Биорегуляционные принципы антигомотоксической терапии в комбинированном лечении атопического дерматита

В статье представлены результаты лечения больных атопическим дерматитом (АтД). Основу апробированного способа терапии АтД составили нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка и антигомотоксическая терапия, которая применялась на фоне использова




Bioregulational principles of antihomotoxic therapy in combined treatment of atopic dermatitis

This article describes results of treatment of patients with atopic dermatitis. A basis for the approved method of therapy is normobaric interval, hypoxic training and antihomotoxic therapy, which were applied in combination with traditional drug treatment. The efficiency of combined treatment in patients with atopic dermatitis is shown.

В связи с постоянным ростом распространенности аллергических болезней и их выраженной тенденцией к более тяжелому течению исследование аллергодерматозов представляется одной из важнейших проблем современной клинической медицины. В структуре аллергических заболеваний значительный удельный вес имеют аллергические болезни кожи, среди которых преобладает атопический дерматит (АтД).

АтД нередко является проявлением атопической болезни — генетически детерминированного иммунопатологического заболевания, характеризующегося способностью организма к выработке высоких концентраций общего и специфических иммуноглобулинов (IgE) в ответ на действие окружающей среды [1]. Кроме того, у больных АтД часто диагностируется неблагоприятный полиморбидный фон — сопутствующие заболевания желчевыводящих путей, дисбиоз кишечника, бронхиальная астма, поллиноз и др.

Хорошо известно, что T-лимфоциты играют ведущую роль в формировании и поддержании как гуморальных, так и клеточных компонентов иммунного ответа в коже. При этом у конституциональных атопиков дифференцировка Th0-лимфоцитов в Th1- и Th2-лимфоциты проходит с преобладанием Th2-типа. Th2-клетки продуцируют интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, которые способствуют формированию очага хронического аллергического воспаления в коже (в частности, за счет стимуляции экспрессии молекул адгезии, управления синтезом специфических IgE-антител В-клетками, усиления миграции эозинофилов и моноцитов, индукции роста Т-клеток и тучных клеток) [1].

Гистоморфологически у больных АтД выявляются акантоз (увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса), в дерме — спонгиоз (отек) и периваскулярные инфильтрации из лимфоидных клеток и нейтрофилов, в эпидермисе — гиперкератоз (утолщение рогового слоя) и паракератоз (незавершенное, неполноценное ороговение) [8]. Сказанное дает право предположить, что в результате патофизиологических механизмов у больных АтД образуется тканевая гипоксия. Деструктивное, повреждающее действие гипоксии вызывается не непосредственно низким парциальным давлением кислорода (рО2), а последствиями его снижения (до уровня ниже критического), такими как накопление недоокисленных продуктов, снижение скорости образования АТФ, развитие метаболического ацидоза, накопление фосфатов, нарушение ионного равновесия, изменение мембранного потенциала, повышение проницаемости мембран, структурные изменения в митохондриях, клеточных мембранах, в других органеллах клеток и в кровеносных сосудах микроциркуляторного русла, в тканях (периваскулярный и перицеллюлярный отеки). При нарушении слаженной функции дыхательной цепочки накапливающиеcя ионы водорода оказывают повреждающее действие на мембраны митохондрий, угнетают активность дыхательных ферментов. Накопление восстановителей при гипоксии является причиной активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Именно активация ПОЛ часто является обязательным фактором, обусловливающим патологическую реакцию организма на действие различных повреждающих агентов внешней среды, который к тому же практически всегда проявляется при развитии и прогрессировании заболеваний кожи, легких, крови [2].

Существуют различные методы лечения АтД. Среди них важное место занимает многокомпонентное медикаментозное лечение. Сюда относится применение (в тяжелых случаях) глюкокортикостероидов, инфузионных и симптоматических средств (эуфиллин, диуретики) [7]. В более легких случаях используют преимущественно только противовоспалительную и противотоксическую терапию (антигистаминные препараты, кальций, рутин, пантотенат кальция, сорбенты, гепатопротекторы). Применяют также антимедиаторные препараты (кетотифен), ингибиторы протеиназ (аминокапроновая кислота). В современной терапии АтД значительное место занимают цитокины и интерфероны. В качестве иммуносупрессанта применяют антибиотик с иммуномодулирующим действием — циклоспорин. Для выведения токсинов применяют инфузионную терапию.

С целью получения седативного эффекта используют разнообразные физиотерапевтические методы, в том числе диадинамические токи на паравертебральные симпатические узлы, интраназальный электрофорез димедрола, новокаина, успокаивающие ванны, пунктурную физиотерапию, электросон [7]. В последние годы у детей, страдающих АтД, стала применяться также интервальная нормобарическая гипоксия [11].

Следует отметить, что в современных схемах лечения АтД особое значение придается наружной терапии, в арсенал которой включают противовоспалительные и рассасывающие средства, эпителизирующие и улучшающие трофику вещества, противозудные и смягчающие препараты [6]. По показаниям могут также назначаться наружные антимикробные средства и средства, улучшающие микроциркуляцию. Большое внимание уделяют также топическим глюкокортикостероидным средствам.

К сожалению, следует признать, что аллопатическая терапия не лишена побочных эффектов. Так, применение стероидов, антигистаминных препаратов, не исключающее в целом частых рецидивов заболевания, очень часто вызывает феномен истончения кожи. Нередки также случаи, когда в процессе терапии АтД на кожу «садится» патогенная микрофлора и развивается соответствующий инфекционный процесс. Кроме того, хорошо известно, что большинство антибиотиков, применяемых для его купирования, действуют на организм как иммуносупрессорные факторы и при этом существенно нарушают микрофлору кишечника. Нужно также отметить и то обстоятельство, что даже при использовании фототерапии в небольших дозах вовсе не гарантируется абсолютное отсутствие канцерогенного эффекта. К тому же большинство физиотерапевтических мероприятий не всегда доступны пациентам и не всегда их использование в итоге дает пациенту должный терапевтический эффект.

Вышеописанные подходы в терапии представляются во многом симптоматической коррекцией АтД, поскольку делают акцент на купировании симптомов обострения заболевания и, как показывает практический опыт, даже способствуя переходу АтД в латентную стадию со слабовыраженными ремиссиями, не предотвращают в будущем развития у пациентов более тяжелой клинической картины, отражающей прогрессирование данного патологического процесса. Кроме того, на наш взгляд, аллопатическое лечение АтД совсем не учитывает полиморбидный фон пациента и не оказывает благоприятного влияния на сочетанную патологию, которая очень часто у больных АтД подходит под категорию заболеваний, чрезвычайно трудно поддающихся терапии [4].

Таким образом, чрезвычайно интересен и актуален новый подход в терапии АтД. Сложный этиопатогенез и известные проблемы в общепринятой терапии АтД заставляют искать новые терапевтические подходы к этому патологическому процессу. В свете сказанного наиболее перспективным представляется разработка программы комбинированной терапии с применением комплексных антигомотоксических препаратов инормобарической интервальной гипоксической тренировки (ИГТ).

Антигомотоксические препараты мягко внедряются в иммунологические реакции организма, оказывая иммунорегулирующее действие. Еще Х.-Х. Реккевегом была описана большая защитная система организма [12], которая объединяет ретикулоэндотелиальное звено, механизмы передней доли гипофиза и коры надпочечников, нервно-рефлекторный механизм, детоксикационные функции печени и соединительной ткани. В 1998 г. была открыта и зарегистрирована в качестве одного из механизмов действия комплексных антигомотоксических препаратов иммунологическая вспомогательная реакция, суть которой заключается в уменьшении наиболее важных медиаторов неспецифического воспаления и непрямом ингибировании воспаления посредством регуляторных лимфоцитов (Th3-лим- фоцитов) с антиген-специфическим действием.

Одним из важных механизмов действия антигомотоксических препаратов является их воздействие на матрикс и его компоненты [12]. Структура этого пространства и принципы регуляции определяют эффективность вне- и внутриклеточных каталитических процессов. Важно подчеркнуть, что внеклеточное пространство подчинено тонким регулирующим стимулам со стороны центральной нервной системы и эндокринной системы, которые реализуют свое действие через изменение функционального состояния фибробластов, итогом чего является восстановление и поддержание баланса между процессами фиброгенеза и фибролиза.

Принято считать, что терапия комплексными антигомотоксическими препаратами заключается в восстановлении нарушенных регуляционных процессов в организме, активации функций детоксикации, стимуляции иммунных механизмов защиты [9], что само по себе, несомненно, вызывает большой интерес в их использовании в программах лечения АтД.

В нашем исследовании мы обосновали назначение больным с АтД следующей антигомотоксической терапии. Рекомендовали прием препарата Нервохель (по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца), так как большинство больных АтД связывают обострение заболевания со стрессом.

Комплексный препарат Берберис-Гомаккорд (10 капель 3 раза в день в течение всего курса лечения) нами назначался в качестве регулятора тонуса моче- и желчевыводящих путей на фоне воспалительных заболеваний, который, в частности, рассматривается и как средство для устранения «перегрузок» в иммунной системе при действии неблагоприятных факторов различной природы, в т. ч. и в результате осложнений от аллопатической терапии.

Препарат Хепель (по 1 таблетке 3 раза в день в течение всего курса лечения) применялся в качестве гепатопротектора, обладающего спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действиями. Гепатопротективный аспект терапии усиливал препарат Гепар композитум (внутримышечно по 1 ампуле 3 раза в неделю на 1-й и 2-й неделе лечения). Данный препарат обладает также выраженным детоксикационным, метаболическим, кератолитическим действием и весьма показан при заболеваниях кожи воспалительного и невоспалительного характера.

Мукоза композитум (внутримышечно по 1 ампуле 3 раза в неделю на 3-й и 4-й неделе терапии) назначался пациентам как средство, обладающее иммуностимулирующим, репаративным, антигеморрагическим действием. Местно мы рекомендовали больным АтД наносить на пораженную область кожи в течение всего курса терапии мазь Камиллен-Сальбе Хель С (3 раза в день) как противовоспалительное и подсушивающее средство.

Для дополнительной активации защитных сил организма пациентов, страдающих АтД, и адаптации организма к гипоксии мы применяли метод нормобарической интервальной гипоксической тренировки, поскольку, как свидетельствует клинический опыт, у больных происходит адекватное усиление всех физиологических систем, функции которых направлены на компенсацию гипоксического состояния [2]. Таким образом, цель работы заключалась в разработке и обосновании комбинированной терапии больных АтД на основе изучения кислородных режимов организма, эффективности интервальной гипоксической тренировки и антигомотоксических препаратов.

Материалы и методы исследований

Обследовано 90 больных АтД, из них 52 — мужчин, 38 — женщин. Возраст 20–45 лет. Пациенты находились в относительной ремиссии, а также в легкой и средней степени тяжести заболевания. Антигомотоксическое и аллопатическое лечение проводилось при легкой и средней степени тяжести, а ИГТ — в ремиссии. У обследованных больных наблюдались ограниченно-локализованные и распространенные поражения кожи.

Проведено клиническое обследование состояния по SCORAD [5], общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, эозинофилы), иммунологический анализ крови (Ig классов A, M, G, E). Определялись показатели внешнего дыхания (ДО, МОД, ЧД), показатели содержания кислорода в выдыхаемом (FeO2) и альвеолярном воздухе (FAO2); показатели кровообращения и дыхательной функции крови (SaO2, ЧСС, АД, МОК, УО). По специальным формулам рассчитывались кислородные режимы организма (парциальное давление кислорода, интенсивность, эффективность, экономичность транспорта кислорода на различных путях его продвижения в ткани). Высчитывалось количество потребленного кислорода тканями при аллопатическом, антигомотоксическом лечении, ИГТ тренировки и комбинированном методе лечения. Оценивалось также психофизическое состояние пациентов — тонкая координация движения (лабиринт Торндайка). Обследование пациентов проводилось до и после курсового лечения.

Все обследуемые были разделены на 5 групп. В 1-й группе (n = 20) были здоровые люди. Во 2-й группе (n = 21) пациентам назначали только аллопатическое лечение, традиционно применяемое в стационаре и оказывающее различные терапевтические эффекты:

  • антигистаминный, холинолитический, седативный — супрастин 2,0 мл 2% внутримышечно каждый день, 10 дней подряд;
  • ферментативный — Мезим форте по 1 драже 3 раза в день перед приемом пищи в течение 21 дня пребывания в стационаре (препарат использовался при имеющейся у пациента недостаточной секреторной и переваривающей способности желудка или кишечника, при хронических панкреатитах, гастритах);
  • мембраностабилизирующий, противоаллергический, антигистаминный — кетотифен по 1 мг вечером 3–4 дня, затем 2 мг в сутки (по 1 мг утром и 1 мг вечером);
  • противотоксический, противовоспалительный, десенсибилизирующий — натрия тиосульфат 30% — 10,0 мл, внутривенно, 10 дней подряд;
  • противовоспалительный, иммуносупрессивный — Дипро­спан — 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели;
  • адсорбирующий, детоксикационный, антидиарейный — Уголь активированный 0,5 г — по схеме 1 таблетка на 10 кг веса, в течение недели.

Местная терапия в этой группе пациентов заключалась в нанесении на кожу следующих мазевых форм — Адвантана 0,1% (2 раза в день до исчезновения кожных проявлений) и гидрокортизона 1% (2–3 раза в день по мере необходимости).

Данный метод лечения проводился в стационаре в течение 21–27 дней. В 3-й группе (n = 19) пациентов лечили только антигомотоксическими препаратами. В 4-й группе (n = 15) применялся метод нормобарической интервальной гипоксической тренировки. В 5-й группе (n = 15) проводилось комбинированное лечение, включающее в себя аллопатические препараты, антигомотоксические средства и метод интервальной гипоксической тренировки. Антигомотоксические препараты назначались в течение 21–27 дней в последовательном применении, с учетом их действия на патогенетические звенья заболевания.

Для ИГТ гипоксическая газовая смесь подавалась от аппарата «Гипоксикатор», конвертирующего комнатный воздух в гипоксическую газовую смесь с пониженным содержанием кислорода. Курс ИГТ состоял из 15 ежедневных сеансов. Каждый сеанс включал 5 пятиминутных гипоксических воздействий (вдыхание воздуха с пониженным содержанием кислорода), которые чередовались с нормоксическими интервалами (вдыхание комнатного воздуха с 20,9% О2) такой же длительности. В курсе ИГТ использовался принцип ступенчатой адаптации к гипоксии: в первые 5 сеансов содержание кислорода подбиралось по результатам гипоксического теста, позволяющего судить о чувствительности организма больных атопическим дерматитом к гипоксии. В последующих первых и затем вторых пяти сеансах содержание О2 во вдыхаемой газовой смеси снижалось на 1%. Данный метод применялся в течение 15 дней.

Результаты и обсуждение

Результаты проведенных исследований выявили, что все объективные показатели, оценивающие функцию внешнего дыхания, кровообращения, дыхательную функцию крови, кислородные режимы организма у здоровых, находились в пределах физиологической нормы и в большинстве своем превышали фоновые значения, полученные у больных АтД (табл. 1).

Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания

При сравнительном исследовании кислородных режимов организма у больных атопическим дерматитом и здоровых испытуемых выявлено, что у больных АтД скорость транспорта кислорода (910,76 ± 94,4 мл/мин) была ниже скорости транспорта кислорода у здоровых людей (1257,46 ± 154,35 мл/мин) на 26,7 ± 2,4% (р < 0,01), что свидетельствует о достоверном снижении парциального давления кислорода в тканях, интенсивности, эффективности и экономичности транспорта кислорода в организме больных АтД.

Установлено, что во 2-й группе пациентов (аллопатическая терапия) после проведенного лечения произошло существенное улучшение кожных покровов. Так, величина индекса «SCORAD общий» в конце терапии уменьшилась более чем в 2 раза (с 62,13 ± 5,31 до 29,15 ± 2,62 балла, р < 0,01). При этом отмечено статистически значимое уменьшение МОДвыд. и ДО, а такие показатели, как ЧД, FЕO2, FAO2, незначительно увеличились (p > 0,05). Соответственно достоверно ухудшились показатели минутного объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, исследуемые в стандартных условиях (Vi stpd, Ve stpd) (табл. 2). Следует отметить, что после проведенного лечения у больных 2-й группы в крови определялась статистически недостоверная тенденция к снижению эозинофилов (6,57 ± 0,98% до 6,0 ± 0,63%), а также в конце курса констатировано незначительное улучшение тонкой координации физических движений.

Динамика изменения показателей внешнего дыхания

Изучение кислородных режимов организма при применении аллопатических препаратов выявило уменьшение скорости потребления кислорода (по разнице содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови) с 234,33 ± 17,47 мл/мин до 199,02 ± 11,64 мл/мин (р < 0,05), что на фоне установленного достоверного снижения показателей функции внешнего дыхания свидетельствовало об отсутствии оптимизирующего влияния стандартного аллопатического лечения на кислородный потенциал организма у больных АтД. Этот факт, на наш взгляд, как раз и следует рассматривать в качестве одной из основных причин, как обусловливающих в этой группе обследованных низкие результаты проводимого психофизиологического теста, так и поддерживающих определенный патоморфологический фон, предрасполагающий к частому рецидивированию АтД на фоне традиционной терапии.

После курса антигомотоксической терапии (3-я группа) у пациентов выявлено статистически значимое увеличение показателей внешнего дыхания (МОД, ДО) по сравнению с их фоновыми значениями, полученными при первичном обследовании (табл. 3).

Нами установлено, что у пациентов, получавших антигомотоксические препараты, на фоне улучшения кожной симптоматики проявляется положительная тенденция к увеличению уровня гемоглобина (Hb) и кислородной емкости крови (КЕК), насыщения кислородом артериальной (SaO2) и венозной крови (SvO2), содержания кислорода в артериальной крови (CаО2), несмотря на незначительную отрицательную динамику со стороны общего количества эритроцитов (Er) (р > 0,05) (табл. 4). Результаты оценки функции внешнего дыхания в 3-й группе, а также сравнительный анализ показателей скорости поступления кислорода в организм пациентов 2-й и 3-й групп показали существенное улучшение потребления кислорода тканями именно при антигомотоксической терапии (рис.).

Изменение скорости поступление кислорода

Клинические наблюдения показали, что антигомотоксические препараты целесообразно применять прежде всего в группе больных атопическим дерматитом подострой, легкой и средней степени тяжести, эритематозно-сквамозной с лихенизацией формы, взрослой фазы.

В 4-й группе больных АтД, лечение которых осуществлялось с применением интервальной гипоксической тренировки, при повторном обследовании зарегистрировано достоверное (р < 0,05) улучшение показателей всех звеньев функциональной системы дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, кислородных режимов организма и тканевого дыхания. Сравнивая скорость поступления кислорода в легкие, альвеолы, скорость транспорта кислорода артериальной и смешанной венозной кровью до и после применения ИГТ, мы также обнаружили статистически значимое улучшение всех показателей. Так, скорость поэтапной доставки кислорода в легкие у пациентов данной группы увеличилась после курса проведенной терапии с 1142,27 ± 145,58 мл/мин до 1422,87 ± 114,8058 мл/мин (р < 0,05). Следует особенно отметить результаты терапии, полученные в пятой группе больных, получавших комбинированное лечение.

Во-первых, только у данной категории обследованных нами отмечена благоприятная динамика со стороны оцениваемых классов иммуноглобулинов — снижение в пределах диапазона нормальных значений IgA и IgM (р < 0,05) и существенное уменьшение уровня превышения нормальных показателей по величинам IgE и IgG (соответственно 588,9 ± 50,79 МЕ/мл и 494,57 ± 30,88 МЕ/мл, р < 0,05; 22,83 ± 1,63 г/л и 16,76 ± 1,85 г/л, р < 0,05, в сравнении с фоновыми величинами). На наш взгляд, динамика отмеченных показателей отражала уменьшение напряженности в гуморальном звене иммунитета, обусловленных более выраженным корригирующим действием комбинированной программы терапии АтД на аллергический фон пациентов.

Во-вторых, сравнивая результаты теста Трондайка во всех обследованных группах пациентов, мы обнаружили наиболее выраженное улучшение психофизиологического статуса пациентов именно в 5-й группе, о чем свидетельствовали как временные показатели тонкой координации движений при «прохождении» лабиринта (уменьшение с 1,56 ± 0,21 до 1,31 ± 0,19 мин, р = 0,002), так и значимое уменьшение ошибок при выполнении тонких координационных движений (с 6,5 ± 0,45 до 4,38 ± 0,07, р = 0,001).

В-третьих, именно в 5-й группе зарегистрированы наиболее благоприятные изменения кислородного обмена у пациентов в конце курсовой терапии. Об этом, в частности, свидетельствуют самые высокие итоговые уровни показателей скорости потребления кислорода тканями в этой группе обследованных (табл. 5), а также величины достигнутых показателей внешнего дыхания (табл. 6) и оценочных критериев состояния системы кровообращения и дыхательной функции крови при повторном обследовании (табл. 7).

Показатели скорости потребления кислорода тканями

Несомненно, что более выраженная коррекция гипоксического состояния в целом в организме пациентов с АтД на фоне проведенной комбинированной терапии имеет самое прямое отношение к оптимизации метаболизма непосредственно в коже. Поэтому именно с корригирующим влиянием комбинированной терапии на состояние функциональной системы дыхания и улучшением кислородных режимов организмов больных мы в первую очередь связываем достигнутые высокие результаты терапии АтД в 5-й группе.

Кроме того, следует особенно подчеркнуть доказанный определенный синергизм всех составляющих в комбинированной тактике лечения атопического дерматита. На наш взгляд, это свидетельствует о целесообразности широкого внедрения в дерматологическую практику холистических принципов терапии, реализуемых в нашем исследовании использованием антигомотоксических препаратов и метода нормобарической интервальной гипоксической тренировки. Не создавая дополнительной токсической нагрузки на организм и воздействуя во многом на фундаментальные процессы прогрессирования АтД, «разрывая» порочные метаболические круги при данном проблемном заболевании, эти терапевтические приемы существенно улучшают состояние кожных покровов, позволяют в большей степени контролировать кожную симптоматику, способствуя более благоприятному противорецидивному течению патологического процесса (табл. 8).

Динамика изменения показателей кровообращения

Литература

  1. Pоссийский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Атопический дерматит: наружная терапия. M., 2002.
  2. Kолчинская А. 3., Цыганова T. H., Остапенко Л. А. Hормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте. M., 2003.
  3. Автоматизированный анализ гипоксических состояний. Cборник трудов. Hальчик–Mосква, 2003.
  4. Pеккевег Г.-Г. Гомеопатическая гомотоксикология. M., 2000.
  5. Адаскевич B. П. Диагностические индексы в дерматологии. M., 2004.
  6. Hестероидные противовоспалительные средства в местном лечении атопического дерматита у детей. Пособие для врачей. M., 2004.
  7. Cкрипкин Ю. K., Mордовцев B. H. Kожные и венерические болезни. Pук-во для врачей. M., 1999.
  8. Иванов О. Л. Kожные и венерические болезни. Cправочник. M., 1997.
  9. Mарьяновский А. А. Гомотоксикология: концепция здоровья и возникновения заболеваний. Антигомотоксическая терапия. M., 1996–1998.
  10. Ильенко Л. И., Mарьяновский А. А. Антигомотоксическая терапия и ее место в клинической медицине. Лекции по актуальным проблемам медицины. PГMУ, 2002.
  11. Фидаров А. B. Интервальная нормобарическая гипокситерапия атопического дерматита у детей. Автореферат дисс. … к.м.н. M.: PГMУ, 2000.
  12. Общая терапия. Cправочник по препаратам «Биологише Xайль-миттель Xеель Гмбх». 2008–2009.

Т. Ф. Шерина*, 1, кандидат медицинских наук
А. А. Марьяновский**, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: tatyana_sherina@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: