Современные возможности управления течением бронхиальной астмы

Рассмотрено применение комбинированного способа вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением интерферона-альфа и противогриппозной вакцины у детей с бронхиальной астмой. Данный способ рекомендуется для иммунопрофилактики гриппа и острых респи




Modern possibilities of managing clinical course of bronchial asthma

The authors consider application of combined method of influenza immunoprophylaxis, with gradual application of interferon-alpha and anti-influenza vaccine in children with bronchial asthma. This method is recommended for immunoprophylaxis of influenza and acute respiratory infections in children with bronchial asthma and is important for efficient management of clinical course of this disease.

Бронхиальная астма (БА) — распространенное хроническое заболевание дыхательной системы, которым страдают от 1% до 18% людей в различных странах [1]. Обострения БА провоцируются различными факторами, однако в детском возрасте наиболее частым триггером БА являются респираторные вирусные инфекции. Многочисленные исследования, касающиеся эпидемиологии, патофизиологии, клинической оценки БА, выявили, что вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, а также комменсальные бактерии играют существенную роль в развитии БА и активности заболевания [2]. Установлено, что респираторные вирусные инфекции вызывают обострение бронхиальной астмы более чем у 80% детей и по крайней мере от 30% до 40% взрослых пациентов. Наиболее частыми астма-ассоциированными вирусами являются респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирусы парагриппа и гриппа. Обострение бронхиальной астмы на фоне вирусной инфекции сопровождается усилением гиперреактивности бронхов, воспалением дыхательных путей, секрецией слизи. У больных при вирус-индуцированном обострении БА отмечены увеличение концентрации медиаторов аллергического воспаления: интерлейкинов, лейкотриенов, гистамина в бронхоальвеолярном секрете, крови, моче. Кроме того, респираторные вирусы, повреждая барьерную функцию эпителиальных клеток дыхательных путей и эндотелия сосудов, индуцируют нейтрофильную, лимфоцитарную и эозинофильную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочки бронхов а также усиливают синтез провоспалительных медиаторов и факторов эпителиальными, тучными и другими клетками, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор, RANTES, гистамин, молекулы межклеточной адгезии 1-го типа [3, 4]. Было также выявлено, что усиленной репликации вирусов в респираторном тракте при БА способствуют дефекты вирус-индуцированной экспрессии интерферонов [5, 6].

У детей с атопией отмечается склонность к частым вирусным инфекциям. Существуют взаимосвязь между атопией, респираторными вирусами и развитием аллергической сенсибилизации. Вирусные инфекции являются наиболее частыми провоцирующими факторами бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и обострений бронхиальной астмы. Кроме того, перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции увеличивают риск развития бронхиальной астмы у детей старшего возраста [7, 8]. Существенную роль в развитии и течении БА у детей играет персистирующая инфекция. Так, обнаружена высокая инфицированность детей с бронхиальной астмой вирусными и бактериальными респираторными возбудителями, имеющая в основном ассоциативный характер. Показано, что латентное персистирование этих возбудителей способствует утяжелению хронического воспалительного процесса в бронхах, развитию вторичной иммуносупрессии, в формировании которой существенное значение может принадлежать нарушениям процессов апоптоза иммунных клеток [9]. В то же время у 30–50% пациентов симптомы бронхообструкции при бронхиальной астме возникают только на фоне острых респираторных заболеваний, вне которых характерных жалоб может и не быть. Причина в том, что острые респираторные инфекции выступают в роли неспецифических факторов, провоцирующих в уже сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов и обтурации их просвета слизью [10].

Высокая восприимчивость к острым респираторным инфекциям (ОРИ) детей с бронхиальной астмой определяет особую актуальность профилактики гриппа и ОРИ именно у этих пациентов, которых обычно называют группой риска. С одной стороны, термин «группа риска» констатирует риск по частоте рекуррентных ОРИ, с другой — риск утяжеления основного заболевания и ухудшения качества жизни при реализации ребенком острой инфекции. В наших собственных исследованиях показано, что у детей с бронхиальной астмой существует корреляция носительства респираторных вирусов на слизистой оболочке носа и изменений в клеточном звене иммунитета, а комбинированные с дефицитом фагоцитарной функции нейтрофилов адаптивные изменения характерны более чем для 68% пациентов. У детей с активной персистирующей вирусной инфекцией на фоне БА анализ иммунологических параметров позволил установить повышение спонтанной продукции ИФН-α, повышение числа естественных киллеров и их активированных форм. При этом мы установили, что часто болеющим детям с БА характерно снижение индуцированной продукции альфа-интерферона более чем в 5 раз — 50,2 [10,0; 75,6] пг/мл по сравнению с нормативным показателем для РФ 300 [100; 500] пг/мл, p < 0,05, что можно считать иммунологической основой рекуррентных респираторных инфекций [11].

Одним из важных инструментов улучшения качества жизни детей и взрослых является иммунопрофилактика. Согласно современным воззрениям наличие хронического заболевания не просто не является противопоказанием для ее проведения, а наоборот, это один из факторов, определяющих ее повышенную целесообразность [12]. Специфическая профилактика разработана только в отношении гриппа, при этом доказано, что противогриппозная вакцина оказывает стимулирующее влияние на формирование протективного иммунитета к более широкому спектру респираторных возбудителей. По этой причине вакцинация против гриппа способствует сокращению числа смешанных инфекций с участием вируса гриппа, а также к снижению частоты и тяжести последующих ОРИ. Хронические заболевания оказывают негативное влияние на противогриппозный иммунитет. Так, среди детей с бронхиальной астмой число серонегативных, обследованных нами в преддверии эпидемического сезона 2007/2008, составило 54,5% к штамму А (H1N1), 41,1% к штамму А (H3N2) и 51,1% к штамму вируса В, то есть половина детей не имели специфического анамнестического иммунитета ни вследствие эпидемической циркуляции вирусов, ни вследствие противогриппозной вакцинации в предшествующий сезон заболеваемости. Нами было установлено негативное прогностическое значение БА в отношении длительности анамнестического противогриппозного иммунитета: среднегеометрический титр антител к штамму гриппа А (H3N2) у детей с легким течением заболевания до вакцинации составлял 4,8 [3,3; 5,3], тогда как у детей с тяжелым течением БА — 3,3 [1,1; 4,3], p < 0,05, то есть имело место «угасание» противогриппозного иммунитета к началу следующего эпидемического сезона. Аналогичная тенденция отмечалась в отношении других штаммов вируса гриппа. Установленные нами особенности иммунитета, а также значительно более «короткая иммунологическая память» в отношении респираторных возбудителей у часто болеющих детей с БА определяют алгоритм дифференцированного выбора тактики иммунопрофилактики столь распространенной и важной группы заболеваний, в том числе вакцинопрофилактики гриппа. Доказанная в многочисленных исследованиях иммуномодулирующая активность ИФН-α характеризует его как идеальный вакцинный адъювант. Интерферон стимулирует пролиферацию и созревание дендритных клеток, на поверхности которых усиливается экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости класса I и других костимулирующих молекул, что приводит к активации цитотоксических лифоцитов и усилению антителообразования [13].

Способ вакцинопрофилактики гриппа, разработанный нами, заключается в назначении препарата Виферон® суппозитории за 5 дней до плановой вакцинации. Препарат вводится ректально 2 раза в сутки для детей от 4 до 7 лет в дозе 150 000 МЕ в суппозитории, от 7 до 16 лет — 500 000 МЕ (основная группа) (рис.). На 6-й день вводится противогриппозная вакцина Инфлювак®. Детям группы сравнения применен способ вакцинации против гриппа по стандартной методике (группа сравнения). Впервые получающим вакцину детям показано введение второй дозы через 1 месяц.

Вакцинопрофилактика гриппа

Включение препарата Виферон® суппозитории в комплексную профилактику гриппа и ОРИ существенно снизило частоту интеркуррентных заболеваний — в 4,7 раза. У всех детей, получавших Виферон®, до введения вакцины отмечалось гладкое бессимптомное течение вакцинального периода. Катамнестическое наблюдение за вакцинированными детьми в течение 6 месяцев выявило выраженный профилактический эффект комбинированного способа вакцинопрофилактики в отношении последующих ОРИ, что характеризовалось снижением заболеваемости в 1,2 раза по сравнению с вакцинированными стандартным способом детьми с БА. 19,2% часто болеющих детей с БА перешли в категорию эпизодически болеющих, что зарегистрировано нами в 1,6 чаще и свидетельствует о дополнительном преимуществе данного метода вакцинации. Выявлено положительное влияние комбинированной противогриппозной вакцинации на тяжесть и длительность клинических проявлений ОРИ у детей с БА: заболевания регистрировались либо в легкой форме (42% детей основной группы против 14,2% в группе сравнения, р < 0,05), либо выраженность клинических симптомов имела «обрывающий» характер (1,8 ± 0,1 дня в основной группе и 6,1 ± 0,7 дня в группе сравнения, р < 0,001). Не выявлено взаимосвязи развития бронхообструктивного синдрома и заболевания ОРИ ни в одном случае у детей основной группы. При этом в группе сравнения бронхообструктивный синдром отмечался в половине случаев ОРИ у детей группы сравнения. Частота обострений БА у детей основной группы также снизилась по сравнению с частотой обострений в группе сравнения — 0,5 [0,4; 0,6] и 1,0 [0,9; 1,5], p > 0,05. Достоверно реже в 2,7 раза госпитализировались в стационар по поводу обострения БА дети, получившие комбинированную вакцинопрофилактику.

Ни в одном случае у заболевших гриппом детей обеих групп обострения БА не зарегистрировано.

Таким образом, можно достоверно утверждать, что комбинированный способ вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением препарата Виферон® суппозитории и противогриппозной вакцины Инфлювак® у детей с бронхиальной астмой обладает рядом преимуществ:

  • высокой профилактической эффективностью в отношении частоты и тяжести интеркуррентных ОРИ, в т. ч. у часто болеющих детей;
  • эпидемиологической эффективностью — заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными инфекциями снижается в 2,5 раза;
  • положительным влиянием на тяжесть и длительность ОРИ в эпидемиологический сезон;
  • положительным влиянием на тяжесть приступа бронхиальной астмы и, как следствие, на уменьшение объема терапии приступа;
  • экономической эффективностью, которая выражается снижением частоты госпитализаций в стационар во время приступа бронхиальной астмы.

Комбинированный способ вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением препарата Виферон® суппозитории и противогриппозной вакцины рекомендуется для иммунопрофилактики гриппа и острых респираторных инфекций детям с бронхиальной астмой и является важным компонентом эффективного управления течением данного заболевания.

Литература

  1. Global Initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma Management and prevention (update 2015). URL: http://www. ginaasthma.com.
  2. Tregoning J. S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbiоl. Rev. 2010. № 23. Р. 74–98.
  3. Yamaya M. Virus infection-induced bronchial asthma exacerbation // Pulm Med. 2012, vol. 2012. Article ID 834826, 14 p. http://dx.doi.org/10. 1155/2012/834826.
  4. Мизерницкий Ю. Л. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия при острой бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей раннего возраста // Практическая медицина. 2014; 9 (85): 82–89.
  5. Wark P. A. B., Johnston S. L., Bucchieri F. et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immune response to infection with rhinovirus // Journal of Experimental Medicine. 2005, vol. 201, №. 6, p. 937–947.
  6. Геппе Н. А. Бронхиальная астма у детей. Направления в совершенствовании ведения пациентов // Медицинский совет. 2013; 11: 26–32.
  7. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд. М., 2012. 184 с.
  8. Балаболкин И. И., Булгакова В. А. Бронхиальная астма у детей. М., 2015. 144 c.
  9. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Катосова Л. К. и др. Персистирующая вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011; 2 (25): 6–11.
  10. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Белевский А. С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // Пульмонология. 2014; 2: 11–32.
  11. Чеботарева Т. А., Зайцева О. В., Рычкова Т. И. Клинико-иммунологическая эффективность вакцинации против гриппа у детей с бронхиальной астмой // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011; 56 (4): 41–46.
  12. Галицкая М. Г., Баранова-Намазова Л. С. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011; 1: 22–24.
  13. Шамшева О. В. Вакцинация и здоровье человека // Детские инфекции. 2015; 14 (4): 6–12.

Т. А. Чеботарева1, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Чебуркин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: t_sheina@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)