Проблемы диагностики синдрома удлиненного интервала QT у новорожденных детей

Представлены два клинических случая наблюдения новорожденных детей с удлиненным интервалом QTс. Первый отражает успешную терапевтическую тактику при высоком риске неблагоприятного исхода. Второй случай демонстрирует тревожные симптомы и условия развития ж




Problems of diagnostics of prolonged QT interval in newborn children

Two clinical cases of observation of newborn children with prolonged QTс interval were presented. The first one reflects successful therapeutic strategy in high risk of adverse outcome. The second case demonstrates dangerous symptoms and conditions for development of life-threatening state in neonatal period, which requires preventive treatment with beta-blocker to prevent irreversible outcomes.

В течение 30 лет синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) активно изучается, происходит накопление клинических данных, выявление генетических мутаций и полиморфизмов генов в различных комбинациях, детерминирующих гетерогенность фенотипических проявлений каналопатии.

Представленные P. J. Schwartz с соавт. в 1998 г. результаты электрокардиографического (ЭКГ) скрининга у новорожденных детей, определившие связь с внезапной смертью младенцев [1–4], во многом изменили представления о наблюдении новорожденных и детей раннего возраста. В ряде работ было показано, что ЭКГ-скрининг позволяет выявить группу риска — новорожденных детей с брадикардией и/или изменениями на электрокардиограмме. Кроме того, установлено увеличение вероятности идиопатического СУИQT по мере удлинения периода реполяризации: так, у новорожденных с продолжительностью интервала QTc более 470 мсек, а также их бессимптомных родственников в 43% случаев выявляются мутации генов, подтверждающие клинический диагноз [1, 5, 6].

Новорожденные дети являются наиболее сложной категорией пациентов для своевременного выявления СУИQT. Причиной этому является широкий спектр перинатальных состояний и заболеваний, оказывающих негативное влияние на функции центральной нервной системы. С одной стороны, данные состояния маскируют нарушения сознания на фоне жизнеугрожающих состояний, с другой — могут инициировать раннюю манифестацию заболевания.

В то же время известно, что патология перинатального периода способна индуцировать вторичные нарушения электрических функций миокарда с развитием жизнеугрожащих состояний. Исследование вторичного СУИQT установило, что он может быть транзиторным, но иметь такие же серьезные последствия, как и генетически детерминированные заболевания ионных каналов. Выявлена причастность повреждений миокарда, гипотермии, гипотиреоза, гипокальциемии к развитию вторичных нарушений электрических функций сердца и жизнеугрожающих аритмий [7].

Мы представляем клинические случаи наблюдения новорожденных детей, родившихся в марте-апреле 2016 г. в Перинатальном центре КККЦОМД, с целью обратить внимание неонатологов и детских кардиологов на проблему свое­временной диагностики СУИQT и возможность профилактического назначения терапии. Электрокардиограмма у новорожденных оценивалась согласно рекомендациям, корригированный интервал QT рассчитывался по формуле Базетта [8, 9].

Клинический случай 1. Пациент Н., родился на 38–39 неделе гестации, плановое кесарево сечение (по причине рубца на матке после аналогичных операций в 2010, 2014 гг.) с массой 3470 г, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Маме 32 г., хроническая железодефицитная анемия I ст.; отцу 37 лет, здоров. Предыдущие беременности — первая в 2005 г. — срочные роды, девочка развивается по возрасту, здорова; вторая в 2009 г. — срочные роды ребенка с массой 4200 г (Апгар — 8–9 баллов) — мальчик умер на седьмые сутки жизни; третья в 2010 г. — срочные роды ребенка (тазовое предлежание) с массой 3700 г — мальчик умер на седьмые сутки жизни; четвертая в 2014 г. — срочные роды, масса при рождении 2300, мальчик умер на четвертые сутки. Все случаи смерти новорожденных в данной семье произошли на дому и в родильном доме Республики Таджикистан — без выявленной причины, квалифицированы как синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).

При рождении ребенок имеет клинический статус доношенного, функционально зрелого новорожденного. Состояние удовлетворительное, активно сосет грудь, кормится по требованию, глазки открывает. Физиологические рефлексы вызываются, симметричные, адекватная реакция на осмотр. Кожные покровы чистые. Пуповинный остаток — без признаков инфильтрации. Дыхание пуэрильное, 40 в минуту. Сердечные тоны достаточной громкости, с ЧСС — 136–144 в минуту, артериальное давление колеблется в пределах 57–84/39–55 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края ребра, край эластичный, селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в сутки, желтый, кашицеобразный.

Учитывая семейный анамнез, принято решение дообследовать ребенка в условиях стационара. С пятых суток жизни начал прибавлять в массе по 15,0–30,0 г в сутки. В раннем неонатальном периоде отмечена желтуха с гипербилирубинемией до 250 мкмоль/л на вторые сутки и снижением на фоне фототерапии до 168 мкмоль/л. По данным эхокардиографии отмечено некоторое расширение правых отделов сердца, функционирующие фетальные коммуникации — аневризма межпредсердной перегородки с дефектом по типу овального окна 5,0 × 6,0 мм и артериальный проток размером 2,0 × 2,0 мм с лево-правым сбросом, недостаточность трикуспидального клапана I ст., среднее давление в легочной артерии (СДЛА) — 30 мм рт. ст. В течение 11 дней значение СДЛА снизилось до 20 мм рт. ст., документировано закрытие артериального протока, но сохраняется прежних размеров межпредсердный дефект с некоторым увеличением правых отделов.

По данным электрокардиографии на вторые сутки жизни отмечается синусовый ритм с ЧСС 143–156 в минуту, длительность корригированного интервала QT — 520–616 мсек, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис.). Анализ холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток установил синусовый ритм (средняя ЧСС — 136 в минуту, максимальная — 176 в минуту при проведении процедуры санитарной обработки), эпизоды брадикардии ниже критических цифр для периода новорожденности — 65 в минуту во время сна, длительность корригированного интервала QT в течение всего времени наблюдения — 460–500 мсек.

Электрокардиограмма пациента

За 12 дней наблюдения эпизодов нарушения сознания и каких-либо других неврологических симптом выявлено не было, мониторинг ритма не зафиксировал желудочковых тахикардий. Электролитных нарушений также не выявлено: натрий — 141 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, глюкоза — 4,6 ммоль/л.

Оценка симптомов по критериям Шварца для данного пациента была следующей: длительность спонтанного QTc > 480 мсек у пациента мужского пола — 3 балла, случаи внезапной необъяснимой смерти в семье — 0,5 балла, получена сумма ≥ 3,5 балла, то есть отмечается высокий риск идиопатического СУИQT.

Учитывая неблагоприятный семейный анамнез и критическое удлинение корригированного интервала QT, на вторые сутки жизни ребенку назначен бисопролол в дозе 0,3 мг (0,08 мг/кг в сутки) в сутки однократно под контролем артериального давления. На фоне терапии отмечено снижение артериального давления до 60–56/37 мм рт. ст. в первые двое суток терапии, что потребовало коррекции режима введения препарата — перевода на введение суточной дозы в два приема. Это привело к стабилизации артериального давления на уровне 65–72/40 мм рт. ст., ребенок был выписан под наблюдение участкового педиатра и детского кардиолога.

В настоящее время ребенку 5 месяцев, проводится постоянная поддерживающая терапия бета-блокатором, которая переносится удовлетворительно. Состояние стабильное: адекватные прибавки в массе, интеллектуальное развитие и нормальный темп формирования двигательных навыков, жизнеугрожающих состояний не зафиксировано. В возрасте 1 месяца интервал QTc на электрокардиограмме составляет 463 мсек, в 3 месяца — 457 мсек, то есть прослеживается позитивная клиническая динамика. Продолжается наблюдение педиатра и детского кардиолога, взят под наблюдение аритмолога ФЦССХ г. Красноярска. Проведен забор венозной крови для выделения ДНК и проведения молекулярно-генетического исследования у ребенка, сибса (сестры) и родителей.

Помимо драматичного семейного анамнеза, рассматриваемый клинический случай интересен чрезмерным удлинением корригированного интервала QT при полном клиническом «благополучии» пациента. В литературе описана ассоциация удлинения QTc более 600 мсек с летальным исходом в первую неделю жизни [10]. Вероятно, у данного пациента раннее начало терапии бета-блокатором оказало позитивное влияние на симпатическую регуляцию сердечного ритма, позволило избежать развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и не повторить судьбы трех предыдущих сибсов.

Клинический случай 2. Пациентка В., от преждевременных третьих родов в 35 недель. Отягощенный медико-социальный и акушерский анамнез — курение матери во время беременности, рубец на матке после кесарева сечения в 2009, 2001 гг., угроза разрыва матки по рубцу, умеренная тромбоцитопения без геморрагического синдрома, экстренное кесарево сечение. Масса при рождении — 2170 г, длина тела — 49 см, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. На 8-й минуте жизни стала подстанывать, появились бледность и акроцианоз, экскурсия грудной клетки снижена, одышка до 60 в минуту с втяжением межреберных мышц, проводные хрипы. Симптом «бледного пятна» — 3 секунды. Сердечные тоны ритмичные, достаточной громкости, с ЧСС — 138 в минуту. Живот доступен глубокой пальпации, печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Был выставлен диагноз «транзиторное тахипноэ новорожденного», девочка переведена в отделение патологии новорожденных.

В динамике появились крепитирующие хрипы, нарастание дыхательной недостаточности, АД — 57/26 мм рт. ст., артериальная гипоксемия (SaO2 — 87%, рН — 7,162, рСО2 — 62,6 мм рт. ст., рО2 — 59,8 мм рт. ст.). По данным эхокардиографии выявляются функционирующие фетальные коммуникации — артериальный проток 2 мм и овальное окно 3 мм, СДЛА — 40 мм рт. ст. Состояние ребенка квалифицируется как респираторный дистресс-синдром. Начата респираторная поддержка (респиратор SLE 5000, режим SIMV, параметры: pip 16 см Н2О, peep 5 см Н2О, МАР 9 см Н2О, FiO2 0,3, f 60 мин, Tin 0,33 сек). Установлен катетер (линия, v. saphena) для проведения антибактериальной терапии — ампициллин (0,11 г дважды в сутки) и нетромицин (100 мг/мл — 0,0098 мл однократно в сутки). Введен Куросурф (80 мг/мл суспензия 1,5 мл) 480 мг однократно.

В течение суток состояние стабилизировалось: SaO2 — 95%, дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, ЧСС — 158 в минуту, АД — 67/39 мм рт. ст. Переведена на самостоятельное дыхание, кормится через зонд, усваивает на третьи сутки жизни по 7 мл, продолжена антибактериальная терапия. На ЭКГ документирована синусовая брадикардия с ЧСС 106–120 в минуту, продолжительность интервала QTc — 482–540 мсек. В течение следующих трех суток состояние стабильное, увеличен объем кормления до 20 мл. На четвертые сутки жизни — внезапная клиническая смерть. Эпизод остановки дыхания и сердцебиения произошел на фоне стрессового состояния — ребенок беспокоился, в 11.00 было проведено удаление катетера (линии), в 11.13 — глубокое апноэ, зафиксирована клиническая смерть. В качестве причины нарушения электрических функций сердца и остановки сердца обсуждались кратковременный эпизод гипокальциемии (до 0,5 ммоль/л) и стресс (удаление катетера). Семейный анамнез жизнеугрожающих состояний, внезапной смерти — отрицательный.

Через 15 минут реанимационных мероприятий (интубация трахеи, ИВЛ, медикаментозная терапия, непрямой массаж сердца) зафиксированы сердечные сокращения более 100 уд. в мин. Начата интенсивная терапия, направленная на лечение постреанимационной болезни: ИВЛ в режиме нормовентиляции, иммобилизация головного мозга, инотропная стимуляция, инфузионная терапия 120 мл/кг, антибактериальная терапия в прежнем режиме. На фоне массивной медикаментозной седации — кома 3, после отмены — появление двигательной активности, постепенное восстановление рефлексов. Диагноз при выписке: «Аноксическое поражение головного мозга, тяжелое. Перивентрикулярная лейкомаляция в стадии образования кист. Синдром удлиненного интервала QT, вероятно вторичный (на фоне транзиторной гипокальциемии). Транзиторное тахипноэ новорожденного».

Через 1 месяц на ЭКГ удлинения интервала QTc не выявлено (416 мсек). Ребенок наблюдается неврологом, педиатром, детским кардиологом. Согласно критериям Шварца у ребенка документированы следующие: удлинение интервала QT более 480 мсек — 3 балла, эпизод редкого ритма — 0,5 балла, клиническая смерть на фоне стрессового состояния — 2 балла, то есть в сумме — более 3,5 балла, что характеризует также высокую вероятность идиопатического СУИQT. Поэтому у ребенка и членов семьи проведен забор крови для молекулярно-генетического исследования.

Особенностью данного клинического случая является то, что с одинаковой вероятностью причинами клинической смерти ребенка могли быть как транзиторное удлинение интервала QTc на фоне гипокальциемии и развитие аритмии под влиянием болевого стресса, так и генетически детерминированное заболевание ионных каналов кардиомиоцитов (mutation de novo).

Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют настороженность педиатров и неонатологов при наличии семейного анамнеза внезапной необъяснимой смерти детей, оперативность и правильность диагностики СУИQT, а также успешность терапии. С другой стороны, необходимо усилить внимание к комбинации таких условий, как нарушение электролитного баланса, брадикардия, нарушение реполяризации на электрокардиограмме у новорожденных и избегать создания стрессовых ситуаций (в том числе лечебных и диагностических манипуляций) без коррекции указанных симптомов.

Литература

  1. Школьникова М. А., Макаров Л. М., Березницкая В. В. и др. Жизнеугрожающие аритмии и внезапная сердечная смерть у детей // Вестник аритмологии. 2000; 18: 57–58.
  2. Schwartz P. J., Stramba-Badiale M., Segantini A., Austoni P. et al. Prolongation of the QT Interval and the Sudden Infant Death Syndrome // N Engl J Med. 1998; 338: 1709–1714. DOI: 10.1056/NEJM199806113382401.
  3. Arrested M., Crotti L., Rognum T. O., Insolia R., Pedrazzini M., Ferrandi C., Vege A., Wang D. W., Rhodes T. E., George A. L. Jr., Schwartz P. J. Prevalence of long QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome // Circulation. 2007; 115: 361–367.
  4. Schulze-Bahr E., Fenge H., Etzrodt D., Haverkamp W. et al. Long QT syndrome and life threatening arrhythmia in a newborn: molecular diagnosis and treatment response // Heart. 2004; 90 (1): 13–16.
  5. Lupoglazoff J. M., Denjoy I., Villain E., Fressart V. et al. Long QT syndrome in neonates. Conduction disorders associated with HERG mutations and sinus bradycardia with KCNQ1 mutations // J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (5): 826–830. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.09.049.
  6. Schwartz P. J., Stramba-Badiale M., Crotti L., Pedrazzini М. et al. Prevalence of the Congenital Long QT Syndrome // Circulation. 2009; 120 (18): 1761–1767. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.863209.
  7. Mu S. C., Sung T. C., Lin M. I. Transient Prolongation of QT Interval in a Neonate // Clin Neonatology. 1998; 5 (2): 27–29.
  8. Torres F., Hernández M., Garcia J., Marti-Almor J., Garcia-Algar O. et al. Newborn Electrocardiography as a Screening Method for Long-QT Syndrome // J Clin Exp Cardiolog. 2015; 6: 370. DOI:10.4172/2155–9880.1000370.
  9. Schwartz P. J., Garson A., Paul T., Stramba-Badiale M. et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram A Task Force of the European Society of Cardiology // Eur Heart Journal. 2002; 23: 1329–1334 DOI: 10.1053/euhj.2002.3274.
  10. Perticone F., Ceravolo R., Mattiol P. L. Prolonged QT interval: A marker of sudden infant death syndrome? // Clin Cardiol. 1991; 14: 417–421.

А. Ю. Черемисина*
Е. В. Анциферова**,
кандидат медицинских наук
Н. А. Воронина**
Т. В. Стельмашук***

Е. Ю. Емельянчик*, 1, доктор медицинских наук, профессор
С. Ю. Никулина*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск
** КГБУЗ КККЦОМД, Красноярск
*** КГБУЗ КМДКБ № 1, Красноярск

1 Контактная информация: lenacor@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт