Влияние асфиксии на фибринолиз недоношенного новорожденного

Изучены показатели фибринолиза у недоношенных новорожденных детей с разной оценкой по шкале Апгар, оценено влияние асфиксии на фибринолитическую систему недоношенного новорожденного.




Effect of asphyxia on fibrinolysis of preterm infants

The tests of fibrinolysis in pre-term infants with different evaluation by Apgar score were studied, the effect of asphyxia on fibrinolytic system of a pre-term infant was evaluated.

Асфиксия новорожденного (лат. asphyxia) — удушье, патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающийся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в организме.

Асфиксия является следствием многих видов акушерской патологии и различных заболеваний материнского организма и плода [1].

Асфиксии новорожденных делят по происхождению на первичные, или внутриутробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные), и по степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая). После рождения оценивается состояние ребенка на 1-й и 5-й минуте по шкале Апгар (1–9 баллов). Асфиксией легкой степени считают 7–8-9 баллов, среднетяжелой — 4–6 балла и тяжелой — 1–3 балла.

Причинами первичной асфиксии являются острая и хроническая внутриутробная гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорожденных первых дней жизни являются так называемые пневмопатии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внутриутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутри—утробной инфекцией и др. [2].

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выражается в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности. Асфиксия является одной из ведущих причин мертворождаемости.

Кратковременная или умеренная гипоксия и гипоксемия вызывают включение компенсаторных адаптационных механизмов плода с активацией симпатико-адреналовой системы гормонами коры надпочечников и цитокинами. При этом увеличивается число циркулирующих эритроцитов, учащается сердечный ритм, возможно некоторое повышение систолического артериального давления без увеличения сердечного выброса.

Продолжающаяся гипоксия, гипоксемия, сопровождается снижением рО2 ниже 40 мм рт. ст. и способствует включению энергетически невыгодного пути обмена углеводов — анаэробного гликолиза. Накапливаются продукты нарушенного метаболизма, оказывая повреждающее действие на органы и ткани. Сердечно-сосудистая система отвечает на данное состояние перераспределением циркулирующей крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, сердце, надпочечники, диафрагма), что приводит к кислородному голоданию кожи, легких, кишечника, мышечной ткани, почек и других органов. Сохранение фетального состояния легких является причиной шунтирования крови справа налево, которое приводит к перегрузке правых отделов сердца давлением, а левых — объемом, что способствует развитию сердечной недостаточности, усилению дыхательной и циркуляторной гипоксии. Централизация кровообращения, активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата способствует развитию метаболического ацидоза.

В случае тяжелой и (или) продолжающейся гипоксии возникает срыв механизмов компенсации: гемодинамики, функции коры надпочечников, что, наряду с брадикардией и снижением минутного кровообращения, приводит к артериальной гипотензии вплоть до шока. Нарастание метаболического ацидоза способствует активации плазменных протеаз, провоспалительных факторов, что ведет к повреждению клеточных мембран, развитию дисэлектролитемии.

Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к сладжированию (склеиванию) эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов и кровоизлияниям. Выход жидкой части крови из сосудистого русла способствует развитию отека головного мозга и гиповолемии. Повреждение клеточных мембран усугубляет поражение центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников с развитием полиорганной недостаточности. Указанные факторы приводят к изменению коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза.

В основе гипоксически-ишемического поражения головного мозга лежат цереброваскулярные расстройства и нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода.

Основные патогенетические механизмы формирования клинических проявлений гипоксии новорожденных, родившихся в асфиксии, со стороны системы гемостаза и эритропоэза — тромбоцитопения, витамин-К-дефицит, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Асфиксия на фоне хронической антенатальной гипоксии развивается на фоне антенатальной патологии: пневмопатии, энцефалопатии, незрелости ферментативных систем печени, низких резервов надпочечников и щитовидной железы, а также патологического ацидоза и вторичного иммунодефицитного состояния. Основным метаболическим компонентом такой гипоксии является сочетание гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза с момента рождения. Ацидоз рано вызывает повреждение клеточных мембран с развитием гемодинамических, гемостатических нарушений и транскапиллярного обмена, что определяет механизмы развития дыхательной недостаточности (ДН), правожелудочковой сердечной недостаточности, коллапса с падением артериального давления (АД), гиповолемии на фоне недостаточности симпато-адреналовой системы, ишемии миокарда и фазовых расстройств гемостаза, что еще больше ухудшает микроциркуляцию. Важнейшая роль нарушений гемостаза в общей патологии человека определяется не только частотой, разнообразием геморрагических и тромбоэмболических заболеваний и синдромов, но и является существенным звеном патогенеза других заболеваний — инфекционно-септических, иммунных [3] и т. д. Целью данной работы было изучение показателей фибринолиза у недоношенных новорожденных детей с разной оценкой по шкале Апгар и разработать методы профилактики развития геморрагического синдрома.

Материалы и методы исследования

На базе педиатрического отделения для недоношенных детей ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ (Москва) проводилось изучение показателей фибринолиза у новорожденных детей с различной оценкой по шкале Апгар. В исследовании приняли участие 60 новорожденных детей различного срока гестации, веса и половой принадлежности в возрасте до одного месяца жизни. Гестационный возраст детей был представлен 27–36 неделями. Вес обследуемых детей колебался в пределах 990–3000 г (табл. 1).

Все дети были разделены на три группы по интервалу оценки по шкале Апгар без учета веса и срока гестации (табл. 2).

Распределение по весу при рождении

При первичном осмотре изучался анамнез матерей, течения беременности и родов. Клинический осмотр новорожденных проводился на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни. Оценивалось физическое развитие новорожденных по центильным таблицам. Особенное внимание уделялось выявлению признаков геморрагического синдрома и тромбоза. Основными диагнозами, с которыми наблюдались дети, были: внутриутробная пневмония, энтероколит, церебральная ишемия, внутрижелудочковое кровоизлияние.

Лабораторное изучение показателей фибринолиза проводилось без учета заболеваний и получаемого лечения. Взятие крови для исследования производился на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни. Исследование препаратов крови проводилось в лаборатории ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ и лаборатории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН г. Москвы на аппарате АСL-9000 с использованием хромогенного субстрата стрептокиназы [4, 5].

Результаты и обсуждение

Изучив материнский анамнез, было выявлено, что 70% женщин имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, часть из них имели обострения хронических болезней в период беременности. Большинство детей рождены от первой или второй беременности и первых родов. Оценивая физическое развитие детей при рождении, выявлено, что 12% новорожденных имеют задержку внутриутробного развития. В ходе клинического осмотра оценивалось состояние детей — наличие признаков геморрагического синдрома или тромбоза, выраженность ДН, уровень мышечного тонуса и рефлексов, менингеальные симптомы. В первой группе признаки геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного кровотечения отмечались у одного ребенка на 2-й неделе жизни, во второй группе у двух детей на 1-й неделе жизни и в третьей группе также у двух детей на 2-й неделе жизни. При рентгенографическом исследовании выявлены признаки энтероколита. Признаков тромбоза выявлено не было ни у одного ребенка. Проявления пневмонии отмечались у 8 детей первой группы в течение всего периода обследования, во второй группе у 6 детей до 3-й и 4-й недели жизни и в третьей группе у 5 новорожденных до 2-й и 3-й недели жизни в виде ДН различной степени выраженности и рентгенологической картины пневмонии. При нейросонографическом исследовании детей первой группы выявлены изменения ишемического характера у 8 детей и геморрагического (внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)) у 2 детей. Во второй группе ишемические изменения отмечены у 5 детей, ВЖК у 1 ребенка, а в третьей группе у 6 и 1 ребенка соответственно. Распределение заболеваний по группам приведено в табл. 3.

Взятие крови для лабораторного анализа показателей фибринолиза проводился 4-кратно, на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й неделе жизни.

Диапазон полученных данных с учетом оценки по шкале Апгар представлен в табл. 4.

Показатели фибринолиза и шкала Апгар. Распределение по группам

В данной таблице приведены результаты показателей фибринолиза, от минимального до максимального, полученные в ходе исследования. Сравнив средние показатели АТ-111, видим, что практически одинаковые значения представлены во второй и третьей группе, низкие в первой группе. Что касается плазминогена, то наибольшие значения в третьей группе, минимальные во второй группе. Максимальный уровень РАИ-1 наблюдается в первой группе, а вторая и третья группы имеют почти одинаковые значения.

Чтобы оценить полученные данные относительно известных норм, обратимся к табл. 5.

При сравнении полученных данных с нормами для недоношенных детей видим, что уровень АТ-111 у обследуемых детей соответствует таковому во второй и третьей группе по данным Andrew. У недоношенных детей отмечается депрессия физиологических антикоагулянтов, особенно выраженная в первые сутки жизни [8]. Значения РАИ-1 имеют достаточно большой диапазон значений по сравнению с нормами у недоношенных. В каждой группе получены значения как меньше нормы, так и больше. Что касается плазминогена, то имеется тенденция к его снижению. Согласно данной таблице, приведены нормы для недоношенных детей 30–36 недели гестации, в то время как в исследовании участвовали дети с 27-й по 36,5-ю недели гестации. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при α ≤ 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена [9].

Выводы

Сравнивая результаты показателей фибринолиза у детей трех групп, можем выделить особенности данных показателей при асфиксии и оценить влияние асфиксии на фибринолитическую систему недоношенного новорожденного.

  1. Низкие значения РАИ-1 и АТ-111 наблюдаются у детей с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечное кровотечение и ВЖК) как проявление гипокоагуляции. Данные изменения больше характерны для недоношенных из первой группы, то есть рожденных в асфиксии тяжелой степени.
  2. Имея данные о депрессии фибринолитической системы у недоношенных новорожденных относительно доношенных, следует ожидать более частого проявления геморрагического синдрома. Однако в ходе исследования данных, подтверждающих это высказывание, не получено. Из всех обследованных детей (30 человек) только у 16,7% (5 человек) были проявления гипокоагуляции.
  3. Относительно низкие значения плазминогена и встречающиеся в этот же возрастной период высокие цифры РАИ-1 во всех группах свидетельствует о периодах гиперкоагуляции, сменяющих гипокоагуляцию, но неподтвержденных клинически.
  4. У детей, родившихся в асфиксии тяжелой степени, получены более низкие значения плазминогена и АТ-111, чем при среднетяжелой и легкой степени. Фибринолиз идет быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках [10].
  5. Уровень РАИ-1 во всех группах имеет тенденцию к возрастанию от первой недели к месяцу жизни.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать заключение о более выраженном ингибирующем влиянии асфиксии тяжелой степени, гипоксии на фибринолитическую систему недоношенных новорожденных в отличие от доношенных детей. Однако только имея данные особенности, касающиеся многих систем организма, недоношенный ребенок имеет больше возможности приспособиться к изменяющимся условиям среды и легче пережить период адаптации.

Литература

  1. Рогалёва Т. Е. Состояние иммунитета и гемостаза при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами. Дис... к.м.н. Чита, 2009. С. 11–16.
  2. Любименко В. А., Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., Ярославский В. К. Асфиксия новорожденных. 3-е изд-е. 2003. С. 9, 12, 15.
  3. Дементьева И. И., Чарная М. А., Морозов Ю. А. Патология системы гемостаза. М.: ГЕОТАР- Медиа, 2011. С. 25, 27.
  4. Баркаган З. С. Диагностики и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008. С. 158–159, 277–278, 282.
  5. Баркаган З. С, Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2011. С. 13.
  6. Румянцев А. Г., Самочатова Е. В., Коколина В. Ф. Практическое руководство по детским болезням. Гематология/онкология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2004. С. 312, 318.
  7. Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М., Тонкова-Ямпольская Р. В. Морфофункциональные константы детского организма. М.: Медицина, 1997. С 226.
  8. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И. Неонатология. Т. 1. М.: Династия, 2011. С. 159.
  9. Гореева Н. М., Демидова Л. Н., Орехов С. А. Статистика. М.: Эксмо, 2010.
  10. Булатов В. П., Черезова И. П., Макарова Т. П., Шаммасов Р. З. Гематология детского возраста. Ростов-на-Дону: Феникс. Казань: Казанский государственный медицинский университет, 2006. С. 37–39.

А. В. Катюхина

ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, Москва

Контактная информация: kav-81@list.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт