Варианты индуцированных гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом на помповой инсулинотерапии

Рассмотрены клинические случаи индуцирования гипогликемических состояний пациентами детского и подросткового возраста с сахарным диабетом с целью употребления продуктов питания, содержащих легкоусвояемые углеводы.




Variants of states provoked by hypoglycemia in patients suffering from diabetes mellitus on pump insulinotherapy

Clinical cases of hypoglycemic states provocation by patients in their childhood and adolescence, suffering from diabetes mellitus, to make it possible to eat products containing digestible carbohydrates, were considered.

Гипогликемические состояния — одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД) 1-го типа. Падение уровня сахара в крови ниже допустимого уровня может приводить к нарушению самочувствия, тремору конечностей, судорогам, потере сознания, а при неоказании своевременной помощи и к смерти. Для купирования данного состояния необходим прием легкоусвояемых углеводов, введение глюкозы и/или контринсулярных гормонов. Основным критерием тяжести гипогликемических состояний является способность пациента справиться с гипогликемией самостоятельно (легкие гипогликемии) или необходимость посторонней помощи, когда требуется введение глюкагона или растворов глюкозы (тяжелые гипогликемии) [1]. Внедрение в практическую медицину новейших аналогов инсулинов и современных технологий микродозирования и введения инсулина (инсулиновые помпы) позволяет минимизировать риск развития тяжелых гипогликемических состояний.

Одной из особенностей детско-подросткового периода является индуцирование гипогликемических состояний с целью употребления тех продуктов питания, которые при повышенном уровне гликемии пациентам с СД не рекомендованы. Тем самым, с психологической точки зрения, они оправдывают свое поведение стремлением добиться «желаемых сладостей» в большем количестве [2, 3].

До появления инсулиновых помп детские эндокринологи обычно сталкивались с тайным введением инсулина с помощью шприц-ручек, а при ограничении доступа к ним со стороны взрослых — с помощью инсулиновых шприцов и хитроумных комбинаций игл с картриджами. В последнее десятилетие в связи с бурным внедрением инсулиновых помп в клиническую практику отмечены изменения технических особенностей индуцирования гипогликемических состояний.

Клинический случай 1

Варианты индуцированных гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом на помповой инсулинотерапии

Наиболее простым способом индуцирования гипогликемических состояний является введение дополнительных доз инсулина с помощью шприц-ручек на фоне использования помповой инсулинотерапии.

Больная К., 14 лет, поступила в детское эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильную гликемию с преобладанием гипергликемических состояний преимущественно в утренние часы («феномен утренней зари»), редкие гипогликемические состояния асимптоматического характера с последующими стойкими гипергликемиями, повышенный аппетит, отсутствие менструального цикла, периодическое онемение в ногах. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) соответствовал декомпенсации углеводного обмена — 12,8%.

Из анамнеза известно, что пациентка больна СД 1-го типа на протяжении 12 лет (с 2-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами. В течение первых 4 лет заболевания получала терапию инсулинами Актрапид и Протафан, в последующем с целью оптимизации режима питания и улучшения показателей углеводного обмена переведена на аналоги инсулинов НовоРапид и Лантус. Благодаря тщательному родительскому контролю в первые годы отмечалось стабильное течение диабета с компенсацией углеводного обмена (HbA1c от 7,0% до 8%). После достижения девочкой 6-летнего возраста течение заболевания стало принимать лабильный характер, появилась склонность к асимптоматическим гипогликемиям и последующим инсулинорезистентным гипергликемиям. В анамнезе два тяжелых гипогликемических эпизода с потерей сознания в возрасте 7 и 10 лет.

В 13 лет в связи с грубыми погрешностями в диете и режиме питания, ввиду неадекватности вводимых доз инсулина отмечена резкая декомпенсация состояния, что неоднократно приводило к кетоацидозу. В тот же период было зафиксировано отставание физического развития ребенка. По данным выписки, несмотря на относительно невысокий уровень HbA1c 8,4%, были выявлены косвенные признаки тяжелой декомпенсации: гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см), значительное повышение уровня трансаминаз при отрицательных маркерах гепатита, выраженная дислипидемия (общий холестерин — 9,4 ммоль/л, триглицериды — 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности — 3,6 ммоль/л). На основании результатов обследования у пациентки был заподозрен синдром Мориака, развивающийся вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета и хронической инсулиновой недостаточности. Проводилось симптоматическое лечение гепатопротекторами с положительной динамикой. Тогда же была выявлена диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии (до 135 мг/л при норме до 30 мг/л).

В течение последнего года, со слов пациентки и ее матери, самоконтроль в домашний условиях осуществлялся регулярно. Показатели гликемии записывались 5–8 раз в сутки, но ведение дневника самоконтроля было эпизодическим, и при сопоставлении данных дневника самоконтроля и показателей глюкометра выявлялись явные несоответствия. Школу диабета девочка в сознательном возрасте не посещала, подсчету хлебных единиц была обучена плохо. В домашних условиях, под контролем мамы и эндокринолога по месту жительства, неоднократно проводились попытки коррекции доз инсулина, однако достичь компенсации углеводного обмена на этом фоне не удавалось. На момент поступления в стационар пациентка получала инсулинотерапию (аналоги инсулинов Хумалог и Лантус) в интенсифицированном режиме введения. Суточная доза инсулина составляла 76–84 единиц (1,58–1,75 ед/кг/сутки). При объективном осмотре обращали на себя внимание многочисленные поперечные шрамы в области запястий. Со слов мамы они появились вследствие неоднократных суицидальных попыток на фоне бытовых ссор. В области живота были выявлены очаги гипертрофических липодистрофических изменений подкожно-жировой клетчатки в местах введения инсулина. Живот был увеличен в объеме, по данным перкуссии печень выступала из-под края реберной дуги на 4 см. Половое развитие соответствовало стадии Таннер 5, менструации с 13-летнего возраста, цикл нерегулярный, последняя менструация более чем за 6 месяцев до обращения в стационар.

В ходе проведенного обследования были выявлены множественные осложнения СД: начальные проявления дистальной диабетической полинейропатии, сенсорный тип; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; дислипидемия 2б; вторичная аменорея. В условиях отделения отмечались колебания гликемии от 2,5 до 20 ммоль/л. На фоне одинаковых доз инсулина в течение суток отмечалась тенденция как к гипо-, так и к гипергликемическим состояниям. Со слов соседей по палате нарушения в диете носили беспорядочный характер; сама пациентка данные обвинения отрицала.

По инициативе матери пациентки за счет благотворительного фонда была приобретена инсулиновая помпа MiniMed 754, перевод на которую был осуществлен в условиях отделения (аналог инсулина НовоРапид). Проводилась коррекция базально-болюсных доз инсулина под контролем системы суточного мониторирования глюкозы (ContinuousGlucose Monitoring System, CGMS), в начальный период была отмечена тенденция к нормализации гликемии (показатели от 7,5 до 12 ммоль/л). Однако в последующем, несмотря на проводимые попытки коррекции доз, в течение двух недель достичь компенсации углеводного обмена не удавалось. По данным CGMS графически в различное время суток, в том числе ночью, выявлялись углеводные самопроизвольно снижавшиеся пики, свидетельствовавшие о систематических погрешностях в диете и режиме питания.

Дважды в ночные часы фиксировались гипогликемии до 1,8–2,5 ммоль/л. Со слов соседей по палате на этом фоне клинически у пациентки отмечались легкие судороги в ногах и руках. Данные состояния купировались употреблением легкоусвояемых углеводов. На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемии.

Позднее в матрасе пациентки был обнаружен аналог инсулина ультракороткого действия Хумалог в количестве менее 200 единиц в картридже. В беседе девочка созналась в дополнительном введении инсулина с помощью шприц-ручек, объясняя это нежеланием отказа от употребления большого количества легкоусвояемых углеводов на период подбора базально-болюсных доз. После данного происшествия в условиях отделения произошла демонстративная попытка суицида с резанием вен в области запястий.

С мамой девочки была проведена беседа о необходимости снятия инсулиновой помпы и возврата к введению инсулина в режиме шприц-ручек с целью предотвращения риска развития тяжелых гипогликемических состояний в дальнейшем.

Клинический случай 2

Помимо тайного использования шприц-ручек на фоне помповой инсулинотерапии, зачастую пациенты пытаются манипулировать инсулиновой помпой для достижения гипогликемических состояний. Способы обмана окружающих обычно зависят от возраста ребенка и уровня интеллекта.

Больной Д., 5 лет, совместно с мамой поступил в детское эндокринологическое отделение УДКБ повторно с жалобами на колебания гликемии, со склонностью к гипогликемическим состояниям в течение суток. Уровень HbA1c — 8,0%.

Из анамнеза известно, что ребенок болен СД 1-го типа в течение года (с 4-летнего возраста). Манифестация заболевания с классическими симптомами, с кетоацидозом. Первоначально получал инсулинотерапию Актрапид и Левемир в интенсифицированном режиме в суточной дозе более 15 ед/сутки (1,0 ед/кг/сутки). В домашних условиях отмечалась стабилизация показателей гликемии и снижение суточной потребности в инсулине до 0,2–0,4 ед/кг/сутки. С целью оптимизации режима дня и питания через два месяца инсулин короткого действия Актрапид был заменен аналогом инсулина ультракороткого действия НовоРапид, что привело к улучшению гликемического профиля и исключению постпрандиальных гипогликемических состояний.

По желанию родителей через полгода после выявления диабета был осуществлен перевод на инсулиновую помпу MiniMed 754 (аналог инсулина НовоРапид) с одновременным контролем уровня гликемии в реальном времени в непрерывном режиме (CGMS). На этом фоне отмечалось улучшение показателей гликемии со снижением суточной потребности в инсулине и склонностью к ночным гипогликемиям. В связи с постоянно проводившимся мониторингом гликемии в режиме «Real time» и наличием у помпы функции автоматического отключения при снижении уровня гликемии ниже установленных значений были нередкими эпизоды отключения системы до 8–10 часов в сутки. Однако в течение суток отмечалась значительная вариабельность гликемического профиля с высокими постпрандиальными пиками. Контроль за гликемией в домашних условиях и детском саду проводился мамой ребенка, которая была максимально ориентирована на компенсацию, имела высокий уровень знаний и комплаентности в вопросах диабета.

Через 4 месяца после установки помпы стали отмечаться эпизоды труднокупируемых гипогликемических состояний. По данным «истории болюса» фиксировалось предшествовавшее этому «самопроизвольное» введение инсулина в количестве от 2,5 до 5,8 ед. Для сравнения, в этот период времени среднесуточная потребность в инсулине в целом не превышала 8 ед. Случайное введение инсулина мамой ребенка было исключено. Мама пациента обсуждала данные эпизоды введения инсулина с представителями компании-производителя помпы, было выдвинуто предположение, что «самопроизвольное» введение инсулина может быть следствием производственного брака системы. Помпа была заменена по гарантии. Однако после замены системы, в условиях отделения в период сна ребенка вновь было однократно зафиксировано введение инсулина в дозе 4,5 ед. При этом во всех случаях клавиатура помпы была заблокирована, и, со слов мамы, мальчик доступа к меню не имел. Все эпизоды гипогликемии купировались большим количеством легкоусвояемых углеводов.

На основании этого были заподозрены индуцированные гипогликемические состояния. В первоначальном разговоре мальчик данные обвинения отрицал, ссылаясь на неумение обращаться с помпой. Однако позднее, под угрозой перевода на шприц-ручки, ребенок признался в том, что первоначально данные манипуляции проводились с целью снятия симптомов гипергликемий и головных болей, развивавшихся на их фоне. В дальнейшем мальчик заметил, что таким образом можно получить неограниченное количество легкоусвояемых углеводов. Дозы инсулина набирались в случайном порядке. С ребенком была проведена беседа. В последующем данных эпизодов не отмечалось.

Клинический случай 3

В связи с необходимостью скрывать свои манипуляции от родителей пациенты на помповой инсулинотерапии более старшего возраста в зависимости от технических особенностей помпы могут стараться искажать данные «истории болюса».

Пациент С., 17 лет, на протяжении нескольких лет получал инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы первого поколения MiniMed 712, c использованием ультракороткого инсулина. Из анамнеза известно, что ребенок болен СД 1-го типа с 7-летнего возраста. Манифестация заболевания с классическими симптомами. В течение первого года от начала заболевания находился на интенсифицированной схеме введения инсулинов Актрапид и Протафан, а в дальнейшем — аналогов инсулина НовоРапид и Левемир. В возрасте 10 лет впервые был переведен на инсулиновую помпу Paradigma 712 (аналог инсулина НовоРапид), однако по причине дискомфорта и неудобства в использовании через полгода по желанию пациента была возобновлена инсулинотерапия в режиме шприц-ручек (аналоги инсулина НовоРапид, Левемир). Вторая попытка перевода на инсулиновую помпу также завершилась неудачно, когда в возрасте 12 лет пациент в состоянии кетоацидоза был госпитализирован в реанимационное отделение, где было зафиксировано отсутствие введения болюсных доз инсулина на протяжении более чем недели. Данные действия мальчик объяснить не мог. По согласованию с родителями вновь был осуществлен перевод на интенсифицированную схему введения. В последующем, в возрасте 15 лет, по желанию самого ребенка, осуществлена очередная попытка перевода на инсулинотерапию в режиме помпы. Уровень HbA1c до перевода — 10,4%. Через полгода отмечена тенденция к стабилизации показателей гликемии (HbA1c 7,8%) и склонность к частым гипогликемическим состояниям. Для контрольного обследования мальчик был госпитализирован в стационар. В условиях отделения, при достаточном питании отмечались эпизоды гипогликемий до 2,5–3,8 ммоль/л, данные состояния мальчик клинически не ощущал. На этом фоне проводилась коррекция базально-болюсных доз инсулина с тенденцией к снижению суточной потребности, однако гипогликемические состояния сохранялись преимущественно в дневные и вечерние часы.

В личной беседе пациент регулярно «путался» в данных о количестве потребляемых углеводов (слова пациента не соответствовали записям в дневнике самоконтроля). При проведении очередной смены инфузионной системы совместно с лечащим врачом было зафиксировано наличие неконтролируемых дополнительных введений инсулина с помощью функции «Fix Prime» (функция промывки и заправки инфузионной системы, данные не фиксируются в «истории болюса»; в более поздних моделях помп данной компании вышеупомянутую функцию самостоятельно использовать невозможно).

В дальнейшем мальчик признался, что проводил данные манипуляции регулярно в домашних условиях с целью неконтролируемого родителями употребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы.

Клинический случай 4

Иногда родители пациентов по каким-либо причинам также могут индуцировать гипогликемические состояния у детей.

Пациентка М., 5,5 лет, поступила в детское эндокринологическое отделение УДКБ с жалобами на нестабильные показатели гликемии. Из анамнеза известно, что девочка больна СД 1-го типа с 1,5 лет (в течение 4 лет). Манифестация заболевания с классическими симптомами. Периода «медового месяца» отмечено не было. В течение первых полутора лет заболевания отмечались эпизоды неоднократных декомпенсаций углеводного обмена с кетоацидотическими комами, обусловленные неадекватными дозами инсулина либо полной отменой инсулинотерапии в течение нескольких дней (три госпитализации в различные стационары по поводу кетоацидоза). В периоды относительной компенсации заболевания суточная потребность в инсулине составляла более 1 ед/кг/сутки.

При очередной госпитализации в состоянии тяжелого кетоацидоза по решению консилиума был осуществлен перевод девочки на инсулинотерапию в режиме помпы MiniMed 722 (аналог инсулина Хумалог). На этом фоне была отмечена относительная компенсация углеводного обмена, с улучшением среднесуточных показателей гликемии, снижением уровня HbA1c с 18,2% (до перевода на помпу) до 5,8–7,0% (после перевода).

На момент госпитализации в возрасте 5,5 лет у девочки выявлено ожирение (рост 121 см (SDS роста +2,58) соответствует высокорослости, вес 32 кг (индекс массы тела 21,86 кг/м2 (SDS +2,98) соответствует ожирению 2-й степени). В разговоре с мамой было установлено, что полноценного сбалансированного питания девочка не получает. Суточный рацион ребенка представлен, за редким исключением, легкоусвояемыми углеводами: печенье, вафли, соки, молоко с сахаром, шоколад, бананы, виноград, сосиски и т. п. Уровень HbA1c при поступлении — 7,3%.

Подача инсулина осуществлялась в базально-болюсном режиме помпой MiniMed 722 (аналог инсулина ультракороткого действия Хумалог). Обращала на себя внимание необычно большая среднесуточная потребность в инсулине — 44–50 ед/сутки (1,4–1,5 ед/кг/сутки). Болюсные дозы в основные приемы пищи соответствовали 12–15 ед, вводились методом «двойной волны». Попыток снижения базально-болюсных доз инсулина никогда не предпринималось.

При анализе «дневников самоконтроля» и данных системы суточного мониторирования глюкозы обращали на себя внимание частые (до 3–4 раз в сутки) асимптоматические гипогликемические состояния (показатели гликемии до 1,8 ммоль/л), с последующими инсулинорезистентными гипергликемиями. Выявлявшиеся гипогликемии обычно имели постпрандиальный характер, а после их купирования мама пациентки отключала подачу базальных доз инсулина.

В первые годы заболевания девочки мама долгое время не верила в наличие СД и не могла с этим смириться, следствием чего был низкий уровень знаний о диабете и крайне недостаточный уровень комплаентности, несмотря на неоднократно проводившееся обучение. В дальнейшем, когда она осознала тяжесть последствий кетоацидотических состояний, неоднократно развивавшихся у ребенка, мама стала стараться предотвратить любые постпрандиальные подъемы гликемии, что стало причиной ежедневных повторных гипогликемий. Мама ребенка была ориентирована на слишком низкие целевые показатели уровня глюкозы в дневные часы до 4,5–5,5 ммоль/л. Кроме этого, учитывая конфликтную ситуацию в семье (длительный бракоразводный процесс), она боялась, что отец ребенка может лишить ее родительских прав, если у девочки будут фиксироваться высокие уровни гликемии.

С мамой была проведена беседа о необходимости коррекции доз инсулина и снижения количества гипогликемий с целью предотвращения осложнений СД (гипогликемического поражения головного мозга). Проводимая коррекция базально-болюсных доз инсулина, направленная на снижение суточной потребности в инсулине, привела к снижению количества гипогликемий.

На основании данных клинических случаев стоит отметить изобретательность детей и подростков в изыскании возможностей и способов введения инсулина для достижения своих целей, даже при условии максимального улучшения качества жизни после перевода на инсулинотерапию в режиме инсулиновой помпы и, как казалось бы, при полном исключении путей для таких манипуляций.

В большинстве случаев мотивами для такого поведения становятся социальные, ситуационные и характерологические особенности пациентов. При анализе возможных причин «индуцированных гипогликемий» можно выделить следующие:

1) постоянный повышенный аппетит у подростков с некомпенсированным углеводным обменом и, как выход, возможность «безнаказанного» нарушения диеты с употреблением «желаемых сладостей» на фоне гипогликемических состояний;
2) попытка самостоятельной компенсации общего состояния без значимого положительного эффекта ввиду низкого уровня знаний пациента в вопросах диабета;
3) стремление привлечь внимание взрослых к своим проблемам и своей личности в социально неблагополучных семьях;
4) желание улучшить психологический климат в семье, благодаря созданию ложной видимости «компенсированного» состояния и появления у родителей надежды на выздоровление;
5) получение специфических эйфорических ощущений от частых гипогликемических состояний [2, 3].

Нередко все эти причины сочетаются, формируя замкнутый круг, что не дает детям и подросткам найти выход из сложившейся ситуации. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие помпы не решает проблемы индуцированных гипогликемий, а требует дополнительного обучения и высокого уровня комлаентности со стороны детей и взрослых. Большинство родителей первоначально резко негативно воспринимает информацию о причинах гипогликемических состояний, отрицая их индуцированный характер. Однако многократные беседы и повторное обучение в «школе самоконтроля», а также согласованные совместные действия в вопросах самоконтроля с участием детей, их родителей и лечащего врача со временем приводят к улучшению компенсации СД, что позволяет в дальнейшем снизить риск индуцирования гипогликемий.

Литература

  1. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: МИА, 2011. 480 с.
  2. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум паблишинг. 2002. 391 с.
  3. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. М.: Универсум паблишинг, 2006. 600 с.

А. В. Попович
А. В. Витебская1,
кандидат медицинских наук
Е. А. Пронина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: dr.vitebskaya@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт