Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety // Laringoscope. 2003. V. 113, № 10. P. 1714–1716.
  14. Szirmai A., Kisely M., Nagy G., Nedeczky Z., Szabados E. M., Tóth A. Panic disorder in otoneurological experience // International Tinnitus Journal. 2005. 11, 1: 77–80.
  15. Huppert D., Kunihiro T., Brandt T. Phobic postural vertigo (154 patients) its association with vestibular disorders // J Audio Med. 1995; 4: 97–103.
  16. Querner V., Krafczyk S., Dieterich M., Brandt T. Patients with somatoform phobic postural vertigo: the more difficult the balance task, the better the balance performance // Neurosci Lett. 2000, May 5; 285 (1): 21–24.
  17. Fumiyuki Goto, Kimiko Nakai, Takanobu Kunihiro, Kaoru Ogawa. Phobic postural vertigo treated with autogenic training: a case report // Cases Journal. 2008, 1: 189. DOI: 10.1186/1757–1626–1-189.
  18. Ruckenstein M. J., Staab J. P. Chronic subjective dizziness // Otolaryngol Clin North Am. 2009, Feb; 42 (1): 71–77.
  19. Staab J. P., Ruckenstein M. J. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 200.
  20. Романова М. В., Исакова Е. В., Котов С. В. Комплексное лечение пациентов с постуральным фобическим головокружением // Альманах клинической медицины. 2013. № 28.
  21. Кубряк О. В., Гроховский С. С., Исакова Е. В., Котов С. В. Биологическая обратная связь по опорной реакции: методология и терапевтические аспекты. М.: ИПЦ «Маска». 2015. 128 с.
  22. Tjernstro F., Zur O., Jahn K. Current concepts and future approaches to vestibular rehabilitation // J Neurol. 2016. 263 (Suppl 1): S65–S70. DOI: 10.1007/s00415–015–7914–1.
  23. Амелин А. В. Головокружение в практике врача-терапевта (клинико-эпидемиологическое исследование) // Русский медицинский журнал. 2006, т. 14, № 2.
  24. Антоненко Л. М. Психогенное головокружение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8 (2): 50–54.
  25. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Издательство ГНЦ СиСП им. В. П. Сербского, 2004 140 с.
  26. Zatonski T., Temporale H., Holanowska J., Krecicki T. Current Views on Treatment of Vertigo and Dizziness // J Med Diagn Meth. 2014, 3: 150.
  27. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Практическое руководство. СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. 568 с.

О. В. Зайцева*, 1, кандидат медицинских наук
О. Е. Венгер**, кандидат медицинских наук
А. Ф. Хирнеткина*
К. В. Оверченко*,
кандидат медицинских наук

* ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: o.v.zaytseva@yandex.ru