Кефалогематома как результат осложнения родов?

Несмотря на то, что раньше в акушерстве и неонатологии существовало упорное мнение, что основной причиной образования кефалогематом у новорожденных является осложненное течение родов, сегодня проводимые наблюдения и исследования опровергают данный факт, и мы все больше убеждаемся в том, что не всегда процесс родов может быть причиной образования кефалогематом [1]. За последние десятилетия серьезно изменились подходы и тактика ведения родов, и, казалось бы, случаи данного осложнения должны уменьшиться, но частота встречаемости кефалогематом особо не меняется, по некоторым данным даже имеет место тенденция к повышению. По данным отечественных авторов, количество кефалогематом колеблется от 0,9% до 3,2% случаев [2, 3]. По результатам зарубежных исследователей, процент кефалогематом составляет от 1% до 4% случаев [4, 5]. В связи с чем проблема кефалогематом в акушерской и педиатрической практике остается актуальной.

Под кефалогематомой подразумевается повреждение мягких тканей головки плода в процессе родов. Механизм данного осложнения заключается в том, что во время прохождении головки плода по родовому каналу смещение мягких тканей влечет за собой надкостницу. Движение сухожильного шлема вместе с кожей вызывает натяжение фиброзных волокон, соединяющих его с надкостницей. При механическом воздействии мелкие сосуды надкостницы не выдерживают растяжения и сдавления и повреждаются с последующим излитием крови в поднадкостничное пространство с образованием кефалогематомы [6]. Как уже упоминалось раньше, сегодня в литературных источниках появляется все больше сведений о том, что причина образования кефалогематомы заключается не только в патологическом течении родов [7]. Отмечено, что зачастую кефалогематомы, особенно отсроченно диагностируемые и отсроченно нарастающие, выявляются при нарушениях в свертывающей системе новорожденного, как индивидуальных, так и развившихся на фоне нарушений в свертывающей системе матери [8–10].

Материалы и методы исследования

Нами был проведен ретроспективный анализ 386 историй родов, осложнившихся кефалогематомами, и историй развития новорожденного. Роды произошли на базе ЦПСиР ДЗМ г. Москвы, филиала № 1 «Родильный дом № 10» в 2012–2014 гг. Из исследования были исключены 11 случаев преждевременных родов, в связи с возможностью других механизмов, ответственных за развитие кефалогематом. В оставшихся 375 случаях роды произошли при сроке беременности 37,5–41 неделя. Количество родов за это время в родильном доме составило 12 601 случай.

Целью данного исследования явилось изучение характера течения родов, закончившихся рождением детей с кефалогематомой, для определения наиболее значимой причины возникновения кефалогематом.

Результаты исследования

Все 375 историй родов были тщательно проанализированы. Возраст беременных, родивших детей с кефалогематомами, колебался от 16 до 42 лет. Средний возраст составил 28 ± 0,4 года. Надо сказать, что пациентки из данной группы социально благополучны, 343 (91,7%) пациентки регулярно наблюдались в женских консультациях г. Москвы и ближайшего Подмосковья. Обменные карты стран ближнего зарубежья имели 8 (2,1%) пациенток. У 10 (2,5%) пациенток не имелось обменной карты, однако они пришли в родильный дом с результатами основных анализов, и только 14 (3,5%) пациенток не наблюдались в женской консультации и прошли с диагнозом «не обследована». Изучая анамнез родильниц, мы пришли к заключению, что пациентки, родившие детей с кефалогематомами, были серьезно соматически отягощены. Так, например, варикозной болезнью страдали 60 (16,0%) пациенток, 52 (13,8%) в анамнезе имели хроническую артериальную гипертензию, 11 (2,9%) — пролапс митрального клапана с регургитацией. У 37 (9,8%) пациенток имели место хронический гастрит, холецистит. В 37 (9,8%) случаях диагностирована патология мочевыводящих путей — хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нарушение жирового обмена II и III степени диагностировано у 78 (20,8%) беременных. Реже встречались патология щитовидной железы (6%), хронический бронхит (5%), посттравматическая энцефалопатия (1,9%). В 42 (11,2%) случаях была диагностирована тромбофилия наследственного генеза, причем все пациентки получали низкомолекулярный гепарин в дозе 0,3–0,6 мг/кг практически до родоразрешения. Стоит отметить, что 242 (64,5%) из наблюдавшихся в женской консультации пациентки получали курсами анти­агреганты по различным показаниям. В литературе высказывается мнение о том, что профилактическое рутинное назначение в женской консультации или самостоятельный прием беременными таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, анти­агреганты (Трентал, Курантил), и даже поливитаминов длительными курсами может влиять на свертывающую систему и способствовать образованию кефалогематом [11]. Стоит подумать в данных случаях, не явилось ли назначение в женской консультации данных препаратов в определенной степени фактором риска, и напомнить основную заповедь при проведении фармакотерапии беременной женщине: всегда оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред при назначении лекарственных препаратов.

Из гинекологических заболеваний в анамнезе в данной группе встречались воспалительные заболевания органов малого таза — у 26%, дисфункция яичников репродуктивного периода — у 19%, синдром поликистозных яичников — у 7%, доброкачественные опухоли яичников — у 5%, папилломмавирусная, герпесвирусная инфекция — у 4%, миома матки — у 3%, бесплодие в анамнезе — у 4% пациенток. Таким образом, большая часть пациенток из анализируемой группы имела гинекологическую патологию в анамнезе.

При изучении паритета данных пациенток было выявлено, что 127 (33,8%) имели искусственные аборты в анамнезе в ранние сроки беременности, самопроизвольные аборты, неразвивающиеся беременности. Преждевременные роды в анамнезе имели 11 (2,9%) пациенток, запоздалые роды 4 (1%) пациентки. Первородящих было 161 (42,9%) из анализируемой группы, из них юными были — 11 (2,9%) беременных, первые роды после 30 лет предстояли 30 (8%) пациенткам. Повторнородящих было 214 (57,0%) пациенток, причем вторые роды были у 176 (46,9%) пациенток, у 23 (6,1%) — роды были третьи, у 15 (4%) — четвертые. Таким образом, мы можем сделать вывод, что среди матерей, родивших детей с кефалогематомами, преобладали повторнородящие.

Нами было очень тщательно проанализировано течение настоящей беременности. Данная беременность протекала без осложнений только у 90 (24,0%) пациенток. В остальных случаях имелись отклонения от нормального течения беременности. Наиболее часто встречающимися осложнениями были различные формы преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии. Данное осложнение имело место в 173 (46,1%) наблюдениях. Кроме того, у 60 (16,0%) пациенток течение настоящей беременности осложнилось острой респираторной вирусной инфекцией с подъемом температуры тела выше 37,5 °C в разные сроки беременности. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 153 (40,8%) в первом и втором триместрах беременности, плацентарная недостаточность разной степени выраженности во втором и третьем триместрах беременности — у 30 (8%), гестационный пиелонефрит — у 23 (6,1%), многоводие — у 15 (4%), анемия в течение беременности — у 52 (13,8%) пациенток. Особый контингент пациенток имел тромбофилию наследственного и приобретенного генеза в 42 (11,2%) случаях, которые получали низкомолекулярный гепарин в течение всей беременности. Таким образом, у пациенток данной группы имелось отягощенное течение беременности.

Следуя мнению, что основной причиной образования кефалогематом у новорожденных является патологическое течение родов, мы очень тщательно проанализировали течение данных родов. Через естественные родовые пути были родоразрешены 319 (84,8%) пациенток. В 56 случаях, что составило 14,9%, пациентки были родоразрешены оперативно, из них в 47 случаях операцией кесарева сечения, в 7 — вакуум-экстракцией аппаратом «KIWI», 2 — наложением выходных акушерских щипцов.

По данным литературы, частота встречаемости кефалогематом при родоразрешении путем операции кесарева сечения составляет 0,3% [11]. Чаще всего среди причин кесарева сечения преобладают клинически узкий таз и упорная вторичная слабость родовой деятельности [1]. В нашей подборке в 27 случаях из 47 (57,4%) среди пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у 16 (34,0%) пациенток показанием явился клинически узкий таз, у 11 (23,4%) — упорная первичная и вторичная слабость родовой деятельности, здесь можно думать о том, что причиной образования кефалогематомы могло быть долгое стояние головки в одной плоскости малого таза.

Остальные случаи гораздо интереснее для анализа. Так, в 4 (8,5%) случаях показаниями для оперативного родоразрешения были преждевременное излитие околоплодных вод у возрастных первородящих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. В плановом порядке оперированы 6 (12,7%) пациенток, из них в 4 случаях кесарево сечение произведено по поводу миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, в 1 случае пациентка получала низкомолекулярный гепарин в дозе 0,6 до доношенной беременности по поводу тромбофилии наследственного генеза. У ребенка — кефалогематомы на обеих теменных костях.

В 1 (2,0%) случае плановое кесарево сечение произведено по поводу чисто ягодичного предлежания в сочетании с крупными размерами плода. Во время беременности данная пациентка длительными профилактическими курсами получала Курантил в дозе 150 мг в сутки.

В 1 (2,0%) случае показанием к операции явился доношенный срок беременности, несостоятельный рубец на матке, по данным ультразвукового исследования, после операции кесарева сечения.

В 10 случаях (21,0%) пациентки оперированы по поводу различных форм преэклампсии и «незрелых родовых путей», при сроке беременности от 37 до 38 недель. Таким образом, далеко не всегда можно объяснить появление кефалогематомы при кесаревом сечении погрешностями операции, травматичным извлечением плода, долгим стоянием головки в одной плоскости, длительным безводным промежутком. Среди иностранных авторов бытует мнение о том, что при кесаревом сечении, при отсутствии травматичного извлечения плода, кефалогематома может быть связана с разницей внутриматочного и атмосферного давления [5, 12].

В 7 случаях (1,8%) роды закончились операцией вакуум-экстракции плода аппаратом «KIWI», в связи с упорной вторичной слабостью родовой деятельности, в 2 случаях (0,5%) — наложением выходных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода.

Продолжительность родов у обследованных пациенток колебалась от 5 часов 25 минут до 13 часов 40 минут, средняя продолжительность родов составила 7 часов 20 минут ± 1 час 15 минут. Стоит отметить, что 61% родов (229 случаев) имели продолжительность от 6 до 10 часов, средняя продолжительность родов составила 8 часов ± 45 минут. Таким образом, в большинстве случаев роды не были ни стремительными, не затянутыми.

Было отмечено, что у 86 (22,9%) пациенток имело место раннее излитие околоплодных вод, у 41 (10,9%) преждевременное излитие околоплодных вод. Таким образом, 34% всех анализируемых родов начинались с несвоевременного излития околоплодных вод. Безводный промежуток у обследованных нами пациенток колебался от 65 минут до 12 часов 50 минут, средняя продолжительность безводного промежутка составила 8 часов 40 минут ± 45 минут. В 22,9% случаев безводный промежуток был менее 3 часов, в 10,9% случаев продолжительность безводного промежутка составила более 9 часов.

В родах у 60 (16%) пациенток диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. У 2 (0,5%) пациенток отмечалась дискоординированная родовая деятельность.

Для обезболивания родов применяли метод эпидуральной анестезии в 113 (30,1%) наблюдениях, в 15 (4,0%) случаях применялись наркотические анальгетики. Таким образом, у 34,1% пациенток, родоразрешившихся через естественные родовые пути, использовалось обезболивание (спазмалитики), что тоже благоприятствовало незатягиванию процесса родов.

Только в 2% случаях эпидуральная анестезия была произведена при сохраненном цервикальном канале, в остальных случаях при открытии маточного зева на 2–4 см.

Нас интересовало время, прошедшее от момента получения эффекта при эпидуральной анестезии до рождения плода, поскольку слишком быстрые или, наоборот, затянутые роды могут быть причиной образования кефалогематом. Такие особенности имелись в 15% случаев родов, где использовалась эпидуральная анестезия. Причем в 5% случаев роды произошли менее чем за 4 часа после получения эффекта от анестезии, в 10% более чем за 8 часов от получения эффекта от анестезии.

У 168 (44,8%) пациенток имело место рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия), у 23 (6,1%) разрыв промежности 1–2 степени, у остальных пациенток, родоразрешившихся через естественные родовые пути, целостность промежности была не нарушена. Кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечалось у 13 (3,4%) пациенток. Количество кровопотери колебалось от 635 мл до 1000 мл, средний уровень кровопотери составил 780 ± 100 мл.

При кардиотокографии выявлены следующие особенности: в 23,4% случаях имелись ранние децелерации с началом второго периода родов, в 4,3% случаях — децелерации типа dip 0. В 2,5% случаях — тахикардия при сохраненной вариабельности кардиотокограммы, в 1,4% — брадикардия. В 1 (0,2%) наблюдении нами был отмечен сальтоторный ритм. В остальных 68,2% случаев кардиотография была нормальной.

Обращают на себя внимание еще две особенности. Первая — определенная сезонность родов, осложнившихся образованием кефалогематом. Большинство детей — 57% с кефалогематомами родились в осенне-зимний сезон, что вполне можно связать с увеличивающимся в этот период количеством преэклампсии. Кроме того, имеются определенные гендерные различия: большинство новорожденных с кефалогематомами — новорожденные мужского пола (60%).

Вес детей при рождении колебался от 2550 г до 4840 г, средний вес составил 3650 ± 130 г. Максимальное количество новорожденных — 247 (65,8%) — родились с весом 3400–3600 г, 82 (21,8%) имели при рождении вес более 4000 г, и 46 (12,2%) новорожденных весили менее 2800 г, все они вошли в группу детей с синдромом задержки роста плода.

Все новорожденные оценивались по шкале Апгар. У 2 (0,5%) новорожденных состояние при рождении было оценено на 5–6 баллов, на фоне острой гипоксии плода, 113 (30,1%) — на 7–8 баллов, 211 (56,2%) новорожденных были оценены на 8–9 баллов, 49 (13,0%) — на 9–10 баллов.

Кефалогематомы локализовались у 233 (62,1%) новорожденных на правой теменной кости, у 90 (24,0%) — на левой. У 45 (12,0%) новорожденных затронуты были обе теменные кости, и в 7 (1,8%) — затылочные кости.

Диагноз «кефалогематома» был выставлен у 88% новорожденных в 1–2 сутки жизни. У 12% новорожденных имела место отсроченная на трое суток диагностика кефалогематом.

По данным некоторых авторов, запоздалое возникновение или нарастание кефалогематомы, формирование двух и более кефалогематом у ребенка говорят о серьезных нарушениях в свертывающей системе самого новорожденного [3, 8, 9].

Среди всех обследованных нами новорожденных с кефалогематомой, у 45 (12,0%) имело место сочетание другой соматической патологии: переломы ключицы в 10 (2,6%) случаях, причем в 1 из них в сочетании с парезом Эрба. Все эти новорожденные имели массу 4000 г и более. В 14 (3,7%) случаях был диагностирован синдром задержки роста плода I–II степени. В 10 (2,6%) случаях диагностирован синдром угнетения центральной нервной системы, в 2 (0,5%) случаях — интранатальная асфиксия. У 10 (2,6%) новорожденных были диагностированы желтухи: у 6 — выраженная физиологическая желтуха, у 4 — конъюгационная. Кроме того, у 6 новорожденных встречались общий отечный синдром, дефект межжелудочковой перегородки, транзиторная гипогликемия, врожденный вывих тазобедренного сустава. Гипоспадия наблюдалась в 3 случаях. По 1 разу встречались дефект костной ткани, нарастающая водянка оболочек яичка, хроническая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с гидроцефально-гипертензионным синдромом, острая дыхательная недостаточность в сочетании с аспирационным синдромом, врожденный сифилис. У 12 (3,2%) новорожденных кефалогематомы сочетались с вентрикуломегалией.

В другие стационары для дальнейшего лечения были переведены 24 (6,4%) ребенка.

В большинстве случаев кефалогематомы рассасывались самостоятельно, дополнительные вмешательства потребовались только у 16% новорожденных. Всем новорожденным с кефалогематомами, выписывавшимся домой из родильного дома, были даны направления на консультацию хирурга на 11–14 сутки жизни. При дополнительном обследовании были выявлены 2 новорожденных, у которых кефалогематома сочеталась с переломом теменной кости. Обоим новорожденным проводилась консервативная терапия, с положительным эффектом. Причем стоит отметить, что один из этих новорожденных после неосложненных родов через естественные родовые пути, второй — после кесарева сечения, произведенного до начала родовой деятельности у пациентки с тяжелой преэклампсией, гепатозом. Стоит отметить, что, по данным зарубежных авторов, линейные переломы костей черепа, ассоциированные с кефалогематомой, встречаются в 5% случаев односторонних кефалогематом и в 18% случаев билатеральных кефалогематом [12, 13, 14].

Подводя итог нашей работы, еще раз остановимся на полученных нами данных. Пациентки, родившие детей с кефалогематомами, чаще всего обследованы. Более того, в женской консультации они получали многократные курсы антиагрегантов или антикоагулянтов, чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений или в комплексе лечения различных форм преэклампсии, синдрома задержки развития плода. Большинство из них — повторнородящие, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Роды часто осложнялись несвое­временным излитием вод.

Профилактические мероприятия, направленные для снижения количество кефалогематом, должны начинаться с женской консультации. Прежде всего, это планирование беременности и подготовка к ней, профилактика осложнений и заболеваний у женщин во время беременности. Любые препараты, включая витамины, антиагреганты и антикоагулянты, должны назначаться по строго определенным показаниям. Профилактическое назначение антикоагулянтов и антиагрегантов должно уйти в прошлое. Несмотря на то, что несвоевременное излитие околоплодных вод имело место только в 34% наблюдений, длительный безвод­ный промежуток отмечался в небольшом проценте — 10,9%, и все-таки амортизационной функции плодного пузыря никто не отменял. Мы рекомендуем отказаться от практики «ранней, рутинной» амниотомии, если нет объективных показаний для амниотомии, лучше роды вести с целым плодным пузырем до 8 см открытия маточного зева, при отсутствии кровотечения произвести амниотомию не поздно и при полном открытии маточного зева.

Детям с кефалогематомами, в особенности родившимся от матерей с преэклампсией, с наследственными и приобретенными факторами тромбофилии, следует проводить более углубленное обследование: расширенная коагулограмма, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование костей черепа в связи с вероятностью наличия линейной травмы костей черепа, ассоциированной с кефалогематомой.

Литература

1. Тихонова Т. К., Шанина Т. Б. Причины и механизмы возникновения кефалогематом у новорожденных // Педиатр. 2011, № 4, с. 4–11.
2. Георгиева О. А. Кефалогематома и родовая черепно-мозговая травма/Проблемы восстановительной медицины: Материалы межрегиональной конференции. Воронеж, 2003. С. 68–69.
3. Сафронова Л. Е. Изучение факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных в современных условиях: автореферат дис. … к.м.н. Челябинск, 2009. 22 с.
4. Chang H. Y., Chiu N. C., Huang F. Y., Kao H. A., Hsu C. H., Hung F. Y. Infected cephalohematoma of newborns: Experience in a medical center in Taiwan // Paediatr Intern. 2005; 47 (3): 274–277.
5. Menkes J. H., Sarnat H. B., Maria B. L. Child Neurology, 7 th edition. 2005: 367–368.
6. Георгиева О. А., Шоломов И. И., Верижникова Е. В. Клиническая картина, обследование и лечение новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, осложненной кефалогематомой / Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: материалы Всероссийской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР докт. мед. наук, проф. Е. И. Бабиченко. Саратов, 2004. С. 94–95.
7. Chadwick L. M., Pemberton P. J., Kurincuk J. J. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, complications and outcome // Paediatr Child Health. 1996; 32 (3): 228–232.
8. Нейман Е. Г., Титова С. В., Прокопцева Н. Л., Чикунов В. В., Исаханян А. А., Ишоева Т. П., Арутюнян Н. Н., Жалнина И. Н., Колмакова Н. Ю., Каученкова Н. В., Белокрылова Л. Г. Особенности системы гемостаза у новорожденных с кефалогематомами. В кн.: Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Красноярск: ООО Электробыттехника, 2014. С. 187–192.
9. Суворова А. В., Абраменко Л. И., Курдеко И. В. Патология системы гемостаза у новорожденных // Возможности диагностики и коррекции. Учебное пособие для врачей (педиатров, неонатологов, реаниматологов и детских хирургов). Барнаул, 2004.
10. LeBlanc C. M. A., Allen U. D., Ventureyra E. Cephalhematomas revisited — when should a diagnostic tap be performed? // Clin Pediatr. 1995; 34 (2): 86–89.
11. Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., Ананьев Е. В. Травматические повреждения плода при кесаревом сечении и меры их профилактики // Акушерство и гинекология, 2009, № 4, с. 62–64.
12. Paul S. P., Edate S., Taylor T. M. Cephalhematoma- a benign condition with serious complications: case report and literature review // Infant. 2009; 5 (5); 146–148.
13. Chen M. H., Yang J. C., Huang J. S., Chen M. H. MRI features of an infected cephalhaematoma in a neonate // J Clin Neurosci. 2006; 13 (8): 849–852.
14. Huang C. S., Cheng K. J., Huang C. B. Infected cephalohematoma complicated with meningitis: report of one case // Acta Paediatr Taiwan. 2002; 43 (4): 217–219.

С. Б. Керчелаева¹, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тягунова, кандидат медицинских наук
О. В. Кузнецова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: Ksb65@mail.ru