Место ХОБЛ в развитии и прогрессировании коморбидности

Показано, что сроки развития коморбидной патологии зависят от времени манифестации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и тяжести ее течения. Группой неблагоприятного прогноза развития и прогрессирования коморбидности являются больные с ранним




Role of COPD in development and progressing of comorbidity

It was shown that the period of comorbid pathology development depends on the time of manifestation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and severity of its clinical course. The group of adverse development and progressing of comorbidity is the patients with early COPD appearance and frequent exacerbations.

В сложившихся условиях «популярности» темы коморбидности, обусловленной обилием больных с сочетанной патологией, большинство терапевтических научных школ рассматривает конкретные нозологии, в т. ч. и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), в тесной связи с другими часто встречающимися социально значимыми заболеваниями [1–6].

Концепция локального воспаления при ХОБЛ как субстрата для развития системного воспаления сегодня распространена и среди пульмонологов [7–9], при этом роль последнего в отсроченном негативном влиянии на реологические свойства крови [10], прогрессирование атеротромбоза [11], усугубление эндотелиальной дисфункции [12], процессы канцерогенеза [13], углеводные и липидные нарушения [14], аутоиммунные процессы [15], гемопоэз [16], синтез коллагена [17] и т. д. широко исследована и продолжает изучаться. Однако в отечественной литературе до сих пор очень трудно найти практические наблюдения за собственными больными, указывающие на причастность ХОБЛ к степени тяжести и срокам возникновения основных инвалидизирующих нозологических единиц клиники внутренних болезней.

С данной целью авторы провели работу по изучению взаимосвязи давности и тяжести имеющейся ХОБЛ со сроками развития коморбидной патологии. Из 206 амбулаторных пациентов (средний возраст 66,1 ± 10,2 года), прикрепленных к нескольким городским поликлиникам Москвы и Хабаровска, страдающих ХОБЛ вкупе с другими хроническими заболеваниями, ХОБЛ в 43,2% случаев (n = 89) манифестировала себя хронологически ранее остальных нозологий, а в 56,8% случаев (n = 117) — позднее или одновременно с ними.

Таким образом, ХОБЛ как второе или последующее заболевание в структуре хронологической коморбидности развивается на 13,6% чаще, чем ХОБЛ в качестве первой болезни.

По данным амбулаторных карт в целом и листов для записи заключительных (уточненных) диагнозов в частности, 206 коморбидных больных ХОБЛ разделили на две группы. В группу «А» включили 89 (43,2%) пациентов (средний возраст 64,3 ± 11,2 года), у которых ХОБЛ в структуре коморбидности развилась хронологически ранее основного и большинства сопутствующих заболеваний. В группу «Б» вошли 117 (56,8%) пациентов (средний возраст 67,9 ± 13,2 года), у которых диагноз ХОБЛ был установлен позднее основного и большинства сопутствующих заболеваний.

Все пациенты независимо от перво­очередности манифестации клинических симптомов ХОБЛ имели схожие факторы риска развития как хронической бронхиальной обструкции, так и других неинфекционных социально значимых заболеваний (табл. 1).

Факторы риска развития хронических заболеваний

Как видно из данных, представленных в табл. 1, предпосылки для развития ХОБЛ у пациентов сравниваемых групп были сопоставимы. Из всех факторов риска, которые удалось установить по данным медицинской архивной документации, 65,1% больных (n = 134) имели длительный стаж интенсивного курения, а 7,3% (n = 15) — профессиональные вредности (загазованность или запыленность рабочего помещения, работа с лакокрасочными материалами и т. д.). Кроме того, 21,8% больных (n = 45) характеризовались наследственным анамнезом ХОБЛ (J44.1), бронхэктатической болезни (J47), бронхиальной астмы (J45.9) или эмфиземы легких (J43), при этом 14,6% больных (n = 30) страдали хронической алкогольной интоксикацией, а 10,2% пациентов (n = 21) обладали низким социальным статусом. Также 16,5% больных ХОБЛ (n = 34) часто (более 4 раз в год) переносили острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а 35,9% пациентов (n = 74) имели избыточный вес. Удельный вес гиподинамии и хронического стресса у коморбидных больных ХОБЛ установить не удалось, т. к. данные об этих факторах риска в подавляющем большинстве случаев отсутствовали в амбулаторных картах.

Таким образом, в популяции имеет место общность факторов риска, предрасполагающих к развитию и прогрессированию как ХОБЛ, так и других хронических социально значимых заболеваний, что делает невозможным выявление отдельной патогенетической роли каждого из них и диктует необходимость комплексного подхода к больному уже на этапе коррекции предрасполагающих и провоцирующих факторов.

Однако прогностическая значимость отдельных факторов риска в отношении развития ХОБЛ тесно связана со временем их появления (табл. 2).

Средний возраст появления факторов риска ХОБЛ

Как видно из данных, представленных выше, пациенты группы «А» начали курить раньше пациентов группы «Б» в среднем на 4,3 года (14,6%) (p < 0,05), а пристрастились к алкоголю раньше в среднем на 0,4 года (1,1%) (p > 0,05) соответственно. Кроме того, пациенты группы «А» в среднем на 3,2 года (9,1%) раньше (p < 0,05) подверглись воздействию профессиональных вредностей респираторной системы, а также в среднем на 4,1 года (10,9%) раньше (p < 0,05) у них появился избыточный вес. При этом для данной выборки больных (n = 206) время до развития ХОБЛ от начала курения в среднем составило 22,5 года, от начала пагубного пристрастия к алкоголю — 13,8 года, от начала воздействия профессиональных вредностей — 16,2 года, а от появления избыточного веса — 13,9 года.

Таким образом, одним из наиболее агрессивных и длительно воздействующих факторов риска ХОБЛ является пагубное пристрастие к табаку, при этом время действия других предрасполагающих факторов примерно сопоставимо, а их последовательное присоединение ускоряет темпы развития ХОБЛ.

Кроме того, средний возраст развития первых симптомов ХОБЛ прямо пропорционально зависит от времени появления и начала воздействия на организм данных факторов риска, при этом каждые 4 года их более ранней манифестации приближают развитие ХОБЛ в среднем на 6,5 лет (p < 0,05), а, следовательно, каждый год — на 1,6 года (p < 0,05).

В этой же части работы выявлена схожесть первых патогномоничных симптомов и жалоб больных ХОБЛ (n = 206), когда-то послуживших поводом для обращения к участковому терапевту (табл. 3).

Как следует из табл. 3, наиболее частыми первыми симптомами ХОБЛ являлись хроническая продукция мокроты (68,9%), одышка при умеренной физической нагрузке (67,5%), хронический кашель (36,9%) и сухие хрипы (28,6%). Достоверных различий по частоте их выявления получено не было.

Таким образом, первые клинические проявления ХОБЛ схожи у обеих групп больных независимо от времени манифестации данного заболевания.

Как указывалось ранее, средний возраст пациентов группы «А» составил 64,3 ± 11,2 года, а пациентов группы «Б» — 67,9 ± 13,2 года. Вместе с тем первые симптомы ХОБЛ у пациентов группы «А» появились в среднем в 46,4 ± 4,2 года, а у пациентов группы «Б» — в 52,9 ± 4,7 года. Таким образом, на момент включения в исследование пациенты группы «А» страдали ХОБЛ около 17,9 года, а пациенты группы «Б» — примерно 15 лет соответственно. Согласно амбулаторной медицинской документации, у всех 206 пациентов кроме ХОБЛ имела место хроническая сопутствующая патология, средний возраст развития которой представлен в табл. 4.

Как указывалось ранее, пациенты группы «А» до развития ХОБЛ в среднем возрасте 46,4 ± 4,2 года не имели какой-либо хронической соматической патологии. Как следует из табл. 4, в относительно короткое время после развития ХОБЛ у данных пациентов манифестировали сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цирроз печени (в среднем через 0,9; 1,9; 2,5 и 1,2 года соответственно), впервые случились острый инфаркт миокарда (ОИМ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (в среднем через 2,7 и 5,7 года соответственно). Более того, у пациентов группы «А» в среднем спустя 4,5 года после манифестации ХОБЛ развился постинфарктный кардиосклероз (ПИКС); через 17,9 года — хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ); через 9,1 года — злокачественные новообразования (ЗНО) различных локализаций; через 11,3 года — желчнокаменная болезнь (ЖКБ); через 10,4 года — фибрилляция предсердий (ФП); через 10,5 лет — мочекаменная болезнь (МКБ); через 6,5 лет — эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЭЯП ЖКТ); через 15,9 года — хроническая сердечная недостаточность (ХСН); через 15,4 года — хроническая болезнь почек (ХБП); а через 15,1 года впервые случилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

У пациентов группы «Б» за 2,2, 1,6, 3,2 и 4,4 года до развития ХОБЛ в среднем возрасте 52,9 ± 4,7 года уже манифестировали ГБ, ИБС, СД и цирроз печени соответственно. Как следует из табл. 4, в ближайшее время после вовлечения ХОБЛ в коморбидную сосудистую патологию, у данных пациентов впервые случились ОИМ и ТЭЛА (в среднем через 1,0 и 4,9 года соответственно), а также были диагностированы МКБ и ЭЯП ЖКТ (в среднем через 2,8 и 0,9 года соответственно). Более того, у пациентов группы «Б» в среднем через 2,2 года после присоединения ХОБЛ развился ПИКС; через 14,4 года — ХИГМ; через 6,7 года — ЗНО различных локализаций; через 10,6 года — ЖКБ; через 6,5 лет — ФП; через 12,3 года — ХСН; через 13,6 года — ХБП; а спустя 10,6 года впервые случилось ОНМК.

Таким образом, сроки прогрессирования коморбидности при ХОБЛ зависят как от условий возникновения самой ХОБЛ, так и от наличия патологии, предшествующей развитию ХОБЛ.

Так, на 6,5 лет более ранняя манифестация ХОБЛ приближает развитие первого в жизни ОИМ на 4,8 года (p < 0,05); первого ОНМК — на 2,0 года (p < 0,05); а первой ТЭЛА — на 5,7 года (p < 0,05). Следовательно, каждый год более раннего возникновения ХОБЛ приближает развитие первого в жизни ОИМ на 0,7 года; первого ОНМК — на 0,3 года; а первой ТЭЛА — на 0,9 года.

Ситуация, подобная связи ХОБЛ с развитием сосудистых катастроф, наблюдается и в отношении появления большей части хронических соматических заболеваний. Так, на 6,5 лет более ранняя манифестация ХОБЛ на 4,2 года ускоряет сроки развития ПИКС (p < 0,05); на 3,0 года — ХИГМ (p < 0,05); на 4,1 года — ЗНО разных локализаций (p < 0,05); на 5,8 года — ЖКБ (p < 0,05); на 2,6 года — ФП (p < 0,05); на 2,9 года — ХСН (p < 0,05); а также на 4,7 года — ХБП (p < 0,05). Следовательно, каждый год более раннего возникновения ХОБЛ приближает развитие ПИКС на 0,7 года; ХИГМ на 0,5 года; ЗНО — на 0,6 года; ЖКБ — на 0,9 года; ФП — на 0,4 года; ХСН — на 0,4 года; а ХБП — на 0,7 года, что доказывает важную роль ХОБЛ в развитии и прогрессировании коморбидности.

Тем не менее, выявленная прогностическая значимость ХОБЛ не находит отражения в структуре клинического диагноза (табл. 5). Как следует из данных, представленных в табл. 5, у пациентов группы «А» частота развития ГБ была выше на 11,5% (p < 0,05), ПИКС — на 17,3% (p < 0,05); ЗНО различных локализаций — на 8,9% (p < 0,05), а ХСН — на 11,0% (p < 0,05), чем у больных ХОБЛ группы «Б». Кроме того, у пациентов группы «А» в анамнезе было на 7,6% (p < 0,05) больше перенесенных ОНМК, на 23,2% больше (p < 0,05) — пневмоний и на 14% больше (p < 0,05) — ОИМ, возникших впервые в жизни.

Таким образом, первоочередное формирование ХОБЛ играет одну из предрасполагающих ролей в последующем развитии повторных пневмоний, ЗНО, а также ГБ и ее осложнений (ОИМ, ОНМК, ПИКС, ХСН).

С другой стороны, у пациентов группы «Б» на 12,1% выше (p < 0,05) была частота развития ИБС; на 6,1% выше (p < 0,05) — ХИГМ; на 5,5% выше (p < 0,05) — СД; на 10,1% выше (p < 0,05) — ХБП; на 5,6% выше (p < 0,05) — ФП; на 6,1% выше (p < 0,05) — ЖКБ и на 5,5% выше (p < 0,05) — МКБ. Также у пациентов группы «Б» в анамнезе было на 8% (p < 0,05) больше случаев ТЭЛА.

Таким образом, развитие ХОБЛ на фоне имеющихся ИБС, ГБ, СД, и ХИГМ оказывает отягощающее влияние на их течение и частоту возникновения ФП, ТЭЛА и ХБП. В то же время наличие таких клинических состояний, как ожирение, цирроз печени и ЭЯП ЖКТ, не зависит от времени появления ХОБЛ (p > 0,05).

Структура коморбидности и манифестация ХОБЛ

Как следует из табл. 5, если ХОБЛ возникала хронологически ранее других нозологических единиц в структуре коморбидности, то клиницисты относили диагноз ХОБЛ к сопутствующим заболеваниям более чем в половине случаев (57,3%). В ситуациях же, когда ХОБЛ манифестировала себя позднее основного заболевания, диагнозу ХОБЛ отводили место в рубрике сопутствующей патологии в 82,9% случаев. Таким образом, независимо от времени и условий развития ХОБЛ, врачи в 71,8% случаев (n = 148) расценивают ХОБЛ в качестве сопутствующей коморбидной патологии, при этом в рубрику основного (фонового) заболевания клиницисты зачастую относят сосудистую (ИБС, ГБ, СД, ХИГМ) или онкологическую (ЗНО) патологию.

Другой немаловажной задачей работы было изучение особенностей течения и прогрессирования коморбидной патологии в зависимости не только от времени манифестации, но и от тяжести ХОБЛ, которую определяли по числу документированно подтвержденных обострений данного заболевания в течение одного календарного года. В последующем вышеописанные 206 пациентов были ретроспективно перегруппированы в две когорты. Когорта «1» включила в себя 133 (64,6%) пациента с ХОБЛ (средний возраст 68,3 ± 12,5 лет) с редкими обострениями (0–1 раз в год). В когорту «2» вошли остальные 73 (35,4%) пациента (средний возраст 63,9 ± 13,8 года), относящиеся к устойчивому во времени фенотипу ХОБЛ — «пациент с частыми обострениями» (более 2 раз в год).

Среднее число обострений в когорте «1» составило 1,4 в год, а в когорте «2» — 3,1 в год. Разница в среднем количестве обострений ХОБЛ в год между пациентами когорты «1» и когорты «2» составила 1,7 эпизода в год. Спектр коморбидной патологии у данных пациентов в зависимости от времени манифестации ХОБЛ представлен в табл. 5, однако частота встречаемости отдельных нозологических единиц, составляющих сочетанную патологию, в зависимости от тяжести течения ХОБЛ приобрела другой вид (табл. 6).

Структура коморбидности и течение ХОБЛ

Как следует из данных, представленных в табл. 6, у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ на 10,3% чаще (p < 0,05) встречалась ГБ; на 8,2% чаще (p < 0,05) — ИБС; на 11,9% чаще (p < 0,05) — ПИКС; на 9,5% чаще (p < 0,05) — СД; на 6,6% чаще (p < 0,05) — ЗНО; на 6,5% чаще (p < 0,05) — ЖКБ; на 5,3% чаще (p < 0,05) — ФП; на 5,5% чаще (p < 0,05) — ХСН; на 6,4% чаще (p < 0,05) — ХБП.

Кроме того, у пациентов когорты «2» на 5,9% выше, чем у пациентов когорты «1» (p < 0,05), была частота развития впервые в жизни возникшего ОИМ; на 4,6% выше (p < 0,05) — первого ОНМК; на 6,2% выше (p < 0,05) — первой ТЭЛА; на 27,8% выше (p < 0,01) — повторных пневмоний.

Таким образом, ХОБЛ с частыми обострениями способствует развитию большинства нозологических единиц (ГБ, ИБС, ПИКС, СД, ХСН, ФП, ХБП, ЗНО и ЖКБ) в структуре хронической соматической патологии, а также приводит к возникновению большего числа острых событий (ОИМ, ОНМК, ТЭЛА, пневмонии). В то же время наличие таких клинических состояний, как ХИГМ, ожирение, МКБ, цирроз печени и ЭЯП ЖКТ, не зависит от тяжести течения ХОБЛ (p > 0,05).

Кроме того, как следует из табл. 6, клиницисты относили диагноз ХОБЛ с частыми обострениями в рубрику сопутствующего заболевания в 39,7% случаев, что на 17,6% реже (p < 0,05), чем в случаях с ранней манифестацией ХОБЛ, и на 43,2% реже (p < 0,01), чем в ситуациях с ее возникновением хронологически позднее большинства нозологий.

В ситуациях же, когда течение ХОБЛ характеризовалось редкими обострениями, данному диагнозу отводили место в рубрике сопутствующей патологии в 89,5% случаев, что на 6,6% чаще (p > 0,05) случаев поздней манифестации ХОБЛ.

Таким образом, конструкция клинического диагноза коморбидного больного ХОБЛ в большей степени зависит от тяжести течения данного заболевания, чем от времени и условий его возникновения, при этом временное расположение данной нозологии в рубрике основного заболевания наблюдается либо в случаях ее тяжелого рецидивирующего течения, либо в периоды обострения.

С учетом разницы в среднегодовом количестве обострений ХОБЛ между пациентами когорт «1» и «2», в табл. 7 представлен средний возраст развития хронических соматических заболеваний и острых клинических состояний у пациентов с разной степенью тяжести ХОБЛ.

Как видно из табл. 7, у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ средний возраст развития большинства сопутствующих заболеваний ниже, чем таковой у пациентов с редкими обострениями ХОБЛ.

Развитие коморбидности и течение ХОБЛ

Так, средний возраст манифестации ГБ у больных когорты «2» меньше данного показателя в когорте «1» на 2,4 года (p < 0,05); ИБС — на 3,4 года (p < 0,05); ПИКС — на 2,9 года (p < 0,05); ХИГМ — на 4,0 года (p < 0,05); СД — на 2,8 года (p < 0,05); ЗНО — на 1,8 года (p < 0,05); ЖКБ — на 1,8 года (p < 0,05); ФП — на 3,8 года (p < 0,05); ХСН — на 4,2 года (p < 0,05); ХБП — на 3,8 года (p < 0,05). При этом пациенты со впервые в жизни возникшими ОИМ, ОНМК и ТЭЛА в когорте «2» были младше таковых в когорте «1» на 2,8 (p < 0,05), 3,6 (p < 0,05) и 3,1 года (p < 0,05) соответственно.

В то же время развитие таких клинических состояний, как МКБ, цирроз печени и ЭЯП ЖКТ, не зависят от тяжести течения ХОБЛ (p > 0,05).

Сравнение удельного веса времени и условий манифестации ХОБЛ, а также тяжести ее течения в отношении прогностической значимости развития заболеваний в структуре коморбидности представлено в табл. 8.

Как следует из данных, представленных в табл. 8, каждое обострение ХОБЛ в течение одного года приближает развитие ГБ на 1,4 года; ИБС — на 2 года; ПИКС — на 1,7 года; ХИГМ — на 2,4 года; СД — на 1,6 года; ЗНО — на 1,1 года; ЖКБ — также на 1,1 года; ФП — на 2,2 года; ХСН — на 2,5 года; ХБП — на 2,2 года. Кроме того, одно обострение ХОБЛ в течение года приближает развитие первого в жизни ОИМ на 1,6 года; первого ОНМК — на 2,1 года; первой ТЭЛА — на 1,8 года.

Таким образом, значимость каждого обострения ХОБЛ в отношении сроков развития и прогрессирования коморбидной патологии выше, чем прогностическая роль каждого года более ранней манифестации данной болезни.

Тяжесть течения ХОБЛ значимее условий ее манифестации для приближения ПИКС — на 58,8% (p < 0,05); ХИГМ — на 79,2% (p < 0,05); ЗНО — на 45,5% (p < 0,05); ФП — на 81,8% (p < 0,05); ХСН — на 84,0% (p < 0,05); ХБП — на 68,8% (p < 0,05). Подобная тенденция отмечена также для «сосудистых катастроф» — тяжесть ХОБЛ прогностически значимее времени ее развития для первого в жизни ОИМ — на 56,3% (p < 0,05); первого ОНМК — на 85,7% (p < 0,05); а также первой ТЭЛА — на 50,0% (p < 0,05). Для ЖКБ, МКБ, цирроза печени, ХАИ, ЭЯП ЖКТ статистически значимых результатов касательно преимуществ течения ХОБЛ над временем ее манифестации получено не было (p > 0,05).

При анализе табл. 8 также обращает на себя внимание отсутствие данных о прогностической роли ХОБЛ в отношении развития ГБ, ИБС и СД. Этот факт объясняется отсутствием между пациентами групп «1» и «2» сравнительной информации о влиянии времени возникновения ХОБЛ на развитие коморбидности, ввиду наличия данных заболеваний у большинства больных из группы «2» еще до манифестации у них ХОБЛ.

Еще одной отличительной чертой, согласно табл. 8, является обнаруженная схожесть прогностического влияния ХОБЛ (рассчитанного как по времени возникновения, так и по тяжести) на развитие ряда заболеваний в структуре коморбидности, среди которых ФП и ХСН (0,4 года); впервые ОИМ, ПИКС и ХБП (0,7 года); впервые ТЭЛА и ЖКБ (0,9 года); впервые ОИМ и СД (1,6 года); ФП и ХБП (2,2 года) и т. д.

Таким образом, авторами было доказано, что сроки развития коморбидной патологии зависят не только от времени манифестации ХОБЛ, но и от тяжести ее течения, при этом самой неблагоприятной группой в отношении прогноза развития и интенсивности прогрессирования коморбидности являются больные с ранним появлением ХОБЛ и фенотипом «пациент с частыми обострениями» (более 2 раз в год).

Литература

  1. Чучалин А. Г., Цеймах И. Я., Момот А. П., Мамаев А. Н., Карбышев И. А., Костюченко Г. И. Изменения системных воспалительных и гемостатических реакций у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких с сопутствующими хронической сердечной недостаточностью и ожирением // Пульмонология. 2014. № 6. С. 25–32
  2. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Ли В. В., Жердева Е. И., Малиничева Ю. В., Нестеренко О. И., Павлов С. В. Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких — проблемы выбора терапии // Лечащий Врач. 2012. № 7. С. 77–81.
  3. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Полиморбидность в гериатрической практике: количественная и качественная оценка // Клиническая геронтология. 2012. № 1–2. С. 36–42.
  4. Дворецкий Л. И., Чистякова Е. М. Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? // Consilium medicum, 2007. № 12. С. 42–48.
  5. Белялов Ф. И. Двенадцать тезисов коморбидности // Клиническая медицина. 2009. № 12. С. 69–71
  6. Насонов Е. А., Гордеев А. В., Галушко Е. А. Ревматические заболевания и мультиморбидность // Терапевтический архив. 2015. № 5. С. 4–9.
  7. Зайцев А. А., Безлепко А. В., Синопальников А. И. Диагностика и фармакотерапия ХОБЛ: основные положения // Фарматека. 2015. № 4. С. 18–24.
  8. Гайнитдинова В. В., Авдеев С. Н. Ремоделирование крупных периферических артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких и при ее сочетании с артериальной гипертензией // Пульмонология. 2015. № 1. С. 50–57.
  9. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 3. С. 15–36.
  10. Калюжин В. В., Сибирева О. Ф., Беспалова И. Д., Калюжина Е. В., Ткалич Л. М., Милованова Т. А., Осихов И. А., Мурашев Б. Ю. Протромботический статус у пациентов с метаболическим синдромом: связь с воспалением // Терапевтический архив. 2013. № 10. С. 29–33.
  11. Провоторов В. М., Будневский А. В., Семенкова Г. Г., Шишкина Е. С. Провоспалительные цитокины при сочетании ИБС и ХОБЛ // Клиническая медицина. 2015. № 2. С. 5–9.
  12. Мамаева М. Г., Собко Е. А., Крапошина А. Ю., Соловьева И. Л., Логачева Н. С., Эйдемиллер Н. С., Кузьминова Т. Н., Салмина А. Б., Демко И. В. Клинико-патогенетические аспекты формирования артериальной ригидности и ремоделирования левых отделов сердца при сочетании хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца // Пульмонология. 2014. № 5. С. 5–9.
  13. Лаптева Е. А., Лаптева И. М., Харевич О. Н. Системные эффекты ХОБЛ на этапах ее прогрессирования // Казанский медицинский журнал. 2013. № 5. С. 605–609.
  14. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В., Дробышева Е. С. Диагностическое значение биомаркеров системного воспаления при ХОБЛ // Клиническая медицина. 2014. № 9. С. 16–21.
  15. Боташев А. А., Терещенко О. А., Сергиенко В. И., Петросян Э. А. Современные взгляды на патогенетическую взаимосвязь между системным воспалением и иммунной системой при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом // Иммунология. 2013. № 3. С. 164–167.
  16. Дыгай А. М. Воспаление и гемопоэз. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1992.
  17. Насонов Е. Л., Попкова Т. В., Новикова Д. С. Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением // Consilium medicum. 2010. № 2. С. 112–118.

А. С. Скотников*, 1, кандидат медицинских наук
О. М. Дохова**
Е. С. Шульгина***

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГП № 6 Филиал № 4 ДЗМ, Москва
*** КГБУЗ ДГКБ № 9, Хабаровск

1 Контактная информация: skotnikov.as@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: