Грипп у взрослых в эпидемическом сезоне 2016 года и возможности противовирусной терапии

Обследованы 837 взрослых больных гриппом, жителей Новосибирска, госпитализированных в эпидемическом сезоне 2016 г. Показана высокая эффективность противовирусной терапии в плане быстрого купирования интоксикационного синдрома, а также хорошая переносимост




Influenza in adults in the epidemic season 2016 and opportunities of antiviral therapy

The study included 837 adult patients with influenza, the residents of Novosibirsk placed into hospital in the epidemic season of 2016. The high efficiency of antiviral therapy was shown in respect of quick relief of intoxication syndrome, as well as good tolerability of these drugs was noted.

Вирусы гриппа принадлежат к числу возбудителей тяжелых острых респираторных заболеваний с высокой частотой госпитализации и летальных исходов во всем мире; вызывающих ежегодные эпидемии (обусловленные вирусами гриппа A (H3N2), A (H1N1) и B из-за антигенного дрейфа/шифта), а также пандемии [1]. Особое внимание мировой науки и здравоохранения к проблеме гриппа привлекла пандемия 2009 г., которая была обусловлена новым вирусом гриппа A (H1N1)pdm09 (вирусом «свиного» гриппа), возникшим в результате сложной тройной реассортации генетических сегментов, имеющих происхождение от разных линий вирусов гриппа свиней и птиц, в то время как от вирусов гриппа человека сохранился лишь один из полимеразных генов [2]. Начавшись в Северной Америке в апреле 2009 г., «свиной» грипп охватил все континенты, насчитывая к концу года более 1,5 млн заболевших в 208 странах и 12 200 умерших [3]. В России эпидемия гриппа, обусловленного пандемическим вирусом A (H1N1)pdm09, была зарегистрирована с октября по декабрь 2009 г.

Основными осложнениями у госпитализированных больных с гриппом A (H1N1)pdm09, определявшими тяжесть заболевания и летальные исходы, во всех странах мира были пневмония (вирусная и вирусно-бактериальная) и диффузное альвеолярное повреждение, которое клинически проявлялось острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) с устойчивой гипоксемией [4, 5]. По данным С. Н. Авдеева (2010), у 49–72% больных гриппом A (H1N1)pdm09, поступивших в отделение интенсивной терапии и реанимации, был диагностирован ОРДС, летальность при котором составляла от 17% до 46% [6].

По итогам пандемии гриппа 2009 г. ВОЗ сформулировала группы риска развития тяжелого заболевания при пандемическом гриппе, которые сходны с таковыми для сезонного гриппа. К ним относятся следующие группы: дети в возрасте менее 2 лет, беременные женщины, лица любого возраста с хроническими болезнями легких, сердца, почек, печени, лица с нарушениями обмена веществ (например, сахарный диабет), некоторыми неврологическими заболеваниями (в том числе нервно-мышечными, нейрокогнитивными и эпилепсией), гемоглобинопатиями или иммуносупрессией, дети, длительно получающие Аспирин, лица в возрасте 65 лет и старше. Более высокий риск серьезных осложнений от пандемического гриппа (H1N1) 2009 также наблюдается у лиц, страдающих ожирением (особенно патологическим) [7]. Однако в 2009 г. уязвимыми к вирусу гриппа A (H1N1)pdm09 оказались не только дети до 5 лет, но и дети 5–14 лет, а также лица молодого возраста, а наименее подвержены заболеванию «свиным» гриппом были лица старше 65 лет [8]. Особую группу риска составили беременные женщины. Случаи заболевания среди беременных регистрировались не чаще, однако частота госпитализации беременных и тяжелых форм болезни у них была в 5–7 раз выше, чем среди других женщин тех же возрастных категорий [9]. По данным Н. Д. Ющука и соавт. (2014), наличие микст-инфекции (особенно респираторно-синцитиальной) также было фактором риска тяжелого течения гриппа А (H1N1) 2009 [10].

Пандемия гриппа 2009 г. носила моноэтиологический характер, почти вытеснив обычные сезонные вирусы гриппа. В дальнейшем пандемический штамм вируса, оставшись циркулировать в человеческой популяции, а также среди животных и птиц, включился в когорту сезонных вирусов гриппа. С 2010 г. на территории РФ постепенно уменьшалась доля вируса A (H1N1)pdm09, который регистрировался одновременно с другими штаммами и типами вируса [5]. По данным НИИ гриппа МЗ РФ, эпидемический процесс гриппа в РФ интенсифицировался в сезоне 2014–2015 гг., по сравнению с предшествующим сезоном, что нашло отражение в более высоких показателях распространенности по округам и городам, заболеваемости у детей и взрослых, увеличении частоты госпитализации больных гриппом в возрасте старше 65 лет (в 2,7 раза) и большем числе летальных исходов от лабораторно подтвержденного гриппа (в 1,8 раза). Штамм вируса гриппа A (H1N1)pdm09 хотя и не был основным возбудителем эпидемии 2015 г., по-прежнему являлся основной причиной летальных исходов от гриппа в европейской части РФ (в 45,5% случаев), среди умерших от гриппа большинство (52,3%) составляли лица в возрасте от 32 до 53 лет [11]. В Новосибирской области (НСО) в 2015 г. заболеваемость гриппом также возросла в 2,6 раза, однако пандемический вирус гриппа не выделялся и наблюдалась циркуляция вирусов гриппа А (H2N3) и В [12].

Начало эпидемического гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) 2015–2016 гг. в России отличалось ранним и резким повышением заболеваемости по сравнению с предшествующими эпидемическими сезонами. Показатели заболеваемости уже на 3-й неделе 2016 г. достигли уровней, наблюдаемых во время пика пандемии в 2009 г. Летальные исходы гриппа были зарегистрированы во многих регионах РФ. Данный эпидемический сезон характеризовался в РФ доминированием гриппа А (H1N1)pdm09. Проведенный в НИИ гриппа генетический анализ 77 вирусов гриппа A (H1N1) pdm09, выделенных у жителей Москвы и Санкт-Петербурга, показал в целом их антигенное соответствие вакцинному штамму вируса гриппа A/California/07/2009, рекомендованному ВОЗ. Однако также выявлены участки специфических мутаций во внутренних генах вируса, которые, вероятно, возникли перед началом 2015/2016 эпидемического сезона [13].

В НСО уже на 3-й неделе 2016 г. было установлено превышение эпидемического порога заболеваемости гриппом и ОРВИ не только среди детского населения (на 33,3%), но и среди взрослых (на 26,7%), а пик прироста заболеваемости пришелся на 5-ю неделю года. Длительность эпидемического сезона составила 13 недель. За этот период было зарегистрировано 292 280 случаев ОРВИ, 1703 случая гриппа, из них 5 — с летальным исходом у взрослых. С первых недель эпидемии обнаруживался вирус гриппа А (H1N1)pdm09, также верифицировались не субтипированный вирус гриппа А и в единичных случаях вирус гриппа В. На последних неделях эпидемии выявлялся и вирус гриппа А (H3N2) [14].

Согласно рекомендациям ВОЗ (2010) и рекомендациям Минздрава РФ (2016), стратегия лечения гриппа подразумевает обязательное назначение противовирусной терапии [7, 15]. Начатая в первые 36–48 ч заболевания, она не только уменьшает клинические проявления болезни, но и позволяет снизить риск развития осложнений и улучшить прогноз заболевания. Однако появление вследствие мутаций штаммов вируса гриппа, резистентных к противовирусным препаратам, включая ингибиторы нейраминидазы, является серьезной медицинской проблемой, что определяет актуальность создания и применения новых лекарственных средств для лечения гриппа [16, 17].

Целью настоящего исследования было изучить особенности гриппа у взрослых жителей Новосибирска в эпидемическом сезоне 2016 г. и оценить возможности противовирусной терапии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 837 пациентов в возрасте от 15 до 82 лет, госпитализированных с диагнозом «грипп» в ГБУЗ НСО ГИКБ № 1 г. Новосибирска с января по март 2016 г. В числе поступивших в стационар больных с гриппом было 306 беременных женщин (36,6%), что обусловлено выполнением Приказа Минздрава НСО об обязательной госпитализации беременных женщин с гриппом. Диагноз «грипп» при поступлении устанавливался на основании эпидемиологических данных и типичных клинических проявлений гриппа. У всех больных оценивались клинические симптомы, в том числе анализировалась продолжительность лихорадочного периода с учетом различных видов противовирусной терапии. Лабораторное обследование включало, наряду с общим анализом крови и мочи, биохимическое исследование крови, ПЦР-исследование мазков-отпечатков из носоглотки для выделения РНК вирусов гриппа, бактериологическое исследование мазков из носоглотки, мокроты, смывов из бронхов. Также определялась сатурация кислорода методом пульсоксиметрии и по показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica 10. Различия частотных характеристик качественных переменных оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия средних значений количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования

Первые пациенты с гриппом поступили в стационар на 1-й и 2-й неделях 2016 г. (1 и 5 человек соответственно), а максимальное поступление больных имело место на 5-й и 6-й неделях 2016 г. (198 и 217 человек), что совпало с пиком заболеваемости гриппом и ОРВИ в НСО. Начиная с 7-й недели года отмечалось постепенное снижение числа госпитализированных больных. Методом ПЦР обследовано максимальное число больных в первые 4 недели подъема заболеваемости, при этом практически у всех больных с положительным результатом ПЦР выделен вирус гриппа А (98,7%), и при типировании у большинства из них определяли вирус гриппа А (H1N1)pdm09. Вирус гриппа В выделен лишь у 2 человек.

В числе 837 пациентов с гриппом преобладали женщины (69,0%), что объяснялось большим числом госпитализированных беременных, которые составили половину всех поступивших в стационар больных женщин с гриппом (53,0%). В возрастной структуре больных с гриппом было больше лиц молодого возраста — от 15 до 39 лет (72,0%); среди них половину составили беременные женщины. Пациенты зрелого возраста (40–59 лет) составили пятую часть больных гриппом (19,0%), а доля пожилых больных (60 лет и старше) была незначима — 9,0%.

Характерные клинические симптомы гриппа: лихорадка, выраженные симптомы интоксикации и трахеит — отмечались в первые дни болезни у большинства. Высокая лихорадка наблюдалась в 43,0% случаев, умеренная — в 40,0%. Субфебрилитет выявлялся у 17,0% пациентов. Симптомы трахеита (сухой кашель, боли и «саднение» за грудиной) отмечались с первых дней болезни у 87,4% больных, в 74,0% случаев трахеит сочетался с фарингитом/ринитом. В показателях гемограммы у больных гриппом лишь в 19,0% отмечалась лейкопения, а у большинства регистрировалось нормальное содержание лейкоцитов крови. Тромбоцитопения выявлялась у 41,0% пациентов.

У госпитализированных больных доминировала среднетяжелая форма гриппа — 70,1%, у остальных была диагностирована тяжелая форма — 29,9%. Из числа 306 беременных с гриппом у подавляющего большинства диагностирована среднетяжелая форма болезни (94,1%). Тяжелая форма болезни была установлена лишь у 5,9% беременных с гриппом, тогда как среди остальных 531 пациента с гриппом ее доля была значительно выше — 56,3% (p < 0,05). Тяжелый грипп преобладал у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет (рис. 1). В других возрастных группах чаще встречалась среднетяжелая форма болезни: как у больных молодого возраста — 76,5% (у беременных — 94,1%), так и пожилых — 64,4%.

Доля тяжелой и среднетяжелой форм гриппа

У 15 пациентов с иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, иммуносупрессивная терапия) в половине случаев (53,3%) грипп протекал в тяжелой форме, в трети случаев был осложнен развитием пневмонии.

Большинство больных (76,0%) поступали в стационар с 1-го по 4-й день болезни. Пятая часть пациентов (21,0%) была госпитализирована на 6–9 дни болезни. У 3,0% больных были еще более поздние сроки поступления в стационар с осложнениями гриппа — с 10-го до 19-го дня болезни. Из числа госпитализированных в первые 5 дней болезни тяжелая форма гриппа диагностирована у четверти больных — 27,9%, тогда как у пациентов с более поздней госпитализацией тяжелая форма болезни регистрировалась чаще — у 45,7% (p < 0,05), что было связано с развитием осложнений.

Пневмония диагностирована у 123 госпи­тализированных пациентов с гриппом (14,6%). У беременных пневмония установлена в 1,6% случаев, среди остальных больных — у каждого пятого (21,9%). У пациентов с иммунодефицитом она установлена в трети случаев (33,3%). С учетом данных анамнеза и обследования на догоспитальном этапе и в стационаре были проанализированы сроки регистрации пневмонии у больных гриппом. Важно отметить, что у 63 человек (половины больных с пневмонией и 7,5% больных гриппом) ее симптомы выявлялись в первые 4 дня болезни, что можно расценивать как первичную вирусную пневмонию (рис. 2). У другой части больных (43,1%) пневмония диагностирована на 5–9 дни болезни, при позднем поступлении в стационар, и расценивалась как вторичная, вирусно-бактериальная. В отдельных случаях (5,6%) госпитализация больных с пневмонией как осложнением гриппа отмечалась в еще более поздние сроки заболевания (12–19 дни), что было связано с несвоевременным и неполным обследованием на догоспитальном этапе (рис. 2). Результаты бактериологического исследования мокроты и смывов с бронхов у больных пневмонией, диагностированной в поздние сроки, с 5-го дня болезни, показали рост возбудителей группы Streptococcus, Staphylococcus, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, Neisseria spp.

ОРДС, проявляющийся быстрым прогрессированием острой дыхательной недостаточности, был диагностирован у 12 больных, у 9,8% больных пневмонией. ОРДС у больных гриппом выявлялся в различные сроки заболевания: у 3 больных — на 1–3 сутки, у 4 больных — на 4–5 сутки, у 3 больных — на 7–9 сутки. Поздние сроки выявления ОРДС-синдрома отмечались в случаях несвоевременной госпитализации больных.

Проявлениями ОРДС, требующими экстренной госпитализации и интенсивной терапии, являются одышка более 24 дыханий в минуту, тахикардия, акроцианоз, гипоксемия (SрO2 < 95%), при этом ингаляция кислорода не устраняет цианоза и не приводит к повышению содержания кислорода в крови, беспокойное поведение больного, кашель с жидкой мокротой, содержащей прожилки крови, или с розовой мокротой, крепитирующие хрипы в легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный или междолевой выпот. Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультидолевые (72%) легочные инфильтраты [18].

Больные с ОРДС госпитализировались в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Показаниями к переводу в ОРИТ были клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (частота дыханий > 30 в мин, сатурация кислорода в крови < 90%, АД систолическое < 90 мм рт. ст.), другая органная недостаточность (острая почечная, церебральная недостаточность, коагулопатия и др.) [18]. В ОРИТ 10 пациентам проводилась искуственная вентиляция легких после интубации трахеи в принудительном режиме; 2 пациентам — неинвазивная масочная вентиляция в режиме CPAP + PSV (создание положительного давления в конце выдоха). В числе больных с пневмонией и ОРДС были 2 пациентки в третьем триместре беременности, у которых на фоне противовирусной и интенсивной терапии в ОРИТ был достигнут благоприятный исход заболевания. Летальный исход при ОРДС наступил у 2 пациенток: больной 40 лет, с поздними сроками госпитализации, на 7-й день болезни, и женщины 67 лет, поступившей в стационар на 4-й день болезни и имевшей фоновую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обе пациентки амбулаторно не получали противовирусной терапии и поступили в стационар с симптомами пневмонии и ОРДС.

Данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что противовирусные препараты могут улучшать клиренс вируса гриппа, сокращать продолжительность болезни, уменьшать частоту осложнений, летальных исходов и передачи инфекции [1, 7], однако большую обеспокоенность вызывает возникновение лекарственной устойчивости вируса гриппа [16, 17, 19]. После пандемии гриппа 2009 г. ВОЗ рекомендовала для лечения пандемического и сезонного гриппа применять в наиболее ранние сроки ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир — для тяжелой и прогрессирующей формы гриппа взрослым и детям (включая беременных женщин, женщин в раннем послеродовом периоде и кормящих женщин), осельтамивир и занамивир — при не­осложненном гриппе больным из групп высокого риска по развитию тяжелого заболевания и осложнений [7]. В последние годы увеличивается число сообщений о резистентных штаммах сезонного вируса гриппа (2% у взрослых, 5–18% у детей), тогда как только 0,5–1% штаммов пандемического вируса гриппа резистентны к осельтамивиру [20]. Однако в условиях широкого применения в мире ингибиторов нейраминидазы мутации вируса (H1N1)pdm09 увеличивают риск распространения устойчивых к осельтамивиру штаммов [19]. Этим определяется интерес к использованию противовирусных препаратов других групп для терапии гриппа. В настоящее время в России для лечения гриппа, наряду с ингибиторами нейраминидазы (осельтамивиром и занамивиром), рекомендованы Арбидол и Ингавирин. Для беременных, кроме ингибиторов нейраминидазы, рекомендован препарат альфа-интерферона — Виферон [15].

Ингавирин® (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) — оригинальный противовирусный препарат, который применяется в России с 2008 г. в качестве лечебного и профилактического средства при гриппе и других ОРВИ. В экспериментальных работах установлено, что имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ИПК) повышает синтез интерфероновых рецепторов IFNAR и способствует усилению чувствительности клеток к сигналам интерферона, которые подавляются фактором патогенности вируса гриппа — неструктурным белком NS1. ИПК способен стимулировать выработку противовирусных эффекторных белков PKR и МхА в зараженных клетках, противодействуя супрессорному действию вируса гриппа в отношении системы интерферона. Введение препарата Ингавирин® усиливает ослабленную вирусом передачу интерферонового сигнала внутри клетки, что может объяснить повышение способности клеток к раннему распознаванию вирусной инфекции и формированию антивирусного статуса эпителиальных клеток, ведущему к ограничению распространения вируса. Важно, что усиление интерферонового сигналинга происходит только в эпителиальных клетках, пораженных вирусом [21]. Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость и безопасность Ингавирина при гриппе доказаны в рандомизированных клинических исследованиях [22–25].

Большинство госпитализированных больных с гриппом (96,8%) получали противовирусную терапию одним или двумя препаратами в соответствии с рекомендациями МЗ РФ [15]:

  • осельтамивир при среднетяжелом гриппе — 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, при тяжелом, осложненном гриппе и у больных с иммуносупрессией — 150 мг 2 раза в сутки 5–10 дней;
  • занамивир — 2 ингаляции по 5 мг раза в сутки в течение 5–7 дней;
  • Ингавирин 90 мг в сутки в течение 5–7 дней, при тяжелом и осложненном гриппе 180 мг в сутки в сочетании с осельтамивиром 300 мг в сутки в течение 5–10 дней;
  • Виферон в свечах 500 000 Ед 2 раза в сутки в течение 7–10 дней [15].

Противовирусная терапия не назначалась лишь больным с гриппом, поступившим после 9-го дня болезни с бактериальными осложнениями (в 3,2% случаев).

Осельтамивир получали 52,1% госпитализированных больных гриппом. Препарат назначался прежде всего беременным, которые считаются наиболее уязвимой группой для пандемического гриппа (в виде монотерапии или в сочетании с Вифероном), а также пациентам с тяжелой, осложненной формами гриппа и пациентам из групп риска. У 4,6% больных гриппом применялся другой ингибитор нейраминидазы — занамивир, в половине случаев — у беременных. У последних при среднетяжелой форме гриппа также использовался препарат альфа-ИФН (Виферон) после 14-й недели беременности.

Вторым по частоте применения противовирусным препаратом у больных гриппом являлся Ингавирин (41,2%), который преимущественно назначался в виде монотерапии при среднетяжелой форме гриппа, а при тяжелой форме — в сочетании с осельтамивиром.

Был проведен анализ сроков купирования лихорадки как важного критерия инфекционного процесса на фоне лечения осельтамивиром или Ингавирином в стационаре. Ввиду известной максимальной эффективности противовирусных препаратов в ранние сроки болезни, в анализ были включены больные, у которых терапия была начата на 1–5 дни болезни. Анализ температурной реакции у госпитализированных больных гриппом на фоне противовирусной терапии осельтамивиром и Ингавирином показал, что их эффективность проявлялась начиная с первых суток лечения (табл.).

Распределение больных по срокам нормализации температуры

Большинство пациентов к концу вторых суток стационарного лечения имели нормальную температуру тела. Так, при лечении осельтамивиром у большинства больных как при тяжелой, так и при среднетяжелой форме гриппа (61,5% и 60,3% соответственно) отмечено достаточно быстрое, в пределах 2 суток терапии, купирование лихорадки: в 1-е сутки терапии — у четверти больных, на 2-е сутки — у трети больных. Анализ температурной реакции у госпитализированных больных гриппом на фоне противовирусной терапии осельтамивиром и Ингавирином показал, что их эффективность проявлялась начиная с первых суток лечения. У пациентов с среднетяжелым гриппом, получавших Ингавирин, отмечены аналогичные ранние сроки купирования лихорадки — у 55,0% в 1–2 сутки терапии (табл.). При этом исчезала потребность в длительном использовании антипиретиков. У меньшей части больных во всех группах лихорадка купировалась в более поздние сроки — с 3-го по 7-й день терапии.

Анализ средней продолжительности лихорадки от момента начала противовирусной терапии показал, что показатели были сопоставимы у больных среднетяжелой формой гриппа при лечении осельтамивиром и Ингавирином: 1,5 ± 0,08 дня и 1,4 ± 0,16 дня соответственно (p > 0,05, критерий Манна–Уитни). У больных тяжелым гриппом, получавших осельтамивир, средняя продолжительность лихорадки от начала терапии составила 1,4 ± 0,16 дня и достоверно не отличалась от таковой при среднетяжелой форме гриппа. Данные результаты демонстрируют достаточную эффективность при гриппе как осельтамивира, так и Ингавирина в плане купирования интоксикационного синдрома при назначении препаратов до 5 дней от начала болезни. Сроки купирования катарального синдрома были более продолжительными у больных во всех группах, отставая от нормализации температуры на 2–3 дня. Это объяснимо выраженными изменениями эпителия дыхательных путей, а в ряде случаев и легких под действием вируса гриппа и быстрым присоединением вторичной инфекции.

Для оценки влияния противовирусной терапии на развитие осложнений гриппа проведен анализ частоты пневмонии в зависимости от назначенного препарата и наличия беременности. В анализ также были включены пациенты, начавшие лечение на 1–5 дни болезни. Обращает на себя внимание, что у беременных женщин отмечалась малая частота пневмонии при лечении осельтамивиром (1,6%) и отсутствовала пневмония у беременных, леченных занамивиром. Это объяснимо ранней превентивной госпитализацией и лечением беременных в эпидсезоне гриппа 2016 г. и преобладанием у них среднетяжелой формы болезни. Частота пневмонии у остальных больных была достаточно высокой при лечении как осельтамивиром (27,5%), так и занамивиром (26,7%) и несколько ниже — при лечении Ингавирином (16,9%). Это объяснимо ранними сроками развития вирусной пневмонии, которые нередко опережали начало противовирусной терапии при поступлении больных на 3–5 дни болезни.

Важно подчеркнуть, что при купировании симптомов гриппа и профилактике его осложнений применение любого противовирусного препарата оказывается более эффективным при рано начатом лечении (с момента появления первых признаков заболевания). В периоде разгара болезни, когда уже произошло интенсивное размножение вирусов и, соответственно этому, значительное повреждение эпителиоцитов дыхательных путей и даже легких, специфическая противовирусная терапия уже не может оказать заметного влияния ни на длительность и выраженность основных симптомов гриппа, ни на частоту развития осложнений.

В периоде противовирусной терапии у больных гриппом не было выявлено нежелательных реакций, имеющих достоверную связь с приемом как осельтамивира и занамивира, так и Ингавирина. Также установлено, что применение данных препаратов в течение 5–7-дневного курса терапии не приводило к ухудшению лабораторных показателей (анализа крови и мочи, биохимических тестов).

Выводы

Грипп у взрослых жителей Новосибирска в эпидемическом сезоне 2016 г., в отличие от предшествующих эпидемических сезонов, был обусловлен преимущественно пандемическим штаммом вируса А (H1N1)pdm09 и имел существенное сходство с гриппом периода пандемии 2009 г. Он характеризовался быстрым нарастанием числа госпитализированных больных, преобладанием среди них лиц молодого и зрелого возраста, высокой долей тяжелой формы болезни (29,9%), особенно в возрастной группе 40–59 лет (51,3%).

Отмечена значительная частота развития у больных гриппом пневмонии (14,6%), максимальная у больных с иммунодефицитом (33,3%). В половине случаев пневмония диагностирована в ранние сроки болезни, т. е. имела вирусную этиологию. У каждого десятого больного пневмонией развился ОРДС (9,8%), который в 2 случаях стал причиной летального исхода. В обоих случаях с летальным исходом пациенты поступили в стационар на поздних сроках заболевания с симптомами пневмонии и ОРДС и до госпитализации противовирусной терапии не получали.

Благодаря превентивной госпитализации беременных с гриппом и своевременно начинавшейся у них противовирусной терапии осельтамивиром или занамивиром, в этой группе больных преобладала среднетяжелая форма болезни и отмечена малая частота развития пневмонии (1,6%) по сравнению с остальными пациентами. У 2 беременных с пневмонией и ОРДС удалось достичь благоприятного исхода заболевания в условиях лечения осельтамивиром и интенсивной терапии в ОРИТ.

Практически все госпитализированные больные с гриппом получали противовирусную терапию, главным образом осельтамивир, Ингавирин или их сочетание. Показана высокая эффективность терапии как осельтамивиром при тяжелом и среднетяжелом гриппе, так и Ингавирином при среднетяжелом гриппе в плане быстрого купирования интоксикационного синдрома, а также хорошая переносимость данных препаратов. При ранних сроках начала противовирусной терапии отмечалась меньшая частота развития пневмонии, что было особенно показательно у беременных с гриппом.

Литература

  1. Lee N., Ison M. G. Diagnosis, management and outcomes of adults hospitalized with influenza // Antivir. Ther. 2012; 17: 143–157.
  2. Garten R. R., Davis T. C., Russell C. A. et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A (H1N1) influenza viruses circulating in humans // Science. 2009; 325: 197–201.
  3. WHO. Pandemic (H1N1) 2009 — update 81 [электронный ресурс] URL: http://www.who.int/csr/don/2009_12_30/en/ (дата обращения 04.07.2016).
  4. Viasus D., Oteo Revuelta J. A., Martínez-Montauti J., Carratalà J. Influenza A (H1N1)pdm09-related pneumonia and other complications // Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; Suppl 4: 43–48.
  5. Яковлев А. А., Котлярова С. И., Мусатов В. Б. и соавт. Три эпидемических сезона гриппа 2009–2013 гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 2: 33–39.
  6. Авдеев С. Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванный вирусом гриппа А/H1N1 // Пульмонология. 2010. Приложение: Грипп А/H1N1/: уроки пандемии: 32–46.
  7. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; 2010.
  8. Riley S., Kwok K. O., Wu K. M. et al. Epidemiological characteristics of 2009 (H1N1) pandemic influenza baised on paired sera from a longitudinal community cohort study // PLoS Medicine. 2011; 8: e1000442.
  9. Myles P. R., Semple M. G., Lim W. S. et al. Predictors of clinical outcome in a national hospitalized cohort across both waves of the influenza A/H1N1 pandemic 2009–2010 in the UK // Thorax. 2012; 67: 709–717.
  10. Ющук Н. Д., Бокова Н. О., Дудина К. Р. и соавт. Особенности тяжелого течения гриппа А (H1N1)pdm09 с различными исходами // Лечащий Врач. 2014; 11: 45–48.
  11. Карпова Л. С., Поповцева Н. М., Столярова Т. П. и соавт. Эпидемия гриппа в России в сезон 2014–15 гг. // Microbiology Independent Research Journal. 2015; 2 (1): 19–26.
  12. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Новосибирской области в 2015 г. ». Новосибирск, 2016. 250 с.
  13. Komissarov A., Fadeev A., Sergeeva M. et al. Rapid spread of influenza A (H1N1)pdm09 viruses with a new set of specific mutations in the internal genes in the beginning of 2015/2016 epidemic season in Moscow and Saint Petersburg (Russian Federation) // Influenza Other Respir Viruses. 2016; 10 (4): 247–253.
  14. Роспотребнадзор НСО. Мониторинг заболеваемости гриппом и ОРВИ. Новосибирск, 2016 URL: http://54.rospotrebnadzor.ru/epidemiologic_situation/ (дата обращения: 01.07.16).
  15. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа Минздрава РФ. М., 2016. 29 с.
  16. Dixit R., Khandaker G., Ilgoutz S. et al. Emergence of oseltamivir resistance: control and management of influenza before, during and after the pandemic // Infect Disord Drug Targets. 2013 Feb; 13 (1): 34–45.
  17. Li T., Chan M., Lee N. Clinical Implications of Antiviral Resistance in Influenza // Viruses. 2015; 7 (9): 4929–4944.
  18. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа / Под ред. Чучалина А. Г. М., 2013. 19 с.
  19. Hurt A. C. The epidemiology and spread of drug resistant human influenza viruses // Curr Opin Virol. 2014; 8: 22–29.
  20. Nitsch-Osuch A., Brydak L. B. Influenza viruses resistant to neuraminidase inhibitors // Acta Biochim Pol. 2014; 61 (3): 505–508.
  21. Ашахер Т., Крохин А., Кузнецова И. и соавт. Влияние препарата Ингавирин® (имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты) на интерфероновый статус клеток в условиях вирусной инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016; 21 (4): 196–205.
  22. Колобухина Л. В., Малышев Н. А., Меркулова Л. Н. и соавт. Изучение эффективности и безопасности нового противовирусного препарата Ингавирин при лечении больных гриппом // Русский медицинский журнал. 2008; 16 (22): 1502–1507.
  23. Колобухина Л. В., Меркулова Л. Н., Щелканов М. Ю. и соавт. Эффективность ингавирина при лечении гриппа у взрослых // Клиническая инфектология и паразитология. 2013; 4 (07): 45–51.
  24. Колобухина Л. В., Бурцева Е. И., Щелканов М. Ю. и соавт. Эпидемический сезон 2013–2014 гг. Госпитальный мониторинг и противовирусная терапия гриппа // Терапевтический архив. 2014; 10: 52–59.
  25. Соловьева Г. Г. Опыт использования противовирусного препарата Ингавирин в лечении осложненных форм гриппа и ОРВИ // Пульмонология. 2012; 5: 62–66.

Н. И. Хохлова*, 1, кандидат медицинских наук
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Я. С. Ульянова**
В. В. Проворова*,
кандидат медицинских наук
М. А. Литвинова*, кандидат медицинских наук
И. В. Куимова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

1 Контактная информация: talitas@bk.ru

Купить номер с этой статьей в pdf




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: