Бартонеллез у детей

В статье представлен краткий обзор литературы о современном состоянии проблемы бартонеллеза, его резервуарах и переносчиках, распространенности в мире и часто встречающихся на территории России различных клинических формах. Приводятся клинические примеры




Severe forms of bartonellosis in children (part 2)

The article presents a brief review of literature on the current state of bartonellosis issue, its reservoirs and carriers, prevalence in the world and frequency of occurrence in Russia in different clinical forms. Сlinical examples of most severe variants of the disease in children are given.

Часть 2. Начало статьи читайте в № 11, 2015 г.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика классических форм болезни кошачьей царапины не представляет больших трудностей. Важное значение имеют контакт с кошкой (у 95% больных), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита (чаще через 2 нед) при отсутствии реакции других лимфатических узлов. Диагноз может быть подкреплен микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата больного. Дифференцируют от кожно-бубонной формы туляремии, туберкулеза лимфатических узлов, лимфогранулематоза, бактериальных лимфаденитов.

Об инфекции, связанной с B. quintana, сообщения появились в начале 1990-х годов, когда возбудитель был выявлен как причина оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. Серологические и молекулярно-генетические исследования в разных странах, в том числе и в России, выявили скрытую циркуляцию возбудителя среди населения и его наличие в популяции вшей [5, 6]. У населения Украины специфические антитела к B. quintana выявлены во всех возрастных группах в диапазоне 1,48–2,48%, во Франции — у 0,6% обследованных, а эндокардиты, обусловленные данным видом бартонелл, подтверждены у 76,4% в группе больных с неустановленной этиологией страдания (1995–1998 гг.).

Эпидемия окопной (траншейной) лихорадки связана с платяными вшами человека при эпидемическом сыпном тифе; он обусловлен механическим втиранием инфицированных фекалий в расчесы кожи. В фекалиях вшей B. quintana сохраняют свою жизнеспособность исключительно долго — до 1312 суток [4, 6]. Природный резервуар B. quintana до настоящего времени не установлен, единственным источником инфекции считается человек. У вшей, в отличие от сыпнотифозного риккетсиоза, бартонеллез протекает бессимптомно, микроорганизм сохраняется пожизненно (до 30–45 сут), транcовариальная передача отсутствует. У человека, помимо остро протекающего лихорадочного заболевания, возможно длительное (до 2–5 лет) скрытое бессимптомное носительство или же в сочетании с хронически протекающими лимфаденопатией и эндокардитом (бартонеллезный рохалимический синдром) — пролонгированный комплекс симптомов и признаков, сопровождающихся недомоганием, снижением трудоспособности, анорексией и рецидивами лихорадки. Симптомы могут сохраняться в течение недель и месяцев. Диагноз устанавливают путем выделения возбудителя высевом крови на элективную питательную среду или полимеразной цепной реакцией биоптата из лимфатического узла. Манифестным проявлением такого состояния, в частности, при бактериемии, обусловленной B. quintana или В. henselae, является развитие эндокардита с признаками сердечной недостаточности, развитием ощущения быстрой утомляемости, появлением умеренной лихорадки, потерей массы тела (до 15 кг) и другими симптомами. Со стороны сердца отмечается систолический аортальный или митральный шумы и нарушение ритма [7, 8]. Бартонеллы могут быть причиной до 30% случаев культурально-негативных эндокардитов. Этиология эндокардита обычными культурально-бактериологическим методами определяется только в 2,5–31% случаев. 38–98% оперированных клапанов содержат бартонеллы.

Заболевания людей острой формой болезни Карриона, известной как лихорадка Оройя, связывают с укусами нескольких видов москитов. Заболевание распространено на территории Перу. Существуют две клинические формы заболевания: лихорадка Оройя (Oroya fever) (называемая также болезнью Карриона (Carrion’s disease)) и перуанская бородавка (verruga решала). Первая связана с возникновением у человека лихорадки, анемии, а также с увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов; вторая характеризуется бородавчатыми, легко кровоточащими и изъязвляющимися высыпаниями на коже. Лихорадка Ороя практически во всех случаях считается неизлечимой. При укусе москита бартонеллы вместе со слюной насекомого непосредственно проникают в кровяное русло, атакуют и внедряются в эритроциты и распространяются гематогенным путем с последующим заселением клеток эндотелия сосудистой системы, лимфатических узлов, селезенки и других органов. При этом до 90% эритроцитов гемолизируется, что обусловливает резкую анемию и клиническую картину заболевания.

Целью данного исследования было изучение этиологической структуры, клинических особенностей, течения и исходов бартонеллеза у детей, находившихся на лечении в отделениях Морозовской ДГКБ и ИКБ № 1 г. Москвы. Под нашим наблюдением находилось 25 больных с диагнозом «бартонеллез» в возрасте от 3 до 14 лет. Среди них от 3 до 6 лет было 10 детей, от 7 до 10 лет — 9 и старше 10 лет — 6 детей. Дети поступали с направляющими диагнозами: «шейный лимфаденит, лимфаденопатия, лихорадка неясного генеза, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) с синдромом менингизма, абдоминальным синдромом, лимфогрануломатоз, ОРВИ + афтозный стоматит, серозный менингит». При обследовании в клинической картине заболевания обращал на себя внимание у 25 детей длительный характер лихорадки, преимущественно с гипертермией (температура тела в среднем составляла 39 ± 0,2 °С) продолжительностью от 7 до 20 дней; лимфаденопатия с вовлечением множественных групп лимфоузлов и увеличением их размеров от 1 до 3–4 см выявлялась у 17 детей; проявления васкулита с формированием папулезно-узелковых элементов багрово-синюшной окраски размером до 1 см, преимущественно на верхних и нижних конечностях, у 3 больных на фоне выраженной лимфаденопатии и продолжительной лихорадки; гепатолиенальный синдром в сочетании с лимфаденопатией регистрировался у 9 детей; поражение глаз по типу глазожелезистой формы у 3, среди них у одного ребенка начало заболевания сопровождалось нейротоксикозом, на фоне которого выражены были явления менингизма; диагносцировали один cлучай гнойного менингита, один эндокардит, один артрит и у одной больной на фоне сочетанной инфекции — бартонеллеза и герпесвирусной инфекции 6-го типа регистрировали длительную лихорадку и тиреоидит. У 4 больных диагностировали типичную форму болезни кошачьей царапины. У одного больного на фоне длительной лихорадки и стойкого гипертромбоцитоза сопутствовал неполный синдром Кавасаки. В показателях общего анализа периферической крови обращал на себя внимание лейкоцитоз у 17 больных, в среднем составлявший 16,2 ± 1,6 × 109 со сдвигом формулы влево. У 6 больных имела место анемия со снижением гемоглобина в среднем до 101,2 ± 7,9 г/л; у больных выявлялся тромбоцитоз в среднем до 477 ± 46,1.

Бартонеллез был подтвержден у 25 больных, из них у 16 (64%) в виде моноинфекции — B. henselae обнаруживалась в диагностическом титре у 13 больных (52%) и у 3 (12%) — B. quintana. Микстинфекция регистрировалась у 9 (36%) детей: у 2 (8%) B. henselae + B. vinsonii, у 2 (8%) B. henselae + B. grahamii и у 2 (8%) — B. vinsonii + B. arupensis, у 3 (12%) детей этиологию заболевания диагностировали с помощью комплексного антительного бартонеллезного диагностикума. Из сопутствующих инфекций регистрировали в виде острой формы парагрипп и туляремию, а в варианте персистирующих — у 2 хламидийную, у 2 — инфекцию герпеса человека 6-го типа и у 2 больных — Эпштейн–Барр вирусную инфекцию. Не обследованы на другие инфекции 9 детей, но 6 из них составили группу часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (> 8 эпизодов болезни в течение года).

Лечение больных проводилось с применением антибиотиков группы макролидов, аминогликозидов и доксициклином. В более тяжелых случаях болезни, с учетом сопутствующих других инфекций, в терапию включали Виферон, Арбидол, Ликопид, Полиоксидоний. В случае течения бартонеллеза с тиреоидитом назначался короткий курс глюкокортикоидной терапии. Более быстрый санирующий эффект достигался при лечении бартонеллеза доксициклином.

Клинические примеры

Приводим в качестве примеров следующие истории болезни:

1. Мария Г., 7 лет. Из анамнеза заболевания известно, что девочка накануне болезни ездила на рыбалку, где имела контакт с мотылем. Заболела 2.05.2007, когда отмечался подъем температуры до 37,4 °C, появились боли в коленных суставах, шее, левой подмышечной области. С 5.05.2007 температура тела повысилась до 40 °C. В общем анализе крови, сданном амбулаторно, лейкоцитоз — 18 тыс., СОЭ — 76 мм/ч. Получала симптоматическое лечение без эффекта. Госпитализирована с подозрением на лимфогрануломатоз. Анамнез жизни без особенностей. При осмотре в отделении: температура — 38,5 °C. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы — 0,5–1 см, безболезненные. В ротоглотке без воспалительных изменений. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см, селезенка + 1,5 см. Стул оформленный, дизурии нет. До получения лабораторных анализов в терапию включен цефазолин, Арбидол. До 17.05.2007, несмотря на проводимую антибактериальную и противовирусную терапию, ребенок продолжал лихорадить с высокой температурой. По результатам лабораторных методов исследования выявлено: B. henselae 1:128 (диагностический титр 1:40); обнаружены высокие титры IgG EBV VCA, EA, EBNA.

В биохимическом анализе крови: серомукоид — 1,154, СРБ — 0,025.

В клиническом анализе крови: СОЭ — 42 мм/ч, лейкоцитоз 13 тыс. По результатам ультразвукового исследования брюшной полости и почек: холецистохолангит, калькулезный холецистит, поясничная дистопия правой почки, увеличение лимфоузлов брюшной полости. Учитывая эти данные, ребенку был поставлен основной диагноз: «бартонеллез, генерализованная форма». Сопутствующий диагноз: «персистирующая Эпштейн–Барр вирусная инфекция, холецистохолангит, калькулезный холецистит, — поясничная дистопия правой почки». На фоне проводимой терапии азитромицином, Вифероном-3 состояние улучшилось, ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. Однако через 7 дней после выписки снова возникла лихорадка, был назначен доксициклин на 10 дней, после которого рецидивов болезни не отмечено.

2. Зоя С., 11 лет, поступила в ИКБ № 1 15.01.2008 с направляющим диагнозом «менингит». Из анамнеза известно, что в течение последних месяцев девочка находилась у бабушки в сельской местности, где имела контакт с различными животными, а наиболее тесно контактировала с кошкой, которая ее полизывала и царапала. Девочка заболела 15.01.2008: отмечались головная боль, боль в горле; подъем температуры тела к вечеру до 39,5 °C, головная боль усилилась. Госпитализирована с подозрением на менингит. Анамнез жизни без особенностей. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура — 38,9 °C. Кожа чистая. Зев гиперемирован. Гиперемия конъюнктивы, отек век левого глаза и увеличение околоушного лимфатического узла слева. Катаральные явления выражены умеренно. Увеличение переднешейных и подчелюстных лимфоузлов слева до 1 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные знаки слабо выражены. От люмбальной пункции мать отказалась. При обследовании выявлено: РИФ с антигеном парагриппа — положительная.

В сыворотке крови обнаружена в ИФА B. henselae 1:80 (диагностический титр 1:40); IgG CMV — повышенные. Учитывая полученные данные, был поставлен основной диагноз: «бартонеллез, глазожелезистая форма с явлениями менингизма». Сопутствующий диагноз: «парагрипп». В связи с чем ребенку был назначен доксициклин: 1 день 100 мг 1 раз в день, затем 6 дней 50 мг 2 раза в день, Виферон-3, симптоматическая терапия. Состояние ребенка на фоне проводимой терапии улучшилось, температура нормализовалась, катаральные явления и воспалительные изменения со стороны левого глаза постепенно исчезли, лимфоузлы уменьшились. Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

3. Илья К., 6 лет. Из анамнеза болезни известно, что мальчик в конце августа 2008 г. дома играл с черепахой, которая укусила его за язык. В течение 4 дней отмечались кровянистые выделения из языка и болезненность в месте укуса. В это время к врачу не обращались. В течение сентября ребенок периодически жаловался на боли в животе, снизился аппетит, появилась быстрая утомляемость, перестал посещать бассейн (занимается плаванием). В конце сентября по данным ультразвукового исследования выявлена дискинезия желчевыводящих путей, по поводу которой получал желчегонную терапию, однако продолжал периодически жаловаться на боли в животе. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды срочные, весом 3700 г, закричал не сразу. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов, в раннем периоде выявлен гипертензионный синдром, по поводу которого наблюдается невропатологом. Часто болеет респираторными инфекциями (до 8 раз в году), сопутствуют хронический тонзиллит, аденоидит. Состояние ухудшилось 8 октября, когда появилась лихорадка до 39 °С, 9 и 10 октября повторялись упорная рвота и боли в животе. Госпитализирован в Люберецкую больницу с подозрением на острый аппендицит, где провели лапароскопию, выявили мезоаденит, без признаков аппендицита. Произведено гистологическое исследование одного из лимфоузлов брюшной полости, свидетельствовавшее о гнойно-воспалительном процессе. В последующие дни (с 11–13.10.2008) мальчик продолжал упорно лихорадить. Выявили менингеальные симптомы, с подозрением на вторичный менингит произвели люмбальную пункцию, которая подтвердила гнойный менингит, лечение проводилось в условиях отделения реанимации.

По настойчивому требованию родителей ребенка перевели в Морозовскую детскую клиническую больницу. Мальчик продолжал лихорадить с сохранением менингеальных симптомов до 19.10.2008. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание синдром цитолиза, повышение амилазы и γ-глутамилтранспептидазы, что указывало на поражение печени и поджелудочной железы (табл. 2).

Биохимический анализ крови пациента

При исследовании спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции от 13.10.2008 Mycobakterium tuberculosis complex, Hemophilus influenzae, энтеровирус — не обнаружены. В анализах крови от 17.10.2008: реакции агглютинации эритроцитарными диагностикумами — на дизентерию Зонне, Флекснера отрицательные, сальмонеллез комплексный — отрицательная. Реакция Райта от 22.10.2008 — отрицательная, реакция Хеддельсона от 22.10.2008 — отрицательная. Исследование крови на ВИЧ, HBsAg от 16.10.2008 — отрицательные. Серологическое исследование крови от 17.10.2008 Bartonella henselae 2 штамма — 1:16 (диагностический титр 1:40). РПГА крови от 14.10.2008, от 22.10.2008 anti-Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica не обнаружены. Исследование крови полимеразной цепной реакцией на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го типа, вирусов герпеса 6-го типа, вируса Эпштейн–Барр, энтеровирус — не обнаружены. Данные комплексного обследования позволили диагностировать бартонеллез, генерализованную форму, вторичный гнойный менингит, гепатит, панкреатит, мезо­аденит. Проводилась комплексная терапия: в/в 14.10–18.10.2008 (глюкозосолевые растворы, витамины, препараты калия, сернокислой магнезии, внутривенное введение цефтриаксона по 1 г в/в × 2 раза в день с 15.10.–25.10.2008; флуконазол по 50 мг × 1 раз с 15.10–21.10.2008; Лазикс по 1 мл × 2 раза в день с 14.10–18.10.2008; внутрь Мезим форте по 1 таб. × 3 раза в день с 30.10.2008; бактисубтил по 1 капсуле × 3 раза в день 14 дней; Холензим по 1/2 таб. × 3 раза в день 4 дня; Виферон-3 ректально; внутрь Линекс по 1 капсуле × 3 раза в день с 30.10–02.11.2008; полоскание ротоглотки антисептиками, обильное дробное питье, печеночная диета. На фоне проводимой терапии состояние мальчика улучшилось, выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.

4. Дима И., 1 г. 7 мес. Из анамнеза болезни известно, что остро заболел 5.08.2010 г., когда появилась фебрильная лихорадка и мелкоточечная сыпь на туловище и конечностях. Участковым врачом назначался с 6.08.2010 Кипферон в течение 5 дней, сыпь быстро исчезла, но ребенок продолжал лихорадить, в связи с чем назначен был Флемоксин с 10.08.2010, затем с 15.08.2010 — Супракс. В связи с продолжающейся лихорадкой 17.08.2010 был госпитализирован в ДГБ № 12, где находился с диагнозом «лихорадка неясного генеза» до 23.08.2010. Получал Клафоран 3 дня, затем Максипим 3 дня (без эффекта). С 23.08.2010 переведен в МДГКБ для дальнейшего обследования и лечения. Анамнез жизни собирался со слов отца, который указывал на нормально протекавшую первую беременность, срочные роды нормальные. Ранний период жизни протекал без особенностей, наблюдался в районной поликлинике, привит по возрасту, психомоторное развитие соответствовало возрасту, редко болел острыми респираторными заболеваниями.

Накануне заболевания находился на даче в Подмосковье с бабушкой, т. к. мать находилась дома с новорожденной дочерью. На даче ребенка кусали комары. Контакты не известны.

Наблюдение в МДГКБ. При поступлении состояние средней тяжести, фебрильно постоянно лихорадил до 38–39 °С, кожа бледная, следы от укусов комаров, шелушение на кончиках пальцев кистей, лимфатические узлы мелкие, эластичные, безболезненные. В ротоглотке гиперемия дужек, миндалин, без наложений. Со стороны органов дыхания без видимой патологии. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Выслушивался короткий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный. Печень ниже реберного края на + 1 + 1,5 + верхняя треть, уплотнена, селезенка не пальпируется. Менингеальных знаков нет. Очаговых симптомов нет. Спокойно реагирует на осмотр. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Глаза, уши без патологии.

При обследовании в 18-м боксированном отделении по поводу лихорадки неясного генеза получены следующие результаты обследований.

Серодиагностика: на тифо-паратифозную группу инфекций, иерсиниоз, токсоплазмоз, бруцеллез, герпесы 1-го, 2-го, 6-го, цитомегаловирус — отрицательные, Эпштейна–Барр — IgG к капсидному антигену — положительные. Исследование крови на бартонеллез — Ig к В. henselae — 1:160 (диагностический титр — 1:40). В посеве крови на стерильность — патогены не обнаружены. В связи с бартонеллезом назначена антибиотикотерапия цефтриаксоном, Сумамедом, Вифероном без эффекта.

Учитывая гипертромбоцитоз, в терапию включен был Тромбо АСС. С учетом бартонеллезной инфекции, персистирующей Эпштейн–Барр инфекции и сохраняющейся лихорадки проводилась терапия высокоактивным иммуноглобулиновым препаратом.

Учитывая продолжающуюся лихорадку и гипертромбоцитоз в этот период, подозревался неполный синдром Кавасаки, в связи с этим проводилось дополнительное ЭХО-кардиографическое обследование сердца.

Ребенок был консультирован иммунологом и гематологом — сделано заключение о течении неполного синдрома Кавасаки, бартонеллезной инфекции в стадии реконвалесценции, т. к. в повторном анализе на бартонеллез антитела не обнаруживались. Рекомендован перевод в иммунологическое отделение ДКБ № 9. В течение октября 2010 г. получал в этом отделении терапию иммуноглобулином и Тромбо АСС. На фоне указанной терапии купировалась лихорадка, нормализовались показатели гемограммы. Ребенок был выписан домой под наблюдение участкового врача. В течение зимних месяцев 2011 г. ребенок 4 раза болел респираторными инфекциями, антибиотикотерапию не получал, контрольные анализы крови не проводились. Наблюдение специалистами не осуществлялось. С конца марта появилась слабость, потливость, на фоне нарастания отеков ребенок был госпитализирован в кардиологическое отделение МДГКБ с диагнозом: «Порок сердца? Инфекционный эндокардит? НК 3 ст.». При бактериологическом обследовании, включая масс-хроматографическое спектрометрическое исследование крови на метаболиты бактерий, патогенная микрофлора не обнаружена.

При ЭКГ- и ЭХО-КГ-обследовании диагноз был уточнен.

В данном случае в формировании патологии аортального и митрального клапанов существенным триггерным фактором деструкции эндотелия сосудов миокарда и клапанов сердца явилась бартонеллезная инфекция [2, 7, 8].

После уточнения диагноза и проведенной консервативной терапии ребенок был переведен в кардиохирургическое отделение для реконструктивного лечения клапанов сердца.

Полученные результаты наблюдений в течение нескольких лет за 25 детьми, больными бартонеллезом, позволили сделать следующие выводы:

  1. Бартонеллез у детей характеризуется острым течением, преимущественно с выраженными проявлениями интоксикации, системным характером поражения лимфоидной ткани, сосудистой системы, клапанов сердца, вероятно по типу ангиоматоза, с вовлечением печени, селезенки и в меньшей степени по типу первичного аффекта или локализованной формы: болезни кошачьей царапины и глазожелезистой формы.
  2. Заболевание чаще развивается у детей на фоне персистирующих оппортунистических инфекций (герпесвирусной, хламидийной инфекции), а также у часто болеющих острыми респираторными инфекциями, что может косвенно свидетельствовать о состоянии иммунодефицита. В этиотропной терапии бартонеллеза у детей наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина.
  3. С учетом сопутствующей функциональной недостаточности клеточного иммунного ответа у этих больных обоснованным следует считать назначение препаратов, влияющих на повышение функциональной активности фагоцитарной системы и интерферонового статуса (Полиоксидоний, Ликопид, Виферон, индукторы интерферона и др.).

Литература

  1. Koehler J. E., Glaser C. A., Tappero J. W. Rochalimaea henselae infection: a new zoonosis with the domestic cat as reservoir // JAMA. 1994. Vol. 271. P. 531–535.
  2. KoehlerJ. E., Quinn F. D., Berger T. G. et al. Isolation of Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of bacillary angiomatosis // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 1625–1631.
  3. Zangwill K. M., Hamilton D. N., Perkins B. A. et al. Epidemiology, risk factors, and evaluation of new diagnostic test // N. Engl. J. Med. 1993. V. 329. P. 8–13.
  4. Лобан К. М., Лобзин Ю. В., Лукин Е. П. Риккетсиозы человека. Рук-во для врачей. М., СПб, 2002. С. 347–374.
  5. Данные проекта МНТЦ № 2223 БТЕП № 53 «Сравнительная характеристика штаммов Bartonella, выделенных от животных и человека в России и США», проводимого фондом US Department of Health and Human Services, Biotechnology Engagement Program (BTEP/DHHS) совместно с НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи и ММА им. Сеченова (доклад с.н.с. Круглова А. Н. на Конгрессе детских инфекционистов, 2006 г).
  6. Новости об инфекциях НИИЭМ им. Пастера. Материалы конгресса «Ликвидация и элиминация инфекций». СПб, 10.10.2003. С. 172.
  7. Welch D. F. et al. Случаи выделения B. vinsonii у больных с синдромом бактериемии // J. Clin. Microbiol. 1999. 37 (8). P. 2598–2601.
  8. Fenollar et al. Выделения B. vinsonii у больной с эндокардитом // J. Clin. Microbiol. 2005. 43. P. 945–947.

Ф. С. Харламова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Гусева**, кандидат медицинских наук
Л. Н. Гусева***, кандидат медицинских наук
Н. Ю. Егорова***, кандидат медицинских наук
В. П. Бойцов**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва

1 Контактная информация: kharlamova47@bk.ru


Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:



Вход на сайт