Предменструальный синдром и мастопатия

Представлены современные взгляды на диагностику заболеваний молочных желез у женщин, взаимосвязь гинекологических заболеваний и заболеваний молочных желез.




Premenstrual syndrome and mastopathy

Modern views on diagnostics of mammal glands disease in women were presented, as well as correlation between gynecological diseases and mammal glands diseases.

Предменструальный синдром (ПМС) — многофакторный клинический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями [1]. Частота предменструального синдрома колеблется в пределах 25–90%, причем у каждой женщины симптомы индивидуальны, встречаются в разных сочетаниях, у 10% — ярко выражены и снижают качество жизни [1, 3]. Синонимы ПМС: синдром предменструального напряжения, циклическая болезнь, предменструальная болезнь, мастопатия, масталгия.

Патогенез предменструального синдрома сложен и окончательно не изучен. Существует множество теорий, пытающихся объяснить происхождение данного патологического состояния. Взгляды на причины и механизм его развития менялись с расширением знаний о физиологии и патологии менструального цикла.

Согласно нейроэндокринной теории, в центральной нервной системе женщины с ПМС происходят колебания уровня таких значимых нейромедиаторов, как серотонин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), что оказывает влияние на ход периферических нейроэндокринных процессов. Так, с изменениями уровня серотонина связывают проявления суицидальных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде, а также задержку жидкости в организме. В последнее время уделяется много внимания меланостимулирующему гормону средней доли гипофиза, который, взаимодействуя с β-эндорфином, может влиять на настроение, повышать аппетит и жажду [1–4].

Согласно психосоматической теории, изменения гормонального статуса вызывают определенные биохимические сдвиги, а те ведут к изменению в психической сфере.

Причиной недостаточности дофамина в мозге может быть дефицит магния, который вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, секретирующей альдостерон, что ведет к задержке жидкости.

Гормональная теория наиболее распространенная на сегодняшний день. Согласно ей, в организме женщины с предменструальным синдромом имеется дисбаланс содержания эстрогенов и гестагенов в сторону увеличения первых и снижения вторых. Эстрогены способны вызывать задержку натрия (возможно, путем увеличения продукции альдостерона), а следовательно, и жидкости в тканях, межклеточном пространстве, что способствует развитию отеков. Прогестерон, наоборот, обладает определенной натрийдиуретической активностью. Некоторые авторы предполагают, что имеет место сенсибилизация женщины к эндогенному прогестерону (аллергическая теория) [1–3].

Наиболее вероятно, что ПМС формируется в результате взаимодействия циклически изменяющихся концентраций эстрогенов и прогестерона и центральных нейротрансмиттеров вегетативной нервной системы. Клинические проявления заболевания наблюдаются у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном вследствие воздействия патологических факторов внешней среды. При этом роль пускового толчка принадлежит изменению уровня половых гормонов.

Некоторые исследователи считают, что большую роль в патогенезе предменструального синдрома играет пролактин, повышенный уровень которого выявлен у части больных. Полагают, что пролактин способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина.

Простагландиновая — одна из ведущих теорий, объясняющих возникновение ПМС. Простагландины (ПГ) — универсальные тканевые гормоны, образующиеся практически во всех органах и тканях. Нарушение их синтеза и метаболизма может обусловливать множество симптомов: раздражительность, нервозность, депрессию, аффективные расстройства, масталгию, боли внизу живота, метеоризм, повышение температуры тела [1–5]. К нарушению синтеза простагландинов приводит и нехватка ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания [1, 5].

На сегодняшний день очень высока частота воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (матки и придатков). Это связано с ростом распространенности заболеваний, передаваемых половым путем (таких как гонорея, хламидиоз, сифилис и др.). Эта патология при несвоевременном обращении к врачу и отсутствии лечения способна приводить к бесплодию.

Другая распространенная патология женской сферы — эндометриоз. При этом заболевании вне полости матки возникают очаги разрастающейся ткани, по гистологическим параметрам идентичной ткани эндометрия. Нередко диагностируют поликистоз яичников, при котором бесплодие возникает по причине отсутствия овуляции. С возрастом увеличивается вероятность миомы, чаще миоматозные узлы бывают не единичными, а множественными. Не на последнем месте стоит и онкологическая патология, риск которой также увеличивается с возрастом, поэтому женщинам в любом возрасте необходимо регулярно проводить профилактические осмотры у гинеколога.

Клиническая практика подтверждает, что большинство больных с гинекологическими, а особенно нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями имеют ту или иную патологию молочных желез. Доказана связь изменений молочной железы при мастопатии с нарушением функционального состояния яичников и менструально-репродуктивной функции. При этом наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами гениталий.

Таким образом, многочисленными исследованиями было показано единство генеза при гиперпластических процессах в органах-мишенях и женских половых органах. При этом все механизмы, регулирующие формирование гинекологической патологии, реализуют свое действие и в молочных железах. Рассмотрение изолированно патологии гениталий и молочных желез является абсолютно неправильным, в связи с чем как для гинекологов, так и маммологов необходима разработка единых стандартов обследования и лечения данного контингента больных. Приведенные данные также указывают на необходимость расширения круга специалистов, которые могли бы проводить первичный осмотр молочных желез с целью охвата наибольшего количества женщин.

Плохая экология, пища, содержащая канцерогены, а самое главное, дефицит йода в нашем питании и воде приводят к различным заболеваниям щитовидной железы. Как избыточная (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаточная (гипотиреоз) функциональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний. Уровень секреции гормонов щитовидной железы непосредственно связан с активностью других желез внутренней секреции (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, половых желез), наличия в пище достаточного количества йода, состояния нервной системы (центральной и периферической). Кроме того, на деятельность щитовидки влияют гормоны, которые вырабатывают два других органа: гипофиза — гормон ТТГ и гипоталамуса — гормон ТРГ. Дефицит йода — один из основных факторов, предрасполагающих к заболеваниям щитовидной железы. Особенно актуально это в детском, подростковом возрасте и во время беременности.

Некоторые работы указывают на связь возникновения симптомов ПМС и мастопатии с недостаточностью витамина В6 в лютеиновую фазу (теория циклического авитаминоза). Выявлено, что избыток эстрогенов может привести к недостатку этого витамина, который является коферментом в заключительной стадии образования дофамина и серотонина. Витамин В6 способствует уменьшению симптомов ПМС. Витамин А также оказывает положительное действие на организм женщины при предменструальном синдроме, обладая гипотиреоидным, антиэстрогенным и диуретическим эффектами.

Клиника

Клиника ПМС отличается большой вариабельностью. Наиболее характерные симптомы ПМС: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, изменения поведения (плаксивость, раздражительность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушения сна и координации, отечность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и области таза.

Существует множество отечественных и зарубежных классификаций предменструального синдрома.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов, выделены четыре основные клинические формы ПМС [1–4]:

  1. Нервно-психическая форма. Преобладают раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Часто отмечаются повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез.
  2. Отечная форма. Резко выражены нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота. Увеличение веса на 4–8 кг. Раздражительность, слабость и потливость при этой форме выражены значительно слабее.
  3. Цефалгическая форма. Преобладают головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к запахам и звукам, головокружение. Более чем у трети больных отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость. Головная боль дергающая, локализуется в височной области, может иррадиировать в глазное яблоко, сопровождаться тошнотой и рвотой без повышения АД.
  4. Кризовая форма. Проявляется симпатоадреналовыми кризами. Они начинаются с повышения АД. Появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство страха смерти, отмечаются похолодание и онемение конечностей, тахикардия без изменений электрокардиографии. Кризы заканчиваются повышенным мочеотделением. Обычно они возникают вечером или ночью, часто у женщин с нелеченными вышеописанными формами ПМС. Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, усталостью, стрессами.

Помимо четырех основных форм выделяют атипичные: вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая, «циклические» аллергические реакции, циклическая бронхиальная астма, неукротимая рвота, иридоциклит и др.

Предменструальный синдром разделяют на три стадии:

  1. Компенсированная. Симптомы не прогрессируют с годами, появляются во вторую фазу цикла и прекращаются с началом менструаций.
  2. Субкомпенсированная. Тяжесть синдрома с годами усугубляется, симптомы исчезают в первые дни после начала менструаций.
  3. Декомпенсированная. Симптомы продолжаются в течение нескольких дней после начала менструаций, причем могут сохраняться после окончания менструального кровотечения. «Светлые промежутки» между симптомами постепенно сокращаются, выраженность симптоматики возрастает.

Выделяют три степени тяжести предменструального синдрома в зависимости от влияния на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:

  1. Легкая степень. Наличие незначительного числа симптомов, которые не влияют на деятельность.
  2. Средней тяжести. Симптомы оказывают влияние на семейную и производственную жизнь, но трудоспособность сохраняется.
  3. Тяжелая степень. Симптомы вызывают потерю трудоспособности.

Наиболее характерные симптомы ПМС: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, изменение поведения (частая смена настроения, плаксивость, раздражительность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и в нижних отделах живота.

Существуют два основных критерия диагностики ПМС. Первый представлен Американской ассоциацией психиатров и основывается на признаках, опираясь на которые данный синдром определяют как LPDD (lutealphasedisphoricdisorder — дисфорическое расстройство лютеиновой фазы).

I. Симптомы зависят от менструального цикла, проявляются во время последней недели лютеиновой фазы и исчезают после начала месячных. Выраженность симптомов мешает работе, обычной деятельности или взаимоотношениям.

Диагноз требует наличия по крайней мере пяти из следующих симптомов, при обязательном включении одного из первых четырех:

  • аффективная лабильность, характеризующаяся внезапно возникающими печалью, слезливостью, раздражительностью или злостью;
  • постоянные и выраженные злость и раздражительность;
  • сильная тревога или напряжение;
  • резко сниженное настроение, появление чувства безнадежности;
  • пониженный интерес к обычной деятельности;
  • легкая утомляемость или значительный дефицит энергии;
  • субъективное ощущение трудности сосредоточения;
  • заметное изменение аппетита, переедание;
  • гиперсомния (патологическая сонливость) или инсомния;
  • соматические симптомы, такие как болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставная или мышечная боль, увеличение веса.

II. Согласно установкам Амери­канского национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), для диагностики ПМС требуется подтверждение усугубления тяжести симптомов в течение пяти дней перед месячными примерно на 30%, по сравнению с пятью днями последующих месячных.

В целом диагностика включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые предпочтительнее всего отмечать в календаре менструального цикла. Также важны тщательный сбор анамнеза, особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами, данные соматического и психиатрического обследования, соответствующие лабораторные показатели и дифференциальный диагноз.

Диагностика

Основным диагностическим критерием предменструального синдрома является четкая связь симптомов с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до месячных и их прекращение после менструации.

Существуют два основных критерия диагностики ПМС [4]. Первый представлен Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association, APA) и основывается на признаках, опираясь на которые данный синдром определяют, как LPDD (lutealphasedisphoricdisorder — дисфорическое расстройство лютеиновой фазы).

I. Симптомы зависят от менструального цикла, проявляются во время последней недели лютеиновой фазы и исчезают после начала месячных. Выраженность симптомов мешает работе, обычной деятельности или взаимоотношениям.

Диагноз требует наличия по крайней мере пяти из следующих симптомов, при обязательном включении одного из первых четырех:

  • аффективная лабильность, характеризующаяся внезапно возникающими печалью, слезливостью, раздражительностью или злостью;
  • постоянные и выраженные злость и раздражительность;
  • сильная тревога или напряжение;
  • резко сниженное настроение, появление чувства безнадежности;
  • пониженный интерес к обычной деятельности;
  • легкая утомляемость или значительный дефицит энергии;
  • субъективное ощущение трудности сосредоточения;
  • заметное изменение аппетита, переедание;
  • гиперсомния (патологическая сонливость) или инсомния;
  • соматические симптомы, такие как болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставная или мышечная боль, увеличение веса.

II. Согласно установкам Амери­канского национального института психического здоровья, для диагностики ПМС требуется подтверждение усугубления тяжести симптомов в течение пяти дней перед месячными примерно на 30%, по сравнению с пятью днями последующих месячных [4].

В целом диагностика включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые предпочтительнее всего отмечать в календаре менструального цикла [1–4]. Также важны тщательный сбор анамнеза, особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами, данные соматического и психиатрического обследования, соответствующие лабораторные показатели и дифференциальный диагноз.

Обследование женщин, страдающих той или иной формой предменструального синдрома, проводится с участием врачей различных специальностей: невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, психиатра и т. д. Назначение дополнительных методов диагностики диктуется формой предменструального синдрома и ведущими жалобами.

Диагностику заболеваний органов малого таза проводят с использованием различных методов. Первоначально проводят опрос больного и непосредственно врачебный осмотр. Далее, в зависимости от заинтересованной сферы при необходимости назначают специальные визуализирующие методы обследования. Это может быть ультразвуковое обследование, рентгенография, компьютерная томография.

На доклинической стадии заболевания данных методов диагностики недостаточно. Необходимо проведение радиотермометрии (РТМ). Этот метод совершенно безопасен для репродуктивных органов, так как при нем не применяют рентгеновское излучение. Кроме того, он дает информацию о функциональном состоянии органов малого таза.

