Структурно-функциональное состояние почек у детей с рефлюкс-нефропатией на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения

Структурно-функциональное состояние почек у детей с рефлюкс-нефропатией на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения

Оценены структурные и функциональные изменения почек у детей с рефлюкс-нефропатией (РН) на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения почек (ТИПП). Определены и сопоставлены структурные и функциональные изменения почек у 188 детей в возрасте от 1 го




Structural and functional conditions of kidneys in children with reflux nephropathy in different stages of tubular and interstitial affection

The structural and functional changes of kidneys in children with reflux nephropathy (RN) at different stages of tubular and interstitial renal affection (TIRA) were evaluated. Patients and methods. We examined 188 children at the age from 1 to 17 years, including patients with RN at different stages of TIRA, children with vesicoureteral reflux without TIRA and control group.

Прогрессирование хронических заболеваний почек (ХЗП) с формированием хронической болезни почек (ХБП), требующей на последних стадиях проведения заместительной терапии и трансплантации почек, является одной из актуальных проблем нефрологии [1, 2]. Для унификации подходов к оценке стадии ХЗП Национальным почечным фондом США/Инициативой качества лечения заболеваний почек (National Kidney Foundation (NKF)/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) в 2002 г. предложена концепция ХБП [3–5]. ХБП — это стадийный процесс, инициирующийся при воздействии разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, в дальнейшем участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза [6–9]. Основная цель объединения нефрологических заболеваний термином ХБП — необходимость объективной оценки функционального состояния почек у больных, которая проводится на основании определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что позволяет оценить темпы прогрессирования патологии и своевременно начинать ренопротективные мероприятия [10–16].

Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП), ассоциированные с врожденными или наследственными нефропатиями, уропатиями с нарушением уродинамики, осложненные ренальной инфекцией, рефлюкс-нефропатией (РН), в структуре причин ХБП встречаются от 22% (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study, 2010) до 57,6% (European Renal Association-European Dialysis Transplant Association, 2012) [17, 18]. Вот почему изучение структурных и функциональных изменений почек у детей на разных стадиях тубулоинтерстицинального поражения почек (ТИПП), соответствующих стадиям ХБП, является актуальным [19–21].

Целью данного исследования было оценить структурные и функциональные изменения почек у детей с РН на разных стадиях тубулоинтерстициального поражения почек.

Пациенты и методы исследования

Проведено определение и сопоставление комплекса клинических и параклинических данных 188 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, больных рефлюкс-нефропатией (n = 118), пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) без признаков ТИПП (n = 40) и детей контрольной группы (n = 30) (табл.).

Характеристика наблюдаемых детей по возрасту

Критерии включения больных в исследование:

  • добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
  • возраст пациентов от 1 года до 18 лет включительно;
  • наличие верифицированных диагнозов по международным критериям: РН (J. M. Smellie, 1985), ПМР (Международный комитет по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса, 1981);
  • отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев.

Критерии исключения больных из исследования:

  • отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
  • двусторонняя РН;
  • двусторонний ПМР.

В результате проведенного обследования, на основании критериев рефлюкс-нефропатии, разработанных J. M. Smellie, критериев верификации ПМР [22], были выделены следующие группы клинического наблюдения:

1) дети с рефлюкс-нефропатией А (n = 30);
2) дети с рефлюкс-нефропатией В (n = 30);
3) дети с рефлюкс-нефропатией С (n = 30);
4) дети с рефлюкс-нефропатией D (n = 28);
5) дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без признаков тубулоинтерстициального поражения почек (n = 40).

Контрольную группу составили дети (n = 30) без органической патологии почек.

Клинико-параклиническое обследование детей проводилось в региональном детском нефрологическом центре на базе ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга.

Нефросцинтиграфия, позволившая верифицировать степени рефлюкс-нефропатии, проводилась на базе отделений радиоизотопной диагностики ГБУЗ Оренбургская ОКБ, ГБУЗ Самарская ОБ им. М. И. Калинина.

Всем детям проведена оценка функционального состояния почек по пробам Реберга с поправкой по формуле Шварца, Зимницкого, суточной экскреции с мочой титруемых кислот, аммиака [23, 24].

Верификация ХБП проводилась на основании критериев NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [3–5].

При проведении экскреторной урографии оценивались размеры и контуры почек, состояние полостной системы, ее соотношение с почечной паренхимой, функциональная способность почек. Для оценки размеров, роста почек и степени истончения почечной паренхимы использовался рентгенологический метод с определением номограммы, определяющей стандартные девиации в отношении формы почек и толщины паренхимы. Также проводилась рентгенопланиметрическая оценка площади почек в соотношении к индивидуальному нормативу, определение депурационной способности почек путем расчета клиренса контрастного вещества по соотношению к стандартной поверхности тела, изучение функциональной емкости паренхимы путем расчета показателя относительной фильтрационной способности [25].

Ультразвуковая диагностика в серошкальном — В-режиме проводилась на аппарате фирмы «Гетвей». Обследование проводилось в положении пациента лежа на спине, левом и правом боку и на животе. При этом выполнялись продольные, поперечные и корональные срезы. На первом срезе измерялись длина и толщина почки, на втором — ширина; корональный срез позволяет видеть почку во фронтальной плоскости так, как она видна на урограммах. Определение размеров почек проводилось с учетом роста ребенка [26–28].

При первичном ультразвуковом осмотре в В-режиме оценивались линейные размеры, толщина, эхогенность и равномерность паренхиматозного слоя, состояние чашечно-лоханочной системы, подвижность и структура почек, а также форма, размер, состояние стенок и сократительная функция мочевого пузыря [29].

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах использованы параметрический метод и непараметрический ранговый метод.

Результаты исследования

В ходе проведения УЗИ почек у детей с РН на разных стадиях ТИПП нами выявлены неравномерное уменьшение толщины паренхимы почек, преимущественно в области полюсов почки и в средней ее части (79,6%, n = 94), уменьшение как длины, так и площади почки (74,6%, n = 88), повышение эхогенности паренхимы и нарушение кортико-медуллярной дифференцировки (77,1%, n = 91).

Сопоставление результатов ультразвукового исследования почек у детей с РН сравниваемых подгрупп показало, что для ранней стадии РН (А и В степени) наиболее характерной эхокартиной было уменьшение толщины паренхимы пораженной почки (70%, n = 42); для РН C и D степени — уменьшение длины и площади почки более чем на 10% от нормы (100%, n = 58), нарушение дифференцировки коркового и мозгового слоев (100%, n = 58), уменьшение толщины паренхимы пораженной почки (100%, n = 58).

Наиболее характерными эхографическими показателями у больных с РН А и В степени (в порядке убывания) были изменения почечной паренхимы в виде уменьшения толщины паренхимы в области полюсов и в средней части (70%, n = 42); изменение соотношения, дифференцировки, плотности коркового и мозгового слоев (65%, n = 39); уменьшение длины и площади почки на 10% и более (55%, n = 33); неровность, бугристость контуров, наличие участков уплотнения по наружному контуру (51,6%, n = 31).

У больных с РН С и D степени по сравнению с РН А и В степени достоверно чаще было выявлено уменьшение длины и площади почки, нарушение соотношения коркового и мозгового слоев, уменьшение толщины паренхимы в области полюсов, неровность, бугристость контуров (p < 0,001).

Выявлены достоверные различия показателей эхографии между больными с РН и ПМР по всем признакам — уменьшение длины и площади почки на 10% и более; уменьшение толщины паренхимы; неровность, бугристость контуров; изменение соотношения коркового и мозгового слоев; показатель увеличения контралатеральной почки (p < 0,001).

По результатам экскреторной урографии признаки ТИПП выявлены у 96,6% (n = 114) больных с РН. У 13,3% детей с РН А (n = 4) не найдены рентгенологические признаки по данным урографии, тогда как для больных с РН В, С и D степени характерны рентгенологические признаки в виде изменения размеров и контуров почки, уменьшение площади почки на 20% и более от возрастной нормы, увеличение ренокортикального индекса в 1,5–2 раза по сравнению с визуально сохранной почкой, деформация собирательной системы, «грибовидная» деформация чашечек (симптом «вянущего цветка»).

При анализе показателей функционального состояния почек по данным внутривенной урографии установлено, что у 87,3% больных с РН (n = 103) нарушено выведение контрастного вещества. Нарушения функции почек по результатам экскреторной урографии достоверно чаще выявлены при РН C и D степени по сравнению с РН А и В степени (100% — n = 58 против 25% — n = 15 соответственно, р < 0,05).

Совпадение диагностических данных рентгенологического и ультразвукового методов имело место у 96,6% пациентов (n = 114).

В результате исследования функционального состояния почек у детей с ПМР и РН на разных стадиях ТИПП установлены достоверные различия частоты нарушений почечных функций в зависимости от стадии РН. Анализ результатов исследования функционального состояния почек у детей с РН показал в 100% (n = 118) нарушения тубулярных функций по сравнению с детьми с ПМР без признаков ТИПП (n = 40) (р < 0,05).

Признаками снижения функции почек по канальцевому типу были гипераминоацидурия у 68,6% детей с РН (n = 81); снижение ацидогенеза по показателю титруемой кислотности мочи (57,6% (n = 68); экскреции аммиака (34,7% (n = 41); уровня канальцевой реабсорбции (30,5% (n = 36); изменение концентрационной функции по показателю снижения относительной плотности мочи (71,1% (n = 84), никтурия у 39,8% больных с РН (n = 47), (p < 0,05). У больных с РН в проксимальных канальцах наблюдалось снижение реабсорбции фосфатов (37,3%, n = 44), аминокислот (62,7%, n = 74). При анализе функционального состояния почек у больных с РН выявлено поэтапное снижение функции почек на разных стадиях прогрессирования ТИПП: нарастание гипераминоацидурии (68,6%, n = 81); снижение ацидогенеза по показателю титруемой кислотности мочи (57,6%, n = 68); экскреции аммиака (34,7%, n = 41); снижение уровня канальцевой реабсорбции (30,5%, n = 36); изменение концентрационной функции в виде снижения относительной плотности мочи (71,1%, n = 84).

При анализе показателя СКФ у детей с ПМР и РН установлено ее снижение на начальной стадии ТИПП, то есть у пациентов с РН А по сравнению с группой детей с ПМР без признаков нефросклероза (р < 0,05). Доказано, что по мере прогрессирования ТИПП отмечается стадийное снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с РН (рис. 1).

Показатели СКФ у пациентов с ПМР и РН

Таким образом, ХБП была верифицирована у 88 детей, что составило 74,6% от общего количества пациентов с ТИПП. При этом ХБП I стадии была диагностирована у 30 детей с ТИПП (25,4% от общего количества детей с ТИПП), II стадия ХБП у 58 больных (49,2% больных с ТИПП).

Результаты оценки функционального состояния почек подтверждены данными динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ). Установлены различия (p < 0,001) показателей максимальной активности у пациентов с ПМР без признаков нефросклероза и по мере прогрессирования ТИПП у больных с РН. Доказано, что по мере как формирования, так и прогрессирования ТИПП отмечается снижение максимальной активности. При этом наиболее существенные статистические различия установлены между группами пациентов с ПМР без признаков нефросклероза (189,3 ± 6,07 соб/с) и пациентами с начальной стадией склерозирования почки (РН А — 81,5 ± 0,53 соб/с).

Сходная тенденция установлена нами при анализе показателей средней скорости прохождения радиофармпрепарата (РФП) через сосудистое русло почек. Наиболее существенные статистические различия (p < 0,001) установлены между группами пациентов с ПМР без признаков нефросклероза (29,11 ± 0,93 соб/с) и пациентами с начальной стадией склерозирования почки (РН А — 11,5 ± 0,47 соб/с). Таким образом, при формировании очагов склероза в почках на ранней стадии РН происходит резкое снижение показателя средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек. По мере прогрессирования ТИПП у пациентов с РН происходит дальнейшее снижение показателя средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек.

Нами доказаны снижение тубулярных функций почек при формировании ТИПП у пациентов с ПМР, а также по мере его прогрессирования у детей с РН на разных стадиях заболевания. По мере склерозирования почки установлено прогрессирующее снижение тубулярной функции, отражаемое снижением показателя вклада в общее накопление в начале формирования ТИПП у пациентов с ПМР (рис. 2).

Параметры нефросцинтиграфии пациентов с ПМР и РН

У всех больных с РН по данным ДНСГ выявлены значительные изменения тубулоинтерстициальной зоны в виде достоверного снижения максимума накапливаемого РФП, средней скорости его накопления, максимальной активности. Степень снижения времени максимального накопления, максимума накапливаемого препарата, вклада в суммарную скорость и общее накопление, средней скорости выведения РФП наиболее были выражены при РН С и D степени.

При анализе реносцинтиграмм у больных РН отмечалось изменение секреторного сегмента, связанное с нарушением функции проксимального нефрона, проявившееся увеличением времени наступления максимума; значимым нарушением показателей экскреторного сегмента — временем полувыведения и выведения 2/3 максимума РФП. У 44% больных с РН гистограммы были «изостенурическими», что соответствовало нефункционирующей почке и отражало грубые нарушения функции канальцев почек. У 70% (n = 21) больных с РН А и В степени и у детей с ПМР отмечалось удлинение и уплощение секреторного сегмента, медленный спад кривой, отражающий нарушение экскреции из-за уменьшения компенсаторных резервов канальцевых функций.

Анализ структурных изменений почек по данным нефросцинтиграфии выявил изменения показателей в виде уменьшения размеров почки в сочетании со снижением количества функционирующей паренхимы и неровностью контуров почки, наличием очаговых или диффузных проявлений нефросклероза у 100% больных с РН. Так, у 96,6% больных с РН (n = 114) выявлено уменьшение размеров почки, в т. ч. при РН А и В степени у 6,6% пациентов (n = 4), при РН С и D степени — у 100% больных (n = 58). Для 96,6% (n = 114) больных с РН было характерно снижение количества функционирующей паренхимы, неровность контуров почки. Для больных с РН было характерно в 100% случаев (n = 118) выявление очагов нефросклероза, снижение количества функционирующей паренхимы с сохранением участков неизмененной паренхимы, отмечались неровность контуров почки, уменьшение почки в размерах. На нефросцинтиграммах у 7,5% (n = 3) больных с ПМР обнаруживались очаги низкой плотности радиофармпрепарата, что указывало на обеднение кровотока и снижение функционирования данных участков паренхимы, что предложено рассматривать C. С. Пауновой как пресклеротическую стадию формирования РН [30].

Обсуждение результатов

Полученные нами данные свидетельствуют о различии структурно-функциональных изменений почек у больных с ПМР и РН [30].

Функциональное состояние почек у детей с ТИПП при РН зависит от степени структурных изменений интерстициальной ткани. По мере инициации и прогрессирования ТИПП происходит стадийное снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевых функций почек с исходом в ХБП.

Параметры нефросцинтиграфии (максимальной активности, средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек, вклада суммарных скоростей) могут быть использованы как для ранней диагностики ТИПП у пациентов с ПМР, так и для диагностики прогрессирования ТИПП у пациентов с РН.

Литература

  1. Iturbe B. R., Johnson R. J., Herrera-Acosta J. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure // Kidney International. 2005. Vol. 68. Supplement 99. P. 82–86.
  2. Muller G. A., Zeisberg M., Strutz F. The importance of tubulointerstitial damage in progressive renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. Vol. 15. Suppl 6. P. 76–77.
  3. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005. Vol. 67. P. 2089–2100.
  4. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification // Am J Kidney Dis. 2002. Vol. 39. P. 1–266.
  5. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 1416–1421.
  6. Vassalotti J. A., Stevens L. A., Levey A. S. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation // Am J Kidney Dis. 2007; 50 (2): 169–180.
  7. Игнатова М. С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87, № 3. С. 128.
  8. Маковецкая Г. А. Современный взгляд на хронические заболевания почек. Дискуссионные вопросы // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5 (1). С. 748.
  9. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. № 4. С. 7–18.
  10. Вялкова A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии // Педиатрия. 2008. № 3. С. 129–131.
  11. Маковецкая Г. А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87, № 3. С. 134–137.
  12. Сергеева Т. В., Картамышева Н. Н., Комарова О. В. и др. Клинико-функциональные параллели при хронической болезни почек у детей // Оригинальные исследования. Педиатрия. 2010. С. 56.
  13. Утц И. А., Костина M. JI. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 146–149.
  14. Bradly A., Chadha W., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr Nephrol. 2007. Vol. 23. P. 9–17.
  15. Coresh J., Byrd-Holt D., Astor B. C. et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U. S. adults, 1999 to 2000 // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. Vol. 16, № 1. P. 180–188.
  16. Parmar M. S. Chronic renal disease // BMJ. 2002. Vol. 325. P. 85–90.
  17. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) // Annual report. 2008. The EMMES Corporation, Rockville, MD.
  18. ESPN/ERA-EDTA Registry annual report 2008–2010. http://www.espn-reg.org.
  19. Игнатова М. С. Проблемы прогрессирования болезней почек у детей и современные возможности ренопротекции: научное издание // Нефрология и диализ. 2005. Т. 4, № 7. С. 428–434.
  20. Litwin M. Risk factors for renal failure in children with non-glomerular Nephropathies // Pediatric Nephrology. 2004. Vol. 19. P. 178–186.
  21. Warady В. А., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr Nephrol. 2007. 22 December. Р. 1999–2009.
  22. Smellie J. M., Ransley P. G. Development of new renal scars: a collaborative study // BJM.1985; (290): 1457–1460.
  23. Abraham A. G., Schwartz G. J., Furth S., Warady В. A., Munoz A. Longitudinal Formulas to Estimate GFR in Children with CKD // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009.
  24. Delanghe J. R. How to estimate GFR in children // Nephrol. Dial. Transplant. 2009. V. 24. P. 714–716.
  25. Рентгенодиагностика в медицине. Рук-во для врачей в 2 т. / Под ред. Босина В. Ф. и Филиппкина М. А. М.: Медицина, 1998. T. 2. С. 13–46.
  26. Бакстер Г. М., Сидху П. С. Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 280.
  27. Пыков М. И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. М. И. Пыкова, К. В. Ватолина. М.: Видар, 1998. С. 410–429.
  28. Bruin R. Pediatric Ultrasound. Edinburgh: Churchill Livigstone, 2005. P. 373.
  29. Ольхова Е. Б. Эхографические аспекты нефросклероза детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. № 2. С. 136–142.
  30. Паунова С. С. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2004. 25 с.

И. В. Зорин1, доктор медицинских наук
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

1 Контактная информация: zorin2000@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)