Коррекция массы тела как эффективный метод лечения остеоартроза

Развитие первичного остеоартроза тесно связано с избыточной массой тела. Представлены результаты исследования эффективности коррекции массы тела при лечении пациентов с первичным остеоартрозом.




Correction of body weight as an effective treatment for osteoarthritis

Development of primary osteoarthritis is closely related to overweight. Our purpose was to research clinical efficiency of body weight correction in the treatment of patients with primary osteoarthritis.

Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов, на которое приходится более 70% взрослых от 55 до 78 лет [1]. Широкая распространенность, хронический болевой синдром и большой процент развития временной и стойкой нетрудоспособности при ОА оказывают негативное влияние на жизнь пациентов и общество в целом [2].

Сегодня ОА называют гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [3].

В настоящее время заболевания суставов рассматриваются не только с позиции локальной патологии, но и с позиции нарушения многих факторов обмена веществ. Наряду с ожирением у больных гонартрозом особенно часто выявляется патология сердечно-сосудистой системы (ССС), включая артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные нарушения, вплоть до инсульта. Особенного внимания заслуживает факт двойного повышения частоты развития ИБС у лиц с гонартрозом по сравнению с соответствующим контингентом больных без признаков гонартроза [4].

Из-за сложного сочетания различных причин и механизмов развития ОА и с учетом высокой частоты коморбидных заболеваний лечение ОА представляет сложную задачу. Классическая медикаментозная терапия ОА приводит к целому ряду нежелательных лекарственных реакций. Хирургическое лечение ОА у пациентов старшей возрастной группы не всегда возможно из-за наличия противопоказаний (риск тромбоэмболических осложнений, нестабильности эндопротеза, инфекционных осложнений) [5]. Раннее эндопротезирование при заболеваниях суставов также имеет ряд недостатков. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов [6]. В связи с этим большое значение придается методам немедикаментозной терапии ОА. В частности, в рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. немедикаментозная терапия рассматривается как «ядро» методов лечения этого заболевания. К ним относят: выполнение упражнений на суше и в воде, силовые тренировки, использование обучающих программ для больных и коррекция повышенной массы тела [7].

Лечение ожирения при ОА представляется особенно важным, так как, согласно современным данным, оно является фактором риска развития не только ОА, но и многих других заболеваний, связанных с метаболическими нарушениями [8]. До 44% случаев сахарного диабета (СД), 23% ИБС и до 41% АГ обусловлены избыточным весом и ожирением [9]. Важно отметить, что в России в настоящее время более чем у 25% населения диагностируется ожирение, а у 55% — избыточная масса тела [10].

Нарушения функции суставов и ограничения трудоспособности, как правило, сопровождающие ОА, в свою очередь приводят к увеличению индекса массы тела (ИМТ) и индуцируют развитие кардиоваскулярных болезней и СД [11]. В настоящее время роль избыточной массы тела в возникновении и прогрессировании ОА признается большинством авторов. При этом значимым является превышение массы тела на 5,1% [12]. Тот факт, что ОА часто развивается в суставах, не имеющих отношения к прямому механическому воздействию избыточного веса, позволяет предположить, что имеются какие-то другие механизмы, связанные с ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани и привести к развитию заболевания [13].

По данным литературы снижение массы тела на 5–10% от исходного уровня сопровождается уменьшением болевого синдрома при ОА [14], а также значительным улучшением течения СД, АГ, ИБС [10]. В основе снижения веса, бесспорно, лежит изменение пищевых привычек. В первую очередь рекомендуется уменьшение калорийности пищи за счет продуктов, богатых жирами и легкими углеводами, обогащение рациона за счет замены мясных и колбасных изделий на рыбные, введение достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой (свежие овощи, фрукты, достаточное количество листовой зелени). Необходимо помнить и о режиме приема пищи, полезно дробное питание малыми порциями [15].

Диетические мероприятия при коррекции массы тела обязательно должны сочетаться с физическими нагрузками. Основная проблема при рекомендации снижения веса пациентам с ОА связана с низкой двигательной активностью данной группы больных по целому ряду факторов: усиление болей в суставах при расширении двигательной активности, обострение кардиоваскулярных заболеваний и болевого синдрома при занятиях в группах здоровья. В связи с этим пациентам с коморбидной патологий необходимо рекомендовать целый ряд специально подобранных реабилитационных мероприятий. Начинать занятия лечебной физкультурой лучше в режиме индивидуальных занятий с частым повторением упражнений в течение дня и постепенным наращиванием нагрузки, расширением объема движений во всех суставах. При выполнении 30–40-минутной зарядки без обострения болевого синдрома рекомендуются занятия в группах.

С целью повышения эффективности проводимой терапии необходимо применять комплексную программу восстановительного лечения, включающую различные средства реабилитации (физические упражнения, гидрокинезотерапию, коррекцию положением, лечебный массаж, постизометрическую релаксацию мышц, физиотерапию и др.) в зависимости от периода заболевания и степени выраженности нарушения функции сустава. При начальных стадиях ОА без признаков нестабильности суставов можно рекомендовать ходьбу с постепенным увеличением нагрузки от 5 до 30 минут 3 дня в неделю. Аэробные упражнения (ходьба, езда на велосипеде, плавание, упражнения в бассейне) и изометрические нагрузки приводят к увеличению силы и выносливости мышц, а также способствует снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к уменьшению нагрузки на сустав. Включение в комплекс лечебной физкультуры изометрических упражнений позволяет укрепить выносливость и силу мышц. При выраженной степени ОА с формированием контрактур суставов показана максимальная разгрузка пораженных суставов в сочетании с мероприятиями, направленными на улучшение подвижности суставов и увеличение ежедневной активности больного. Контролировать действие нагрузки на пораженные суставы можно, используя ортопедическую обувь, периодически — трость при ходьбе, при значительном поражении сустава — костыли локтевые «канадского типа» или ходунки и ортезы для суставов. Так, например, при ОА тазобедренных суставов хождение с тростью уменьшает нагрузку на 50% [16–18].

Физические упражнения в воде, гидрокинезотерапия позволяют заниматься лечебной физкультурой пациентам с большим весом, сочетанной патологией нагрузочных суставов и позвоночника, заболеваниями ССС. В бассейне значительно облегчаются движения, что снижает нагрузку на осевой скелет, одновременно вовлекаются в работу практически все группы мышц, улучшается кровообращение органов и тканей, что сопровождается повышенными энергозатратами. В результате высокой теплоемкости воды усиливаются процессы обмена в жировой ткани. Необходимо помнить, что лечебные занятия должны проходить в прохладной или умеренно теплой воде не более 45 минут с предварительной 10–15-минутной разминкой на суше [19]. Для улучшения общего аэробного состояния мышц пациентам с ОА и ожирением рекомендуется ходьба по ровной местности в умеренном темпе с постепенным увеличением продолжительности до 30–60 мин. При болевом синдроме, не позволяющем длительные прогулки, показана «скандинавская» (или северная) ходьба — высокоэффективный и доступный вид физической активности, в котором используются определенная техника ходьбы и специальные палки для равномерного распределения нагрузки на мышцы всего тела. В отличие от бега, велоспорта или просто ходьбы «скандинавская ходьба» одновременно стимулирует работу мышц плечевого пояса, рук и живота, при этом разгружаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы и поясничный отдел позвоночника [20], сжигается на 46% больше калорий, чем при обычной ходьбе [21]. В то же время применение данной технологии восстановительного лечения позволяет, не оказывая существенного влияния на гемодинамические показатели, увеличить толерантность к физическим нагрузкам и повысить уровень качества жизни больных с патологией ССС за счет повышения их жизненной активности, психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного физическим и особенно эмоциональным состоянием [20, 22]. Во всех контролируемых исследованиях показано, что тренированность повышает переносимость физических нагрузок, а за этим стоит физическая и социальная активность пациентов [23]. Регулярные занятия позволяют улучшить координацию движений и укрепить мышечный корсет, что приводит к снижению риска падений, занятия на открытом воздухе способствуют активному синтезу витамина D3, значительно снижая риск развития остеопороза и его осложнений (переломов) у лиц пожилого возраста [24]. Таким образом, использование немедикаментозных методов терапии ОА является важным компонентом лечения и реабилитации больных с этим заболеванием.

Целью данной работы было исследовать эффективность коррекции повышенной массы тела в лечении первичного ОА.

Материалы и методы исследования

Динамика клинических и лабораторных показателей ОА на фоне снижения массы телаПод нашим наблюдением было 80 пациентов с первичным ОА. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), 1986 г., 1991 г., Института ревматологии РАМН (1993 г.) [3]. Все пациенты обследовались как минимум дважды, пpи обращении к врачу и через 3 месяца. При первичном обращении пpоводилось полное клинико-лабоpатоpное обследование.

Для оценки динамики уровня болевого синдрома у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов использовались функциональные индексы WOMAC. Пациенты с первичным ОА были в возрасте от 38 до 78 лет, из них было 52 (65%) женщины (средний возраст составил 52,08 ± 1,58 года) и 28 (35%) мужчин (средний возраст — 54,07 ± 2,0 года).

В исследование были набраны пациенты с повышенной массой тела. Всем больным была рекомендована гипокалорийная диета с пониженным содержанием животных жиров, лечебная физкультура в щадящем режиме без опоры на ноги, по возможности — «скандинавская ходьба», занятия в бассейне. Положительной динамики по снижению массы тела на 5 кг и более за 3 месяца удалось достичь 18 пациентам (23%).

Для изучения влияния снижения массы тела на клинические проявления ОА пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, которым удалось снизить массу тела на 5 кг и более (18 чел.), вторую — пациенты, у которых снижение массы тела составило менее 5 кг, и пациенты без снижения массы тела (62 чел.). В результате проведения исследования была оценена динамика клинических проявлений ОА, а также динамика показателей АД, углеводного и липидного обмена у данных групп больных. Данные представлены в табл.

Из таблицы видно, что на фоне снижения массы тела более 5 кг происходило достоверное снижение выраженности клинических проявлений ОА (уменьшение уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при ходьбе, суммарного показателя по WOMAC), С-реактивного белка. Одновременно отмечалось и уменьшение метаболических нарушений (снижение уровня гликемии и улучшение показателей липидного профиля).

В настоящее время получила распространение концепция о взаимосвязи между хроническим воспалением и заболеваниями, ассоциированными с ожирением [79]. Предполагается, что при увеличении массы жировой ткани увеличивается количество инфильтрирующих ее макрофагов. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что воспалительный процесс в жировой ткани является причиной системных метаболических и сосудистых нарушений [25, 26]. Показано, что белая жировая ткань является активным эндокринным органом в связи с синтезом его клетками провоспалительных факторов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α, а также большого числа адипокинов [4], которые могут принимать активное участие в развитии дегенеративных изменений в суставах у пациентов с ожирением [27, 28].

Таким образом, изучение функций жировой ткани, биологии цитокинов и адипокинов, их активное взаимодействие и участие в иммунопатологических процессах способствует лучшему пониманию влияния массы тела на течение патогенетически взаимосвязанных между собой заболеваний. В результате регулярных физических нагрузок повышается качество жизни пациентов, поддерживается их социальная активность [29]. Снижение массы тела путем соблюдения диетических рекомендаций и включения в комплексное лечение ОА различных видов лечебной физкультуры позволяет улучшить функциональные возможности пациента за счет восстановления его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов организма.

Литература

  1. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (Обзор литературы) // Доктор.Ру. 2011. № 7. С. 49–52.
  2. Насонова В. А. Геронтологические проблемы ревматологии в XXI веке // Клиническая геронтология. 2009. № 8–9. С. 3–6.
  3. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 752 с.
  4. Насонова В. А. Остеоартроз — проблема полиморбидности // Consilium Medicum. 2009. Т. 11, № 2. С. 5–8.
  5. Макаров С. А. Актуальные проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях (по данным зарубежной литературы за 2006–2011 гг. // Научно-практическая ревматология. 2012. № 2. С. 112–114.
  6. Аврунин А. С., Хрулёв В. Н., Неверов В. А., Борковский А. Ю. К вопросу о минимальном базовом стандартном комплексе предоперационного лабораторного исследования крови у пациентов с плановым первичным и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава // Гений ортопедии. 2005. № 4. С. 135–142.
  7. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. № 22. P. 363–388.
  8. Будкова Е. В., Зборовский А. Б., Доронина И. В. и др. Клинико-патогенетическое значение определения маркеров метаболического синдрома у больных с остеоартрозом // Профилактическая и клиническая медицина. 2010. № 1. С. 61–65.
  9. Трошина Е. А. Стратегия ВОЗ по предотвращению ожирения. Первый день борьбы с ожирением в России // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. № 2. С. 55–60.
  10. Павленко О. А. Лечение ожирения в рамках всероссийской наблюдательной программы безопасного снижения веса «Примавера» в г. Томске // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3 (8). С. 93–95.
  11. Zhang Y., Jordan J. M. Epidemiology of Osteoarthritis // Clin Geriatr Med. 2010. Vol. 26, № 3. P. 355–369.
  12. Grazio S., Balen D. Obesity: risk factor and predictor of osteoarthritis // Lijec. Vjesn. 2009. Vol. 131, № 1. P. 22–26.
  13. Erlangga Y., Nelissen R. G., Ioan-Facsinay A. et al. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. P. 761–765.
  14. Насонова В. А., Мендель О. И., Денисов Л. Н. и др. Остеоартроз и ожирение: клинико-патогенетические взаимосвязи // Профилактическая медицина. 2011. № 1. С. 29–37.
  15. Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание. Эксмо, 2010. 688 с.
  16. Алексеева Л. И. Современные подходы к лечению остеоартроза // РМЖ. 2003. № 4. С. 201–206.
  17. Глазков Ю. К., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Комплексная реабилитация больных после хирургического лечения заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2009. № 8. С. 25–33.
  18. Черанова С. В., Чижов П. А. Лечебная физкультура в терапии остеоартроза тазобедренных суставов // Клиническая геронтология. 2009. Т. 15 (№ 8–9). С. 27–29.
  19. Блавт О. З. Плавание как метод лечения ожирения студентов специального медицинского отделения в условиях вуза // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2010. № 1. С. 17–25.
  20. Keast M. L., Slovinec D., Angelo M. E. et al. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure // J. Cardiol. 2013. № 29 (11). P. 1470–1476.
  21. Полетаева А. Скандинавская ходьба. Здоровье легким шагом. СПб: Питер, 2013. 80 с.
  22. Tschentscher M., Niederseer D., Niebauer В. J. Health benefits of Nordic walking: a systematic review // Am. J. Prev. Med. 2013. Vol. 44 (№ 1). P. 76–84.
  23. Князюк О. О., Абрамович С. Г., Амосова Т. Л., Кривощёкова Е. В. Метод «скандинавской ходьбы» в реабилитации больных инфарктом миокарда на иркутском курорте «Ангара» // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. Т. 56 (№ 2). С. 83–86.
  24. Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов // РМЖ. 2003. № 7. P. 398–402.
  25. Мазурина Н. В. 17-й Европейский конгресс по ожирению // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 64–67.
  26. Симакова Е. С., Сивордова Л. Е., Романов А. И. и др. Клинико-патогенетическое значение дислипидемии при остеоартрозе // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 4. С. 74–77.
  27. Полякова Ю. В., Заводовский Б. В., Сивордова Л. Е. и др. Динамика функциональных индексов на фоне снижения массы тела у пациентов с остеоартрозом // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 12. С. 95–97.
  28. Заводовский Б. В., Сивордова Л. Е., Полякова Ю. В. и др. Прогностическое значение определения уровня лептина при остеоартрозе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 115 (№ 8). С. 69–72.
  29. Грехов Р. А., Александров А. В., Зборовский А. Б. Использование показателей качества жизни при восстановительной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний // Терапевтический архив. 2009. № 12. С. 51–54.

Ю. В. Полякова1
Л. Е. Сивордова,
кандидат медицинских наук
Ю. Р. Ахвердян, кандидат медицинских наук
Б. В. Заводовский, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Зборовский, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ФГБНУ НИИ КиЭР РАМН, Москва

1 Контактная информация: jpolyakova@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)