Влияние молочной смеси с пребиотиками на основе новозеландского козьего молока на формирование здорового пищеварения у детей первого года жизни

Проведено открытое неконтролируемое исследование, оценены переносимость и профилактическая эффективность применения сухой адаптированной молочной смеси на основе козьего молока с пребиотиками у детей первого и второго полугодия жизни.




Influence of milk mixture based on goat’s milk with prebiotics on forming healthy digestion in children in their first year

An open single-arm study was conducted, tolerability and prophylactic efficiency of using dry adapted milk mixture based on goat’s milk with prebiotics in children in their 1st and 2nd half year were estimated.

Адекватное питание в раннем возрасте, особенно в первые 12 месяцев жизни, является основой формирования здоровья не только в детстве, но и в последующие годы жизни человека. Материнское молоко содержит в оптимальных количествах все необходимые ингредиенты, способствующие формированию здорового пищеварения, нормального микробиоценоза [1–4]. Для нормофлоры характерно взаимодействие как с условно-патогенными бактериями и грибами (так называемыми микросимбионтами кишечной флоры человека) [5], так и с клетками желудочно-кишечного тракта человека в рамках формирования ассоциативного симбиоза. Результатом такого взаимодействия является модификация генной экспрессии, модулирование иммунной функции, регенерация эпителиальных клеток, изменение продукции муцина [3, 6]. В первые годы жизни у ребенка наблюдается существенная трансформация биоценоза кишечника. Считается, что формирование более или менее устойчивого состава микробиоты происходит примерно к трем годам жизни ребенка [3, 7].

Если говорить о младенцах, вскормленных исключительно грудным молоком (ГМ), то их микробиота менее разнообразна по составу [8], в отличие от детей, получавших искусственные смеси [9]. Тем не менее, количество «полезных» молочнокислых бактерий (т. е. грамположительных анаэробных бифидо- (ББ) и лактобактерий (ЛБ) у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, значительно выше, чем на искусственном вскармливании. Грудное молоко способствует формированию благоприятных условий в кишечнике для роста преимущественно бифидобактерий и само является их богатым источником [3, 10]. ГМ содержит вещества, которые прямо влияют на становление облигатной микрофлоры: бифидус-фактор стимулирует рост Bifidobacterium bifidum; лактоза способствует росту бактерий, способных ее расщеплять до моносахаров при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике.

Новорожденные, у которых наблюдается медленное заселение кишечника ББ, подвержены более высокому риску развития гастроинтестинальных расстройств и возникновению аллергии, в отличие от детей с нормальным микробиоценозом кишечника [11–12]. Более того, кишечник новорожденных с аллергическими проявлениями гораздо чаше колонизируется B. adolescentis, тогда как у здоровых детей чаще обнаруживают штамм B. bifidum [13]. В другом исследовании показано, что ранняя колонизация B. longum — штаммом, который часто обнаруживается в грудном молоке, может оказывать положительное влияние при дискомфорте у новорожденных [14]. И наоборот, смещение микрофлоры у детей, получающих искусственные смеси и/или прикорм, в сторону увеличения присутствия ББ штамма B. breve, ЛБ, клостридий, а также появление бактероидов и вейлонелл, приводит к повышению газообразования и развитию диспепсии и/или часто ассоциируется с увеличением частоты и длительности эпизодов болезненного плача и беспокойств [15, 16].

Белковый компонент молока положительно влияет на рост и жизнедеятельность ББ и ЛБ в кишечнике. В частности, казеиномакропептид (7 кДа), образующийся в результате ферментативного гидролиза казеинов [17, 18] или сывороточного белка α-лактальбумина [19], способствуют росту и активности ББ и ЛБ. Относительно недавно было опубликовано клиническое исследование, в ходе которого установлено, что кишечная микрофлора младенцев, вскормленных смесью на новозеландском цельном козьем молоке (детская адаптированная смесь, указанная в обзоре литературы, является аналогом казеин-доминирующей смеси НЭННИ® в России), статистически достоверно не отличалась от микрофлоры детей, вскормленных исключительно ГМ [20].

Основная масса бактерий, составляющих нормофлору кишечника, относится к сахаролитическим микроорганизмам, т. е. для своего питания они используют в основном углеводы: моно-, олиго- и полисахариды. В то же время многие представители условно-патогенной флоры (стафилококки, клостридии, энтеробактерии) относятся к микроорганизмам протеолитической направленности.

Галактоолигосахариды (ГОС) содержатся в женском и в ничтожно малом количестве — в коровьем молоке. Это полимеры, состоящие из нескольких (от 1 до 6) остатков галактозы и присоединенному к ним остатку глюкозы. В отличие от лактозы ГОС не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта и в неизмененном виде поступают в толстый кишечник, где выполняют роль «пищи» для индигенной флоры. Доказано, что олигосахариды ГМ стимулируют рост ББ и ЛБ у детей на грудном вскармливании [10]. Благодаря этому углеводы-пребиотики ГМ обусловливают ряд важных физиологических эффектов: увеличение биомассы анаэробной нормофлоры, поддержание оптимальных значений рН кала, улучшение моторики кишечника, снижение газообразования, стимуляцию синтеза витаминов группы В и витамина К, антибактериальный эффект, репаративное действие, подавление роста вредных бактерий [11].

К пребиотикам, кроме олигосахаридов грудного молока, относят фруктоолигосахариды (ФОС) — фруктозу, инулин и продукты его гидролиза, чье защитное свойство обусловлено не только способностью стимулировать рост ББ и ЛБ, но и стимуляцией абсорбции минералов, облегчением дефекации, стимулированием перистальтики, повышением влажности фекалий.

При искусственном вскармливании с целью достижения эффекта, аналогичного пребиотическому действию компонентов ГМ, в настоящее время используется введение пребиотиков в смеси — заменители и блюда прикорма. Примером таких смесей являются смеси на основе козьего молока НЭННИ® 1 с пребиотиками и НЭННИ® 2 с пребиотиками (Dairy Goat Co-operativee Ltd., Новая Зеландия), предназначенные для вскармливания детей первого и второго полугодия жизни соответственно. Данные смеси помимо комплекса пищевых волокон — пребиотиков богаты длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, способствующими снижению активности воспалительных процессов. Смеси не содержат модифицированных белков и деминерализованной молочной сыворотки, сахарозу и глюкозу, вкусовых добавок и красителей. Все добавочные компоненты произведены из натуральных продуктов растительного происхождения с неизмененной генной структурой.

Пребиотический комплекс Orafti®Synergy1, включенный в состав новых смесей НЭННИ® 1, 2, способствует восстановлению нормального баланса микрофлоры (стимулирует рост ББ и ЛБ) и улучшению функции пищеварительной системы (способствует размягчению стула, уменьшает частоту запоров, метеоризм и значительно снижает рН кала), что приводит к снижению заболеваемости кишечными инфекциями [13, 15]. В присутствии данного комплекса повышается усвоение кальция, что приводит к укреплению костной ткани; стимулирует собственные защитные силы организма.

К сожалению, в настоящее время опубликовано сравнительно немного клинических исследований, оценивающих влияние смесей на основе козьего молока и содержащих пребиотики на формирование кишечной микробиоты, параметры роста и развития ребенка, состояние здоровья детей первого года жизни [21, 22]. Нет пролонгированных наблюдений, которые позволили бы проследить состояние микробиоты, роста, развития ребенка в течение года.

Целью настоящего исследования было оценить переносимость, профилактическую эффективность применения сухой адаптированной молочной смеси на основе новозеландского козьего молока НЭННИ® 1 и НЭННИ® 2 с пребиотиками (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.5. У. 10435.11.09 от 12.11.2009 г., «Бибиколь РУС», Dairy Goat Co-operativ Ltd., Новая Зеландия) у детей первого и второго полугодия жизни.

Пациенты и методы исследования

Проведено открытое неконтролируемое исследование. Под наблюдением находились 90 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев, в том числе 44 мальчика и 46 девочек.

Критерии включения в исследование: 1) дети, находящиеся на искусственном вскармливании; 2) добровольное информированное согласие родителей; 3) возраст ребенка от 1 до 3 месяцев.

Критерии невключения в исследование: 1) наличие прикорма в рационе ребенка, введенного ранее 4 месяцев; 2) аллергические заболевания у ребенка; 3) острые кишечные инфекции, перенесенные ребенком в первые месяцы жизни; 4) антибиотикотерапия в период менее 1 месяца до начала исследования.

Критерии исключения из исследования: 1) желание родителей прекратить свое участие в исследованиях; 2) несоблюдение родителями правил участия в исследованиях, переход на другую смесь.

Протокол исследования составлен в соответствии с принципами добросовестной клинической практики, действующими в странах ЕС с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines, 1991), директивными указаниями Минздрава РФ и практикой проведения исследований в КГБУЗ Дом ребенка специализированный (Барнаул). В протокол наблюдения включались результаты клинического обследования ребенка: динамика массы, роста в течение года (соматоскопически и по центильным таблицам), нервно-психическое развитие, состояние кожных покровов и придатков кожи (волосы, ногти) и соматический статус ребенка. Кроме того, регистрировали частоту острых респираторных заболеваний, проявления диспепсического синдрома, количество дефекаций в сутки, оценивали макроскопическую характеристику кала, проводили микробиологическое обследование.

В качестве методов лабораторного контроля использовались результаты копроскопии (с выделением синдромов: нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, бродильной диспепсии, гнилостной диспепсии, синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, колитический) и бактериологического исследования кала в соответствии с методикой В. М. Добрынина, Н. М. Каргальцева, 1996 [23].

Дети получали смеси до 12 месяцев жизни. Суточный объем получаемой смеси рассчитывали с учетом возраста и массы тела, во втором полугодии учитывали объем введенного прикорма. Оценку клинических и лабораторных данных проводили в динамике наблюдения в соответствии с протоколом исследования исходно и через 1 месяц, а также по достижении возраста 6, 12 месяцев. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного комплекса Statistica Advanced. Для анализа материала применялись критерий χ2 Пирсона, тест Мак-Немара (при сравнении двух связанных совокупностей) и Q-критерий Кохрена (в случае сравнения трех и более совокупностей).

Результаты исследования

Из анамнеза жизни установлено, что нормальное течение беременности наблюдалось у 11 (12,2%) из 90 матерей, гестоз I триместра беременности отмечался у 30 (33,3%) женщин, гестоз второй половины беременности — у 32 (35,6%), угроза прерывания беременности — у 21 (23,3%). Во время беременности была выявлена хроническая урогенитальная инфекция у 31 (34,4%) женщины, хроническая внутриматочная инфекция у 26 (28,8%), фетоплацентарная недостаточность — у 28 (31,1%), наблюдалось обострение хронических заболеваний у 20 (22,2%) матерей.

Все наблюдавшиеся дети родились в результате своевременных родов, у 70 (77,7%) из 90 женщин роды были вагинальными, у 20 (22,3%) оперативными, осложненное течение родов отмечено у 5 матерей: быстрые роды у 2, преждевременное излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельности — у 3. Первое прикладывание к груди у 85 (94.4%) детей проведено в родильном зале, остальных 5 — в первые сутки от рождения. В периоде новорожденности наблюдались признаки ишемически-гипоксического поражения центральной нервной системы у 12 (13,3%) детей, неонатальная желтуха у 12 (13,3%), неонатальная токсическая эритема у 6 (6,66%), задержка внутриутробного развития — у 2 (2,2%).

По данным оценки физического развития до начала исследований динамика роста соответствовала возрасту — у 80 (88,9%) наблюдаемых, отставание в росте — у 10 (11,1%) Психомоторное развитие соответствовало возрасту у 87 (96,7%) детей, задержка отмечена у 3 (3,3%) пациентов. Клинические проявления рахита зарегистрированы у 34 (37,7%) детей. Функциональные нарушения были представлены синдромом срыгиваний у 40 (44,4%) детей, интенсивность соответствовала 1 баллу у 12 (30%), 2 баллам у 28 (70%) пациентов из 40. Кишечные колики, метеоризм беспокоили 54 (60,0%) детей (рис.). При пальпации живота урчание в кишечнике наблюдалось у 36 (40,0%), спазм при пальпации толстого кишечника — у 20 (22,2%) детей, увеличение размеров печени — у 13 (14,4%).

Функциональные нарушения пищеварения у детей в динамике наблюдения

По макроскопической оценке кала по шкале Беккали преобладал мягкий стул — у 41 (45,5%) ребенка, реже встречался оформленный стул — у 35 (38,8%) детей (в виде мягких шариков — у 24, в форме колбаски, гладкий и мягкий — у 11), твердый (в виде плотных шариков) у 10 (11,1%), водянистый, жидкий стул — у 4 (4,4%). Стул был ежедневным у 73 детей, тогда как 17 детей испытывали затруднения при дефекации (наличие стула 1 раз в 3–4 дня).

По результатам копрологического исследования выявлены: синдром бродильной диспепсии (кислая рН кала, наличие амилореи, йодофильной флоры) — у 14 (15,5%), стеаторея — у 56 (62,2%), повышенное количество слизи у 14 (15,5%), повышенное количество лейкоцитов у 13 (14,4%) пациентов. У некоторых детей встречалось два и более копрологических синдрома.

Бактериологическое исследование кала позволило выявить характер дисбиотических нарушений кишечника у наблюдаемых пациентов. Преимущественно отмечалось снижение общего количества кишечной палочки — у 16 (17,7%) детей, увеличение количества кишечной палочки со слабо выраженными ферментными свойствами — у 10 (11,1%), снижение ББ — у 35 (38,9%), снижение ЛБ — у 23 (25,6%), повышение титра условно-патогенной флоры — у 61 (67,7%). Ассоциации условно-патогенных бактерий отмечались в 54,4% случаев.

Переход на смесь НЭННИ® 1 был постепенным, введение смеси не вызывало у родителей затруднений, переносимость смесей во всех случаях была хорошей. Через 1 месяц ни у одного ребенка не отмечалось признаков аллергических реакций и синдрома диспепсии, кишечных и респираторных инфекций. Темпы прибавки массы и роста у детей соответствовали норме. При повторном и последующем наблюдениях показатели физического развития отвечали необходимым требованиям по полу и возрасту у всех пациентов (р < 0,05).

Значительно снизилась выраженность минимальных дисфункций пищеварительного тракта (рис.). Срыгивания сохранялись у 15 детей из 90 (16,6%), в том числе у 10 (66,6%) — интенсивностью не более 1 балла (р < 0,05). Уменьшилась частота и интенсивность синдрома кишечных колик: колики зарегистрированы у 14 пациентов (15,5%), у 10 (71,1%) в легкой форме, полностью отсутствовали — у 76 детей (84,5%) (р < 0,05). При пальпации живота урчание в области проекции толстого кишечника выявлено только в 8 (8,9%) случаях, размеры печени соответствовали норме у 100,0% детей. В динамике наблюдения у детей преобладал мягкий стул — 85 (94,5%), патологических типов стула не отмечалось. У всех детей отсутствовали запоры.

У большинства детей (n = 56, 62,2%) была отмечена полная нормализация показателей копрологического исследования (табл. 1). Зарегистрировано снижение частоты встречаемости синдрома бродильной диспепсии, стеатореи, повышенного количества слизи и лейкоцитов в копрограмме (при повторном исследовании выявлено у 5 (5,6%) детей), у 16 (17,7%), у 7 (7,7%), у 7 (7,7%) пациентов соответственно (р < 0,05).

Результаты копрологического исследования в динамике наблюдения

По результатам повторного бактериологического исследования кала мы наблюдали улучшение параметров микробиоценоза кишечника у детей (табл. 2). Снижение титра ББ сохранялось у 18 (20,0%) детей (р < 0,05), снижение титра ЛБ у 3 (3,3%) (р < 0,05). Повышение титра условно-патогенных бактерий имело место у 37 (41,1%) наблюдений (р < 0,05).

Таким образом, при искусственном вскармливании сухой адаптированной молочной смесью на основе козьего молока НЭННИ® 1 с пребиотическим комплексом Orafi®Synergy1 детей первых месяцев жизни наблюдается положительное влияние на целый ряд функций организма ребенка. Клинические исследования наглядно демонстрируют, что на фоне использования смеси происходит повышение количества бифидо- и лактобактерий в кишечной флоре, характеристики стула приближаются к таковым у грудных детей, и уменьшается частота и выраженность функциональных нарушений пищеварительного тракта.

В дальнейшем на фоне приема смеси НЭННИ® 1 с пребиотиками вводился прикорм промышленного производства, согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Известно, что в период введения прикорма увеличивается риск формирования функциональных нарушений пищеварения.

Как показали исследования, в период введения прикорма у некоторых детей отмечались невыраженные функциональные нарушения: редкие эпизодические срыгивания у 2 (2,2%) пациентов, кишечные колики отсутствовали у всех детей, у 23 (25,6%) детей зарегистрировали кратковременные эпизоды метеоризма.

При анализе копрологического исследования показана значительная положительная динамика. Полная нормализация показателей копрологического исследования отмечена у подавляющего большинства (77,0%) пациентов. Как показано в табл. 1, зарегистрировано снижение частоты встречаемости синдрома недостаточности переваривания и всасывания в тонкой кишке (в 8,5 раз), недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (в 3 раза,) синдрома дистального колита (в 3,5 раза), купирован синдром бродильной диспепсии (р < 0,05).

По результатам бактериологического исследования кала выявлена значительная положительная динамика: восстановление ББ до нормальных значений отмечалось у 90,0% пациентов, вместе с количественным восстановлением ЛБ при исходно низких значениях, нормализация соотношения и функциональных характеристик кишечной палочки. Условно-патогенная флора была выявлена только у 9 больных и представлена Kl. pneumonia — у 8, St. aureus — у 2, C. albicans — у 2, Pr. vulgaris — у 2, значительно снизилось содержание условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях (6 человек) (табл. 2).

К 12 месяцам жизни на фоне продолжающегося приема смеси НЭННИ® 2 с пребиотиками и введенного прикорма отмечено у всех детей формирование регулярного мягкого стула, исчезли колики, срыгивания, значительно улучшились показатели микробного пейзажа кишечника, улучшилась переваривающая способность кишечника. Острых респираторных вирусных заболеваний, острых кишечных инфекций, аллергических реакций, формирования атопического дерматита не зарегистрировано.

Таким образом, использование продуктов с пребиотиками в детском питании оказывает положительное влияние на состояние здоровья ребенка, способствует повышению уровня здоровья и профилактике заболеваний детского возраста, что полностью соответствует критериям концепции функционального питания.

Смеси НЭННИ® 1, 2 с пребиотиками при использовании для вскармливания детей как первого, так и второго полугодия жизни характеризуются хорошей переносимостью, охотно принимаются пациентами, способствуют улучшению переваривания и всасывания нутриентов в тонкой кишке, коррекции синдрома избыточного бактериального роста в толстой кишке, профилактике хронических расстройств питания.

Литература

  1. Янковский Д. С. Микробная экология человека: современные возможности ее поддержания и восстановления. К.: Эксперт ЛТД, 2005. 362 с.
  2. Droy M. T., Drouet Y., Geraud G., Schatz B. Кишечная цитопротекция // Gastroenterol. Clin. Biol. 1985, 9 (12): 37–44.
  3. Урсова Н. И. Дисбактериозы кишечника в детском возрасте: инновации в диагностике, коррекции и профилактике. Рук-во для врачей. М., 2013. 328 с.
  4. Conway P. L. Microbial ecology of the human large intestine. In: Gibson G. R., Macfarlane G. T., editors. Human colonic bacteria: role in nutrition, physiology and pathology. Boca Raton, FL: CRC Press; 1995. Р. 1–24.
  5. Несвижский Ю. В., Воробьев А. А., Беланосов С. С. и др. Анализ простых межмикробных взаимоотношений в микробиоценозе толстой кишки человека // Вестник РАМН. 1997, 3: 23–25.
  6. Vandenplas Y., Benninga M. Probiotics and Functional Gastrointestinal Disorders in Children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009, 48: 107–109.
  7. Макарова С. Г., Болдырева М. Н., Лаврова Т. Е., Петровская М. И. Кишечный микробиоценоз, пищевая толерантность и пищевая аллергия. Современное состояние проблемы // Вопросы современной педиатрии. 2014, 13 (3): 21–29.
  8. Thomas V., Rochet V., Boureau H. et al. Molecular characterization and spatial analysis of a simplified microbiota displaying colonization resistance against Clostridium difficile // Microbiol Ecol Health Dis. 2002, 14: 203–210.
  9. Боровик Т. Э., Зоркин С. Н., Акопян А. И. и др. Оптимизация питания детей первого года жизни с врожденными пороками развития мочевой системы // Вопросы современной педиатрии. 2012, 11 (1): 124–131.
  10. Gueimonde M., Laitinen K., Salminen S., Isolauri E. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? // Neonatology. 2007, 92: 64–66.
  11. Arvola T., Ruuska T., Keranen J., Hyoty H., Salminen S., Isolauri E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination // Pediatrics. 2006. 117: e760–e768.
  12. Mah K. W., Bjorksten B., Lee B. W., van Bever H. P., Shek L. P., Tan T. N., Lee Y. K., Chua K. Y. Distinct pattern of commensal gut microbiota in toddlers with eczema. Int. Arch // Allergy Immunol. 2006. 140: 157–163.
  13. Ouwehand A. C., Isolauri E., He F., Hashimoto H., Benno Y. et al. Differences in Bifidobacterium flora composition in allergic and healthy infants // J Allergy Clin Immunol. 2001, 108: 144–145.
  14. Gueimonde M., Laitinen K., Salminen S., Isolauri E. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? // Neonatology. 2007, 92: 64–66.
  15. Partty A., Kalliomaki M., Endo A., Salminen S., Isolauri E. Compositional development of Bifidobacterium and Lactobacillus microbiota is linked with crying and fussing in early infancy // PLoS ONE. 2012, 7 (3): e32495.
  16. Menard O., Butel M. J., Gaboriau-Routhiau V., Waligora-Dupriet A. J. Gnotobiotic mouse immune response induced by Bifidobacterium sp. strains isolated from infants // Appl Environ Microbiol. 2008, 74: 660–666.
  17. Robitaille G. Growth-promoting effects of caseinomacropeptide from cow and goat milk on probiotics // Journal of Dairy Research. 2013; 80: 58–63.
  18. Gronlund M. M., Gueimonde M., Laitinen K., Kociubinski G., Grönroos T., Salminen S. et al. Maternal breast-milk and intestinal bifidobacteria guide the compositional development of the Bifidobacterium microbiota in infants at risk of allergic disease // Clin Exp Allergy. 2007, 37: 1764–1772.
  19. Roberfroid M. Prebiotics: The Concept Revisited // The Journal of Nutrition. 2007, 137 (3, Suppl 2): 830–837.
  20. Tannock G. W., Lawley B., Munro K., Pathmanathan S. G., Zhou S. J., Makrides M., Gibson R. A., Sullivan T., Prosser C. G., Lowry D., Hodgkinsong A. J. Comparison of the Compositions of the Stool Microbiotas of Infants Fed Goat Milk Formula, Cow Milk-Based Formula, or Breast Milk // Applied and Environmental Microbiology. 2013, 79 (9): 3040–3048.
  21. Казначеева Л. Ф., Молокова А. В., Казначеев К. С. Питание детей раннего возраста с синдромом избыточного бактериального роста. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2012; 5: 110–116
  22. Казначеев К. С., Казначеева Л. Ф., Молокова А. В., Ишкова Н. С., Чеганова Ю. В. Адекватное питание как фактор профилактики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей // Вопросы практической педиатрии. 2014. № 4. С. 37–41.
  23. Добрынин В. М., Каргальцев Н. М. Лабораторная диагностика дисбактериоза кишечника. Метод. рекомендации. Утв. МЗ РФ от 19.03.1996. Л., 1996. 17 с.

К. С. Казначеев*, 1, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Казначеева*, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Скидан**, кандидат медицинских наук
Ю. В. Чеганова***

* ГБОУ ВПО НГМУ, Новосибирск
** Компания «Бибиколь РУС», Мытищи
*** КГБУЗ Дом ребенка специализированный, Барнаул

1 Контактная информация: kaznatcheev@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: