Лечение ОРВИ у детей и проблема полипрагмазии

Применение препаратов инозина пранобекса у детей при респираторных вирусных инфекциях и гриппе способствует уменьшению вирусной нагрузки, сокращению продолжительности болезни, уменьшению риска возникновения осложнений, восстановлению функций иммунной сист




ARVI treatment in children and the problem of polypragmasia

Application of inosine pranobex preparations in children in treatment of respiratory viral infections and influenza contributes to reduction of viral loading, decrease of disease duration, reduction of complication risk, recovery of immune system functions. Clinical studies demonstrated their good tolerance.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре детских инфекций у детей и составляют 60–70% случаев всех инфекционных заболеваний. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ, в 2015 г. заболеваемость этими инфекциями у детей до 17 лет составила 79 480,42 на 100 тыс. населения данного возраста, в том числе гриппом 87,5, причем отмечается увеличение заболеваемости гриппом в 3,9 раза по сравнению с 2014 г. [1]. Эпидемии гриппа ежегодно наносят огромный социально-экономический ущерб. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, экономические потери при ежегодном подъеме заболеваемости гриппом составляет от 1 до 6 млн долларов США на 100 000 населения, в России ежегодное число заболевших гриппом достигает 30 млн человек, а суммарный экономический ущерб достигает 40 млрд руб., что составляет около 80% ущерба от всех инфекционных болезней [1–3].

ОРВИ могут вызываться вирусами, принадлежащими к семействам ортомиксовирусов, парамиксо-, пикорна-, адено-, коронавирусов и другим. Периодически появляются данные о новых возбудителях (метапневмовирус, новые типы энтеро- и коронавирусов, бокавирус). В трети случаев возможно одновременное участие в инфекционном процессе нескольких возбудителей. Клинические же проявления заболевания зависят как от патогенности возбудителей, так и от состояния врожденного и адаптивного иммунитета заболевшего.

ОРВИ у детейГрипп наиболее тяжелая респираторная инфекция, вызывается РНК-содержащими вирусами семейства ортомиксовирусов рода Influenza virus, включающего вирусы типов А, В, С. Наиболее изучены закономерности распространения вирусов гриппа А и В. Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является появление вирусов с новыми поверхностными белками — гемагглютинином и нейраминидазой, которые определяют антигенную сущность вируса. Различные варианты этих белков, их многообразие и сочетания определяет наличие большого количества подтипов. Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости способствует высокой восприимчивости населения и основным эпидемиологическим особенностям — повсеместному распространению, коротким интервалам между эпидемиями, вовлечению в эпидемический процесс всех групп населения (взрослые, дети). Отсутствие специфического иммунитета к вирусам гриппа А приводит к быстрому распространению инфекции во всем мире, сопровождается большим количеством тяжелых форм заболевания и летальных исходов.

В отличие от вирусов гриппа А, у вирусов типа В изменения антигенных свойств обусловлены только точечными мутациями в генах. Они, как правило, поражают в основном детей и молодежь и не вызывают пандемий. Вирус гриппа С отличается значительной стабильностью антигенных свойств, низкой репродуктивной активностью в связи с наличием только одного поверхностного антигена.

Клинические проявления респираторных инфекций во многом схожи: повышение температуры, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель), головная боль, гиперемия зева, конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов, боли в животе, рвота, артралгии. Обычно пик заболеваемости гриппом приходится на зимние месяцы, а вспышки других ОРВИ встречаются круглогодично. Несмотря на схожую клиническую картину, имеются и определенные различия как в клинических симптомах, так и в продолжительности инкубационного периода, а также в избирательности воздействия на определенные отделы респираторной системы (табл.), что связано с повышенной тропностью к тем или иным структурам респираторного тракта.

Наиболее частые клинические проявления ОРВИ у детей

Клиническая дифференциальная диагностика этиологически разных респираторных инфекций сложна и возможна в основном только во время вспышек инфекции в детских коллективах или при наличии симптомокомплексов, типичных для той или иной этиологической формы заболевания. Однако нередко диагноз гриппа или ОРВИ ставится пациенту с герпетической (в том числе с Эпштейн–Барр-инфекцией), энтеровирусной, менингококковой, стрептококковой, гемофильной инфекциями, а также корью, коклюшем и другими, при которых могут присутствовать клинические симптомы поражения слизистой оболочки носоглотки и респираторного тракта. К тому же у детей с рекуррентными заболеваниями респираторного тракта нередко выявляется персистенция герпесвирусов, которая является дополнительным фактором, усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы мононуклеарных фагоцитов, Т-клеточного звена иммунитета, показателей интерфероногенеза, что сопровождается изменением микробиоценоза ротоглотки и обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ.

Основной принцип терапии гриппа и ОРВИ у детей — назначение адекватной терапии с учетом его преморбидного фона, тяжести течения заболевания, локализации процесса, наличия осложнений. При анализе летальных случаев от гриппа или ОРВИ на дому или в первые сутки в стационаре выявлено, что основной причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, иммунного статуса, в ряде случаев — поздняя госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат дети, имеющие тяжелое и среднетяжелое течение заболевания и с признаками:

  • выраженный общий интоксикационный синдром (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии);
  • геморрагический синдром, развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием острой почечной недостаточности;
  • нарушения гемодинамики с развитием централизации кровообращения;
  • выраженная дыхательная недостаточность на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного острого респираторного дистресс-синдрома: кашель с выделением пенистой мокроты, укорочение легочного звука, большое количество разнокалиберных хрипов, резкое снижение АД, глухость сердечных тонов, аритмия;
  • новорожденные и дети первых лет жизни с осложненным течением заболевания или обострением сопутствующих заболеваний.

Лечение гриппа и респираторных инфекций должно быть комплексным, по возможности этиотропным и патогенетическим, способствующим предупреждению дальнейшего развития патологического процесса, предупреждению развития осложнений, и их купированию, профилактике формирования остаточных явлений и хронизации процесса. Общие рекомендации: постельный режим, проветривание и влажная уборка, адекватный питьевой режим, достаточное и рациональное питание, по показаниям — жаропонижающая терапия. Симптоматическая терапия направлена на устранение симптомов заболевания, которые схожи при разных вирусных инфекциях, что нередко приводит к полипрагмазии, когда пациенту назначается одновременно несколько препаратов для лечения каждого симптома отдельно, что часто является малоэффективным.

На сегодняшний день для лечения гриппа рекомендовано применение препаратов только этиотропного действия: блокаторов ионных каналов (римантадина, амантадина) и ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира и занамивира) [5]. Согласно рекомендациям, адекватная этиотропная терапия может быть назначена после проведения ранней лабораторной диагностики заболевания. Основные методы диагностики гриппа и ОРВИ могут быть разделены на две группы:

1) методы обнаружения в биологических материалах цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической ДНК/РНК): культивирование и выделение вирусов, иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ, молекулярно-биологические (ПЦР и др.) и иммунохроматографический методы;
2) методы выявления противовирусных антител: реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакция непрямой гемагглютинации и другие.

Как правило, диагностика проводится в периоды эпидемий респираторных инфекций, в случаях тяжелого течения и нарастания осложнений заболевания, при госпитализации. Необходимость проведения диагностики в первые дни заболевания и большое количество вирусов, способствующих возникновению респираторных инфекций у детей, ограничивают использование диагностики в рутинной практике участкового врача.

Следует четко разграничивать противовирусные препараты, предназначенные для лечения острых проявлений ОРВИ и для дальнейшей профилактики частой заболеваемости. Как лечебные средства при лечении ОРВИ противовирусные препараты следует назначать в первые часы/сутки болезни, что способствует быстроте наступления ответа на терапию.

Противовирусной и иммуностимулирующей активностью обладают препараты инозина пранобекса (Изопринозин), которые избирательно подавляют репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма [6]. Инозин пранобекс по международной классификации лекарственных средств относится к группе противомикробных антивирусных препаратов для системного использования и к группе иммуномодуляторов (код АТС J05 AX05). В РФ Изопринозин зарегистрирован для лечения гриппа и ОРВИ, а также некоторых других вирусных инфекций и разрешен для применения в педиатрической практике у детей с 3-х лет [6].

Препарат является комплексом инозина пранобекса, являющегося активным веществом, и соли 4-ацетамидобензойной кислоты, способствующей проникновению инозина через мембрану лимфоцитов и других клеток (соединение инозина с 1-(диметиламино)-2-пропанол-4-(ацетиламино)бензоатом (соль) в соотношении 1:3). Инозин связывается с рибосомой пораженной вирусом клетки и изменяет ее стереохимическое строение, что приводит к угнетению репликации ДНК и РНК вирусов, и, таким образом, проявляется противовирусное действие препарата. При этом Изопринозин не влияет на развитие и функции здоровых клеток (отсутствие токсического эффекта), что очень важно при выборе лекарственного средства в педиатрической практике [6, 8].

Противовирусная активность препарата доказана в отношении большинства респираторных вирусов, включая вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В опытах in vitro и in vivo доказано наличие у Изопринозина умеренной противовирусной активности в отношении вирусов гриппа человека, в том числе типа В, и птиц подтипа H5N2, РC, парагриппозных вирусов, показана способность препарата оказывать защитное действие на животной модели в отношении летальной гриппозной инфекции. Препарат проявляет противовирусную активность in vivo в отношении вирусов Herpes simplex, цитомегаловируса и вируса кори, вируса Т-клеточной лимфомы человека III типа, полиовирусов, гриппа А и В, ЕСНО-вируса (энтероцитопатогенный вирус человека), энцефаломиокардита и конского энцефалита [7]. Противовирусный механизм реализуется уже к концу первых суток приема препарата, и активность его одинаково высока как в первые часы заболевания, так и в последующие дни.

Одновременно Изопринозин активирует неспецифический иммунитет, обладая иммуномодулирующим действием, которое может также потенцировать противовирусное действие: усиливает противовирусную активность интерферона, зрелых Т-лимфоцитов и Т-киллеров, В-лимфоцитов, стимулирует синтез антител, ускоряет дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, в т. ч. их способность к образованию лимфокинов. Изопринозин усиливает продукцию интерлейкина-2 лимфоцитами человека и способствует экспрессии на лимфоидных клетках рецепторов для этого интерлейкина. Также препарат препятствует использованию рибосомального РНК клеток для воспроизводства вирусов [7].

По данным клинических исследований, после применения Изопринозина для лечения ОРВИ у детей и взрослых клиническое и иммунологическое улучшение наблюдалось у большинства пациентов, способствуя статистически значимому сокращению продолжительности симптомов ОРВИ (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке) и, соответственно, заболевания в целом [9]. Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48–72 часа после назначения препарата детям в возрасте от 3 до 12 лет при ОРВИ (ринофарингит, острый ринофарингит), у пролеченных пациентов температура была невысокой и держалась не более 2 дней, общие симптомы исчезали за 1–2 дня.

Препараты инозина пранобекса продемонстрировали высокую эффективность при лечении различных заболеваний у детей с любыми фоновыми заболеваниями, в т. ч. с признаками иммунодефицита, что проявлялось в облегчении течения инфекционного процесса, особенно при вирусных заболеваниях дыхательных путей, устранении иммунных нарушений, вызванных вирусами, усилении противовирусного действия интерферона [10]. Проведенные клинические исследования показали, что Изопринозин значимо снижает частоту возникновения ОРВИ у детей с частыми рекуррентными заболеваниями, увеличивает продолжительность ремиссий при разных формах хронических инфекций [11]. Также продемонстрирована высокая эффективность использования препарата при лечении и предупреждении рецидивов герпесвирусных инфекций [6, 12]. Применение Изопринозина в комплексном лечении детей с хроническими респираторными заболеваниями после санации очагов хронической инфекции рото- и носоглотки у 50% детей приводит к хорошей эффективности профилактики острых респираторных заболеваний (ОРЗ), снижает частоту эпизодов ОРЗ в среднем в 3 раза, частоту обострений рецидивирующего бронхита в 2,3 раза, хронического фарингита — в 2,5 раза, потребность в назначении антибиотиков, частоту клинических проявлений герпесвирусной инфекции по сравнению с контрольной группой.

Изопринозин назначается детям с 3 лет (масса тела от 15–20 кг) в разовой дозе 50 мг/кг в сутки, разделенной на 3–4 приема. При тяжелых формах инфекционных заболеваний доза может быть увеличена индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделенных на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых 3–4 г/день, для детей — 50 мг/кг/сутки. Продолжительность лечения при острых заболеваниях у взрослых и детей составляет обычно от 5 до 14 дней. Для повышения эффективности терапии следует начать прием препарата при первых симптомах заболевания. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов. При необходимости длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача. При хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых и детей лечение необходимо продолжать несколькими курсами по 5–10 дней с перерывом в приеме в 8 дней. Изопринозин применяется как для монотерапии, так и в схемах комплексного лечения с антибиотиками и другими препаратами. При хронических персистирующих инфекциях (группа герпесвирусов, вирусы гепатита и т. д.) препарат применяется курсами продолжительностью 5–10 дней с интервалами 8 дней. Продолжительность курсов можно увеличить до 3–4 нед или дольше с повтором курсов лечения через 1–2 нед, в зависимости от активности течения инфекционного процесса. Обычно при этом устойчивый иммунокорригирующий эффект получают, принимая препарат в дозе 50 мг/кг/сут на протяжении 3–9 нед [8].

Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими противовирусными препаратами и иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Клинические исследования продемонстрировали его хорошую переносимость [13].

Таким образом, применение препаратов инозина пранобекса у детей при респираторных вирусных инфекциях и гриппе способствует уменьшению вирусной нагрузки, снижению вирусемии, усилению элиминации вирусов, сокращению продолжительности болезни, уменьшению риска возникновения осложнений и повторного инфицирования, ограничению назначений антибактериальных препаратов, восстановлению функций иммунной системы, в связи с чем препарат может применяться для лечения гриппа и ОРВИ у детей.

Литература

  1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за I–XII 2014 и 2015 гг.
  2. Чучалин А. Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы // Эффективная фармакотерапия. 2010; 1: 10–13.
  3. Савенкова М. С. Лечение вирусных инфекций: проблема выбора эффективных противовирусных препаратов // Педиатрия. 2012. Т. 91, № 6, с. 70–77.
  4. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей. Практическое руководство для врачей / Под ред. проф. Н. А. Геппе, проф. А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
  5. Грипп. Информационный бюллетень № 211, Март 2014 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/ru/.
  6. Осидак Л. В., Образцова Е. В. Эффективность молекулы инозина пранобекс в терапевтической и педиатрической практике // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012, № 4 http://www.epidemiology-journal.ru/ru/archive/article/11472.
  7. Абелевич М. М., Иванова Е. Л., Лукушкина Е. Ф. Этиопатогенетическая терапия инозином пранобексом у детей с осложненным течением аллергических заболеваний // РМЖ. 2008. № 1. С. 60–64.
  8. Описание вещества Инозин пранобекс в энциклопедии лекарств РЛС. http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1775.htm.
  9. Булгакова В. А. Противовирусная терапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий Врач. 2012. № 8.
  10. Маркова Т. П. Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями: автореферат дисс. доктора медицинских наук. М., 2011. 48 с.
  11. Осидак Л. В., Зарубаев В. В., Образцова Е. В. и др. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2008. № 4. С. 35–41.
  12. Краснов В., Кулова А., Кулова Е. и др. Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических инфекций // Врач. 2007. №12. С. 68–70.
  13. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. Vol. 19. P. 379–382.

Н. Г. Колосова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: kolosovan@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 14
    Ноя
    «Manage Pain» (Управляй Болью!) дата окончания: 16 Ноября 2019 Место проведения: «Radisson Collection, Москва» (г. Москва, Кутузовский пр., 2/1, стр. 6)
  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)