При болезненном нагрубании молочных желез как проявлении фиброзно-кистозной мастопатии необходимо проведение мануального обследования. Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводятся малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрическим и другими видами инструментальных исследований.

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез в группе пациентов после 40 лет является маммография. Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики.

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей.

Программа РТМ-скрининг функциональное тестирование на основе интерпретации измерений микроволнового диапазона собственного излучения тканей человека, что пропорционально температуре тела, позволяет провести обследование по органам и системам и определить физиологические и патологические закономерности, выявить скрыто протекающие заболевания, оценить эффективность проводимого лечения.

РТМ-скрининг функциональное тестирование используется для диагностики дисгормональных, воспалительных, онкологических заболеваний репродуктивных органов, щитовидной железы, молочных желез, печени, почек, позвоночника, суставов, оценки функционального состояния органов, эффективности лечения.

Способ осуществляют путем измерения величины термоасимметрии в симметричных точках органов или в точках здорового или пораженного участков одного и того же органа.

Приказом Министра здравоохранения № 744 от 1 декабря 2005 года радиотермометрия молочных желез включена в стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы. Данный стандарт определяет проведение радиотермометрии при диагностике заболевания и присваивает ей код А05.20.002 (05 — методы регистрации электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных в органах и тканях, 20 — женские половые органы, 002 — порядковый номер технологии).

Целесообразно начинать лечение предменструального синдрома с проведения психотерапии, применяя приемы психоэмоциональной релаксации и корректировки поведенческих реакций. Возможно обучить пациентку приемам аутотренинга. Обязательны нормализация режима труда и отдыха, прогулки перед сном, достижение гармонии в супружеской жизни, в том числе сексуальной.

Диета. Рекомендуется пища с высоким содержанием клетчатки, ограничение жиров, отдельных видов говядины (содержит эстрогены). Целесообразно употребление травяных чаев, соков (морковного, лимонного). Необходимо ограничить потребление кофеина, отказаться от алкоголя, пряностей, шоколада. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов группы В [5].

Подавление циклических гормональных и биохимических процессов достигается назначением гормонотерапии после консультации гинеколога. При эмоциональной лабильности показаны психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы.

Используется витаминотерапия: витамины А, Е, В6 (эффективен при назначении с препаратами магния).

Эффективно применение полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) для облегчения симптомов ПМС (дисменорея, тревожные расстройства) курсом 3 месяца при ежедневном приеме [5]. Было замечено, что у женщин, больных раком молочной железы, содержание омега-3 ПНЖК в жировой ткани оказалось намного ниже, чем у здоровых женщин. Антиканцерогенное действие омега-3 ПНЖК объясняется множеством механизмов. Например, за счет уменьшения продукции ряда метаболитов арахидоновой кислоты — простагландина Е2, тромбоксана А2, являющихся стимуляторами опухолевого роста. Омега-3 ПНЖК ингибируют (то есть тормозят) активность некоторых ферментов, способствующих опухолевой трансформации. Одним из главных механизмов онкопротекторного действия (то есть защищающего от опухолей) омега-3 жиров является их способность замещать омега-6 жиры в мембранах и конкурировать за ферментные системы и дальнейшие метаболические превращения. Омега-3 ПНЖК тормозят экспрессию онкогенов и ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов), стимулируют апоптоз (запрограммированную гибель клеток) и противоопухолевый иммунитет.

Механизмы действия омега-3 и омега-6 ПНЖК заключаются в следующем:

1) подавление синтеза медиаторов воспаления (простагландина 2 и лейкотриена 4 из арахидоновой кислоты);
2) активация синтеза противовоспалительных эйкозаноидов (простагландина 3, лейкотриена 5);
3) уменьшение выработки фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1, фактора агрегации тромбоцитов;
4) стимуляция дилатации эндотелия кровеносных сосудов, уменьшение агрегации эритроцитов;
5) нормализация липидного обмена:

Эффектами омега-3 и омега-6 ПНЖК являются:

1) гипохолестеринемия;
2) гипотриглицеридемия;
3) антиатерогенный эффект;
4) антитромботический эффект;
5) вазодилатирующий эффект;
6) противовоспалительный эффект;
7) антиаритмический эффект;
8) кардиопротективный эффект.

Основой для изучения эффективности применения омега-3 ПНЖК при воспалительных заболеваниях с аутоиммунным механизмом явились их противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства.

Существует понятие «антионкологическая диета», которая обязательно включает обилие зеленолистных растений, свежий зеленый чай, растительные волокна, при условии исключения насыщенных жиров. Однако существуют и специализированные, профильные антионкологические диеты. Например, для профилактики рака простаты настоятельно рекомендуется потребление помидоров, черного перца, наряду с исключением из диеты красного мяса. Для профилактики рака матки очень важно достаточное потребление эпигаллокатехинов зеленого чая и растительных индолов из крестоцветных (капуста огородная, капуста китайская, редис, хрен, брюква, репа и турнепс). Для профилактики рака груди необходимо потребление повышенных доз селена, β-каротина и омега-3 ПНЖК. Было замечено, что большое значение для профилактики онкологических заболеваний имеют фармакологические препараты на основе омега-3 ПНЖК. Основанием для изучения возможностей применения омега-3 ПНЖК при злокачественных новообразованиях явились результаты ряда эпидемиологических исследований, которые показали, что у женщин Японии и Гренландии отмечается крайне низкий уровень заболеваемости раком молочной железы, что с наибольшей вероятностью связано с характером питания. Традиционный рацион питания жителей Японии и Гренландии включает большое количество рыбы и морских водорослей, содержащих омега-3 ПНЖК. Результаты последующих исследований позволили установить, что применение омега-3 ПНЖК предупреждает развитие, ограничивает рост и метастазирование рака молочной железы. В механизме протективного действия омега-3 ПНЖК в отношении канцерогенеза молочной железы имеет значение уменьшение продукции ряда метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов E2 и F2, тромбоксана А2), являющихся стимуляторами опухолевого роста. Наряду с влиянием омега-3 ПНЖК на синтез простагландинов предполагается уменьшение иммуноингибирующего эффекта кортизола, цитотоксический эффект за счет стимуляции перекисного окисления в мембранах опухолевых клеток. Включение омега-3 ПНЖК в диету женщин с повышенным риском развития рака молочной железы в течение четырех месяцев ведет к достоверному снижению содержания биомаркера риска развития опухоли в крови. Исключительно ценным подтверждением необходимости регулярного употребления омега-3 ПНЖК для профилактики онкологии молочных желез явилось изучение состава биопсии адипозной ткани более чем у трехсот пациенток. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Италии, включившее наблюдение за двадцатью тысячами женщин, показало, что регулярный прием омега-3 ПНЖК способствует снижению риска не только рака груди, но и снижению риска рака ротовой полости, пищевода на 50%, рака яичников на 40% и рака прямой кишки на 30%.

Омега-3 ПНЖК тормозят старение кожи человека и делают это несколькими способами. Они обладают сильными антиоксидантными свойствами, которые не позволяют кислороду повреждать кожу. Омега-3 ПНЖК эффективно прекращают хроническое воспаление, тем самым не позволяют коллагену разрушаться и замедляют старение. Омега-3 ПНЖК борются не только с воспалением кожи, но и внутренних органов, суставов, связок и мышц. Омега-3 ПНЖК тормозят ключевые механизмы старения кожи, чувствительность к внешним воздействиям становится примерно как в молодости. Омега-3 ПНЖК защищают кожу от воздействия ультрафиолета: исследования показали, что регулярное употребление Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот повышает защиту кожи от солнечных ожогов.

Оставленная без врачебного внимания мастопатия может привести к сексуальной дисгармонии, что в свою очередь способно утяжелить течение болезни молочных желез. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития рака молочной железы. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований.

Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза предменструального синдрома и отсутствие препарата, эффективного в отношении всех симптомов заболевания одновременно, при разнообразии применяемой циклической терапии положительный результат лечения будет зависеть от терпения врача и настойчивости пациентки.

Литература

  1. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., МИА, 2006. 632 с.
  2. Серов В. Н., Тютюнник В. Л., Твердикова М. А. Предменструальный синдром: тактика ведения пациенток в амбулаторно-поликлинической практике // Русский медицинский журнал. 2010, 19, 1157–1162.
  3. Прилепская В. Н., Ледина А. В. Предменструальный синдром: эффективность лечения дроспиренонсодержащим контрацептивным препаратом // Медицинский совет. 2015, № 9, с. 29–33.
  4. Унанян А. Л., Аракелов С. Э., Полонская А. С. и др. Предменструальный синдром: современные аспекты классификации, диагностики и лечения // Акушерство и гинекология. 2014, № 8, с. 133–136.
  5. Кузнецова И. В., Диль В. В. Предменструальный синдром и нарушения пищевого поведения // Акушерство и гинекология. 2014, № 11, с. 45–49.

Ч. Н. Мустафин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Контактная информация: chingis.x@gmail.com

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: