Поражение гастроинтестинального тракта при сибирской язве

В 2016 году на территории Ямало-Ненецкого автономного округа было зарегистрировано 36 случаев заболевания людей сибирской язвой. В статье представлены клинические особенности кишечной и орофарингеальной форм сибирской язвы, показан дифференцированный анал




Affection of gastrointestinal tract in anthra

There were 36 cases of Anthrax in 2016 in the Yamal-Nenets Autonomous Area. The article presents the clinical features of intestinal and oropharyngeal forms of anthrax, shows a differentiated analysis of laboratory data and proposed measures for optimization approaches to the clinical diagnosis of anthrax.

Сибирская язва — особо опасная острая бактериальная инфекция, поражающая животных и человека, характеризующаяся преимущественным поражением наружных покровов с образованием карбункулов, а также генерализацией инфекционного процесса [1]. За рубежом в зависимости от пути проникновения принято выделять четыре основные формы заболевания у человека: кожная, легочная, кишечная и инъекционная, последняя была выделена у наркопотребителей в результате инъекции героина, зараженного спорами сибирской язвы [2–4]. Описаны случаи менингита, вызванного B. anthracis [5].

Поражение гастроинтестинального тракта при сибирской язве представляет собой значительную сложность для клинической диагностики и характеризуется возможностью распространения патологических изменений от полости рта до слепой кишки с высоким риском развития летального исхода [2, 6–8]. По данным литературы поражение желудочно-кишечного тракта при сибирской язве может проявляться изменениями со стороны ротоглотки, представленными болевым синдромом (боль в горле), развитием язв в полости рота и глотки, отека шеи, лихорадкой, интоксикацией и дисфагией, а также поражением кишечника с наличием анорексии, тошноты, рвоты и болей в животе, диареи и асцита.

Целью настоящего исследования было описание клинических особенностей поражений гастроинтестинального тракта при сибирской язве на примере больных сибирской язвой в Ямало-Ненецком автономном округе в 2016 г.

Пациенты и методы исследования

В исследование были включены данные 12 пациентов, госпитализированных в июле-августе 2016 г. в ГБУЗ Салехардская ОКБ и у которых был установлен диагноз «сибирская язва» орофарингеальной (11 человек) и гастроинтестинальной (1 пациент) форм. У всех пациентов осуществлялся анализ эпидемиологических особенностей сибирской язвы с использованием описательно-оценочных и аналитических методов. Ежедневное клиническое наблюдение за всеми пациентами осуществляли с момента поступления больного в стационар и до его выписки с фиксацией в специально разработанной карте динамики изменения основных клинических симптомов сибирской язвы и данных лабораторного обследования. Лабораторные исследования включали в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение кислотно-щелочного состава крови, проводимые при поступлении и, при наличии показаний, в динамике наблюдения (на 3–10 сутки госпитализации). Ультразвуковое исследование проводилось с использованием УЗ-сканера B-Ultrasound diagnostic system CMS-600 P2.

Подтверждение этиологии сибирской язвы осуществлялось бактериологически, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), нМФА и путем проведения пробы с антраксином in vitro (Лаборатория сибирской язвы ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на основании ГОСТ Р 50779.21–96 с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel [9].

Результаты исследования и обсуждение

Анализ параметров эпидемического процесса показал, что основным источником инфекции в данной эпидемической вспышке были домашние животные — олени. Дифференцированный анализ предполагаемых путей передачи инфекции в зависимости от клинической формы инфекции показал, что у больных с орофарингеальной формой заболевания доминирующим путем передачи инфекции был пищевой, у больного с интестинальной формой сибирской язвы также был установлен пищевой путь передачи инфекции. Пищевой путь передачи инфекции включал в себя указания в эпидемиологическом анамнезе на употребление в пищу сырого мяса и крови, употребление некипяченой воды из природных источников (озеро). У части пациентов был отмечен контакт слизистых оболочек полости рта с больными/павшими животными — двое подростков с тяжелой орофарингеальной формой указали на контакт с тушей погибшего животного, из которого зубами вытягивались сосуды с целью приготовления нитей для шитья.

Анализ клинических данных больных с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что в возрастной структуре 72,7% больных приходилось на лиц моложе 18 лет (рис. 1). Возраст пациента с интестинальной формой сибирской язвы был 12 лет.

Возрастная структура больных с орофарингеальной формой сибирской язвы

Среди заболевших орофарингеальной формой сибирской язвы 72,7% (8 человек) были лица женского пола, 27,3% (3 человека) — мужского. Пациент с интестинальной формой был мужского пола.

Тяжелая форма была диагностирована у больного с интестинальной формой и у 5 больных (45,5%) с орофарингеальной, среднетяжелая форма — у 6 больных (54,5%) с орофарингеальной формой сибирской язвы. Легкие формы инфекции при поражении гастроинтестинального тракта не отмечались.

Начало заболевания у всех пациентов было острым с повышения температуры тела. У больных с орофарингеальной формой сибирской язвы высота подъема температуры тела у больных составила в среднем 38,7 ± 0,3 °С (ДИ 38,2; 39,2 °С). При этом у 81,8% (9 человек) в остром периоде заболевания отмечалась гипертермия. Динамика лихорадочной реакции в течение суток характеризовалась подъемами температуры преимущественно во второй половине дня. Купирование лихорадочного синдрома на фоне терапии отмечалось на 3–4 сутки, однако у 3 больных (27,3%) на 4–6 сутки были зарегистрированы повторные эпизоды подъемы температуры тела до субфебрильных значений, которые у 2 больных самостоятельно купировались в течение суток, а у одного больного — были ассоциированы с развитием осложнения в виде регионарного лимфаденита и потребовали смены антибактериальной терапии.

Характерной особенностью орофарингеальной формы было развитие поражения слизистых оболочек в виде распространенного безболезненного гипертрофического гингивита (рис. 2), одностороннего тонзиллита с налетами на миндалинах пленчатого характера белесоватого цвета и фарингита (рис. 3). В остром периоде заболевания большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в горле, носящие умеренный характер.

Тонзиллит и фарингит

У всех больных орофарингеальной формой сибирской язвы наблюдался одно- или двухсторонний отек подкожно-жировой клетчатки лица и шеи, безболезненный при пальпации, на ощупь тестоватой консистенции, не влияющий на дыхательную функцию (рис. 4). Такая особенность клинических проявлений требовала исключения у больных острой хирургической патологии, в частности регионарного лимфаденита.

Подчелюстной лимфоузелОднако проведение УЗ-диагностики показало, что у больных отмечался только отек подкожно-жировой клетчатки, который не сопровождался увеличением размеров регионарных лимфатических узлов и развитием регионарного лимфаденита (рис. 5).

Клинические проявления интестинальной формы характеризовались острым началом с появления слабости, снижения аппетита, рвоты до 5 раз в сутки, присоединением в течение 1–2 дней болей в животе. Температура тела не повышалась. Отмечались также симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, приглушение тонов сердца, прогрессирующая вялость) и болезненность при пальпации в мезогастрии. Нарушений мочеиспускания и дефекации выявлено не было. Печень и селезенка не увеличивались. В динамике наблюдения у пациента в течение первых суток от момента госпитализации (2-е сутки заболевания) отмечалось нарастание инфекционно-токсического шока, развились асцит, полиорганная недостаточность, сибиреязвенный сепсис (из крови выделена культура B. anthracis), приведшие к летальному исходу.

Этиологическая диагностика сибирской язвы осуществлялась несколькими методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностика). Биологический материал для лабораторной диагностики получали путем проведения соскоба со слизистой оболочки полости рта, забора крови, а также перитонеальной жидкости, рвотных масс (у больного с интестинальной формой).

У 90,9% (10 человек) больных с орофарингеальной формой были получены положительные результаты методом ПЦР при проведении соскобов со слизистых оболочек полости рта, при этом бактериологически и методом ПЦР из крови возбудитель выявлен не был. Данный факт позволяет рассматривать орофарингеальную форму как локализовнную. У больного интестинальной формой сибирской язвы из крови, рвотных масс и перитонеальной жидкости была выделена культура возбудителя.

Анализ лейкоцитарной формулы у пациентов с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что у 36,4% (4 человека) отмечался лейкоцитоз, у 81,8% (9 человек) был выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и у 54,5 (6 человек) наблюдалось развитие анэозинофилии.

У больных орофарингеальной формой сибирской язвы было установлено повышение уровня трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотранферазы — у 63,6% (7 человек), гипоальбуминемия — 36,4% (4 человека), повышение уровня общего билирубина — 18,2% (2 человека)). Также у этих больных было отмечено снижение уровня гематокрита (у 27,3% — 3 человека) и тромбоцитов (у 63,6% — 7 человек). При проведении УЗ-исследования у больных орофарингеальной формой сибирской язвы отмечались УЗ-признаки реактивных изменений паренхимы печени и умеренная гепатомегалия.

У больного интестинальной формой при проведении лабораторного обследования был выявлен выраженный лейкоцитоз (лейкоциты 32,89/мл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегменто­ядерные нейтрофилы 74%, моноциты 11%, лимфоциты 7%), метаболический ацидоз (ВЕ — 11,4, рСО2 32,4, рН 7,263).

Таким образом, клинические проявления поражения гастроинтестинального тракта при сибирской язве протекают в двух формах — локализованной орофарингеальной форме и интестинальной форме, характеризовавшейся в данном исследовании септическим течением.

Для орофарингеальной формы характерны развитие преимущественно тяжелых форм заболевания, выраженные лихорадочная реакция и интоксикационный синдром, поражение слизистых в виде гингивита, фарингита и тонзиллита, а также наличие отека подкожно-жировой клетчатки, безболезненного при пальпации, тестоватой на ощупь консистенции. При подозрении на орофарингеальную форму сибирской язвы наряду с общепринятыми методами (бактериологический, серологический) целесообразно проводить ПЦР-диагностику биологического материала соскобов со слизистой оболочки полости рта.

Для интестинальной формы сибирской язвы характерно прогрессивное нарастание интоксикационного синдрома, наличие рвоты, болей в животе, которое может не сопровождаться изменением частоты и консистенции стула. Для данной формы инфекции остается высоким риск развития летального исхода. При подозрении на данную форму сибирской язвы целесообразно осуществлять этиологическую диагностику всеми возможными методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностику) с использованием любого доступного биологического материала (кровь, рвотные массы и т. п.).

Литература

  1. Покровский В. И., Черкасский Б. Л. Сибирская язва // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 2. С. 57–60.
  2. Friedlander A. M. Clinical aspects, diagnosis and treatment of anthrax // J Appl Microbiol. 1999, Aug; 87 (2): 303.
  3. Fasanella А. Bacillus anthracis, virulence factors, PCR, and interpretation of results // Virulence. 2013, Nov 15; 4 (8): 659–660. Published online 2013 Sep 25. DOI: 10.4161/viru.26517 PMCID: PMC3925694.
  4. Ringertz S. H., Hoiby E. A., Jensenius M. et al. Injectional anthrax in a heroin skin-popper // Lancet. 2000. Vol. 356 (9241). P. 1574–1575.
  5. Katharios-Lanwermeyer S., Holty J. E., Person M., Sejvar J., Haberling D., Tubbs H., Meaney-Delman D., Pillai S. K., Hupert N., Bower W. A., Hendricks K. Identifying Meningitis During an Anthrax Mass Casualty Incident: Systematic Review of Systemic AnthraxSince 1880 // Clin Infect Dis. 2016, Jun 15; 62 (12): 1537–1545. DOI: 10.1093/cid/ciw184. Epub 2016 Mar 29.
  6. Sirisanthana T., Navachareon N., Tharavichitkul P., Sirisanthana V., Brown A. E. Outbreak of oral-oropharyngeal anthrax: an unusual manifestation of human infection with Bacillus anthracis // Am J Trop Med Hyg. 1984, Jan; 33 (1): 144–150.
  7. Sirisanthana T., Brown A. E. Anthrax of the gastrointestinal tract // Emerg Infect Dis. 2002, Jul; 8 (7): 649–651.
  8. Wendy D. Lamothe Gastrointestinal Anthrax in New Hampshire: A 2009 // Case Report Labmedicine. 2011; 42 (6): 363–368.
  9. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. М.: Гэотар-Мед, 2010. 169 с.

А. Ю. Попова*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Демина*, кандидат медицинских наук
А. А. Плоскирева**, 1, кандидат медицинских наук
Л. Г. Горячева***, доктор медицинских наук
И. В. Лапенко#
А. Г. Рязанова##,
кандидат медицинских наук
В. В. Малеев**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

* ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург
# ГБУЗ Салехардская ОКБ, Салехард
## ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, Ставрополь

1 Контактная информация: antonina@ploskireva.com


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт