Современные подходы к рациональной терапии бактериальных диарей

Статья посвящена современным особенностям течения бактериальных кишечных инфекций у госпитализированных детей в возрасте 6–18 лет, проанализирована эффективность Бактистатина в терапии инвазивных кишечных инфекций.




Modern approaches to rational therapy of bacterial diarrheas

The article is devoted to modern characteristics of the clinical course of intestinal bacterial infections in inpatient children at the age of 6–18 years, the efficiency of bactistatin in the therapy of invasive intestinal infections was analysed.

Актуальность проблемы острых кишечных инфекций (ОКИ) обусловлена высокой заболеваемостью детского населения, значительными экономическими потерями; отсутствием согласованных подходов к терапии; риском формирования хронических гастроэнтерологических заболеваний [1, 2].

В клинике кишечных инфекций ФГБУ НИИ ДИ ФМБА России, г. Санкт-Петербург было проведено открытое сравнительное контролируемое одноцентровое исследование эффективности и безопасности Бактистатина (биологически активная добавка), назначаемого с целью этиопатогенетического лечения бактериальных ОКИ у детей в возрасте от 6 до 18 лет. Бактистатин содержит стерилизованную культуральную жидкость Bacillus subtilis — в количестве 200 мг, цеолит — 195 мг, гидролизат соевой муки — 100 мг, стеарат кальция/аэросил — 5 мг [3–5]. Эффективность использования данного средства была оценена в сравнении с эффективностью препарата Хилак форте.

Целью настоящего исследования было изучить эффективность Бактистатина в лечении детей, больных ОКИ бактериальной этиологии, и его влияние на микробиоценоз кишечника.

Материалы и методы исследования

В открытое сравнительное контролируемое исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет со среднетяжелой формой ОКИ бактериальной этиологии. Дети были госпитализированы с 1-го по 4-й день болезни, большинство — в первые двое суток — 70% случаев (35 пациентов). Причинами необходимости в стационарном лечении для поступивших на 1–2 сутки служили фебрильная температура — 78% случаев (39 пациентов), многократная рвота — 32% случаев (16 пациентов) и появление крови в стуле — 18% случаев (9 пациентов). Госпитализированные на более поздних сроках дети имели основную жалобу на продолжительную диарею, сохранение лихорадки — 76% случаев (38 пациентов) и гемоколита — 10% случаев (5 пациентов). Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 9,6 ± 0,7 года. Различий по полу выявлено не было: мальчики и девочки составили 52% (26 пациентов) и 48% (24 пациента) соответственно.

Первая группа (n = 25) получала Бактистатин по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7-ми дней в острый период заболевания на фоне базисной терапии.

Пациенты группы сравнения (n = 25) получали на фоне базисной терапии препарат Хилак форте в возрастной дозе в течение 7 дней. Базисная терапия включала оральную регидратацию или инфузионную терапию, диетотерапию, по показаниям назначались антимикробные препараты [6, 7]. Энтеросорбенты не назначались.

Частота встречаемости клинических симптомов ОКИ (общеинфекционных и поражения желудочно-кишечного тракта) была одинаковой в группах больных, получавших Бактистатин, и в группе сравнения. Сравниваемые группы были репрезентативными по полу, возрасту, срокам поступления и проводимой базисной терапии, исходные показатели периферической крови также существенно не отличались.

Оценка клинического течения инвазивных диарей проводилась в соответствии с принципом определения типа, тяжести, течения инфекционного процесса (Н. В. Воротынцева, 2001; А. В. Горелов, Д. В. Усенко, Л. Н. Милютина, 2005) [6]. Основными критериями клинического выздоровления служили нормализация характера стула и отсутствие субъективных жалоб, лабораторными критериями выздоровления являлись нормализация клинико-биохимических показателей и прекращение бактериовыделения при однократном контрольном исследовании кала [6–8].

Всем пациентам проводилось стандартное лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови, копроцитограмму. По показаниям выполнялось ультрасонографическое исследование органов брюшной полости и мочевыделительной системы.

Этиологическая расшифровка диареи включала, кроме микробиологического метода (бактериологический посев фекалий на плотные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) фекалий для выявления РНК/ДНК возбудителей. Тестирование собранных образцов фекалий выполняли с использованием реагентов АмплиСенс® Rotavirus/Norovirus/Astrovirus-FL или АмплиСенс® ОКИ скрин-FL, методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией производства «Интерлаб­сервис» (Москва).

Сывороточные противошигеллезные и противосальмонеллезные антитела определяли унифицированным методом в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с помощью эритроцитарного шигеллезного диагностикума производства «Биопрепарат» (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург).

Оценка качественного и количественного состава аэробной и ан­аэробной микрофлоры толстого кишечника проводилась по методу В. Н. Красноголовец (1989).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Excel и Statistica 5. Для оценки достоверности различий количественных признаков использовался параметрический t-тест Стьюдента. Различия считали достоверными при p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

Этиология диареи была установлена у 72% обследованных (36 пациентов) (табл. 1), среди расшифрованных диарей преобладали сальмонеллез (32% случаев) и кампилобактериоз (18% случаев), сравниваемые группы были сопоставимы по этиологической структуре больных.

У всех пациентов, независимо от этиологии, заболевание протекало по типу инвазивной диареи, что позволило анализировать нам клиническую картину заболевания, не разделяя больных в зависимости от выделенного этиологического агента.

Этиология диареи у обследованных детей

Острое начало заболевания с появлением лихорадки и диареи в первые сутки заболевания отмечалось у большинства больных (96% случаев). У остальных детей регистрировалось постепенное начало болезни, при этом у 2% больных к кишечной дисфункции на 2–3 день присоединялось повышение температуры, а у 2% детей сначала отмечалась лихорадка, а к третьему дню развертывалась типичная картина инвазивной ОКИ.

Температурная реакция отмечена у 100% больных детей с инвазивными диареями, ее длительность достигала 3,61 ± 0,65 дня. Максимальное повышение температуры составило 39,2 ± 0,19 °C, причем гипертермия свыше 40 °C отмечалась у 24% больных. Длительность лихорадки свыше 38,5 °C в среднем отмечалась в течение 1,41 ± 0,14 дня. У всех больных ведущим был интоксикационный синдром, сохранявшийся на фоне терапии в течение 2,18 ± 0,31 дня, который характеризовался вялостью, слабостью, адинамией (1,88 ± 0,21 дня), отказом от еды (2,53 ± 0,54 дня). Повторные рвоты были отмечены у 34%, однако их длительность не превышала двух суток (1,65 ± 0,31 дня), по мере снижения интоксикации рвоты купировались.

Кроме интоксикационного синдрома тяжесть инвазивной диареи определялась глубиной поражения желудочно-кишечного тракта: колитный синдром имел место у 100% детей (50 пациентов), при этом гастроэнтероколит выявлялся в 38% случаев (19 пациентов), энтероколит — в 62% случаев, у 18% (9 пациентов) развивался гемоколит. Изменение характера стула обнаруживалось уже в 1-е сутки болезни у 96% больных (48 человек), максимальная кратность стула достигала 9,56 ± 1,07 раза. Частота дефекации 10 и более раз в сутки отмечена у 56% детей (28 пациентов), дефекация менее 5 раз в сутки отмечалась у 12% пациентов (6 человек). Гемоколит сохранялся на протяжении 1,67 ± 0,37 дня лечения, полная нормализация характера стула происходила к 6,18 ± 1,01 дня.

Болевой абдоминальный синдром присутствовал у 80% больных (40 человек), причем боли были умеренной интенсивности и носили разлитой характер. У 44% (22 пациента) детей боли локализовались в левой подвздошной области. Вздутие, урчание и болезненность при пальпации живота отмечались у 76% (38 пациентов) детей. Для обследованных детей было характерно развитие синдрома дистального колита в 32% случаев (16 пациентов) длительностью 2,48 ± 0,22 дня. Сигмовидная кишка пальпировалась в виде плотноэластичного тяжа, но в 18% случаях (9 пациентов) она была резко спазмированной, тенезмы отмечались у 6% детей (3 пациента).

Картина периферического анализа крови характеризовалась умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом и увеличенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Копроцитологические изменения в острую фазу инвазивных диарей характеризовались проявлениями ферментативной недостаточности в 84% случаев (42 пациента), появлением слизи (100% случаев), значительного количества лейкоцитов (84%), эритроцитов (24%). У 12% детей (6 пациентов) при микроскопическом исследовании лейкоциты и эритроциты покрывали все поля зрения.

При инвазивных диареях в острый период заболевания (1–5 дни болезни) у 94,59% детей были выявлены дисбиотические изменения в микробиоте толстой кишки. Дисбактериоз I степени отмечался у 29,73% обследованных, II степени — у 51,35%, III степени — у 18,92% больных.

Изменения характеризовались угнетением роста бифидо- и лактобактерий до 5–7 lg, значительным снижением общего количества полноценной кишечной палочки с появлением лактозонегативных и гемолитических эшерихий. Декомпенсированные формы дисбиоза закономерно сопровождались усилением роста условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее часто обнаруживались клебсиеллы, стафилококки и грибы рода Candida (табл. 2).

Антимикробная терапия назначалась в соответствии с принципами этиотропной терапии инвазивных ОКИ у детей. Стартовыми антимикробными препаратами являлись цефотаксим, нифуроксазид, препаратами резерва — цефтриаксон, амикацин, рифаксимин. По срокам назначения антимикробной терапии дети были разделены на две группы: получавшие терапию с 1–2 дня пребывания в стационаре и получавшие этиотропную терапию с 3–5 дня госпитализации (табл. 3).

Эффективность при бактериальных ОКИ у детей

Частота встречаемости клинических симптомов ОКИ (общеинфекционных и поражения желудочно-кишечного тракта) была одинаковой в группах больных, получавших Бактистатин, и в группе сравнения.

Изучение клинического течения инвазивных диарей у обследованных детей показало, что включение в комплексную терапию Бактистатина способствовало сокращению продолжительности основных проявлений заболевания (табл. 4). Так, в группе пациентов, получавших Бактистатин, отмечалось достоверное уменьшение длительности лихорадочного периода, раньше купировались боли в животе и диарейный синдром, по сравнению с детьми группы сравнения.

Наиболее значимым эффектом применения Бактистатина при инвазивных ОКИ было сокращение частоты назначения антимикробной терапии в группе пациентов, лечившихся Бактистатином, до 48% против 76% в группе сравнения (р < 0,05). Причем, как следует из табл. 3, стартовая антимикробная терапия в 1–2 день госпитализации назначалась с практически одинаковой частотой в сравниваемых группах — 24% и 20% соответственно. Однако отсутствие положительной динамики: продолжающаяся лихорадка, сохраняющаяся интоксикация и местные проявления ОКИ потребовали назначения антимикробной терапии на 3–5 день болезни у значительного числа пациентов. В опытной группе таких пациентов оказалось 24%, а в группе сравнения 56% (табл. 3), при этом в группе сравнения пациентам потребовалось более частое назначение парентеральных лекарственных форм.

Антимикробная терапия инвазивных диарей у детей

Следовательно, можно предположить, что за счет антибиотикоподобных субстанций, продуцируемых B. subtilis, происходит более быстрое купирование местных и системных симптомов ОКИ.

Реконвалесцентное бактериовыделение суммарно отмечалось у 7 детей: сальмонеллы выделялись у 5 детей, шигеллы — у 1 ребенка и кампилобактерии — у 1.

Кроме этого, включение Бакти­статина в комплексную терапию инвазивных ОКИ приводило к снижению частоты негладкого течения болезни (супер­инфекция, обострение) и способствовало более редкому формированию реконвалесцентного бактериовыделения (табл. 4). В группе пациентов, получавших Бактистатин, реконвалесцентное бактериовыделение формировалось в 8% случаев против 20% в группе сравнения (р > 0,05). В группе детей, получавших Бактистатин, негладкого течения заболевания не наблюдалось, в то время как в группе сравнения негладкое течение (обострение) отмечено у 16% детей (р < 0,05).

Выявлено, что использование Бактистатина приводило не только к более раннему купированию основных симптомов заболевания, но и оказывало доказанный эффект, выражающийся в изменении микробиоценоза толстой кишки за счет увеличения доли облигатной и факультативной микрофлоры и уменьшения числа условно-патогенных бактерий.

Установлено, что при лечении детей Бактистатином в период ранней реконвалесценции наблюдалась нормализация показателей анаэробного звена микробиоценоза слизистой толстой кишки (рис.). Уровни бифидо- и лактобактерий в 1 грамме испражнений, выраженные в логарифмах, достоверно увеличивались на 1–2 порядка. Наряду с этим в просвете толстой кишки наблюдалось достоверное увеличение (р < 0,05) представителей индигенной аэробной микрофлоры с полной элиминацией возбудителя и условно-патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, протея, золотистого стафилококка и грибов рода Candida). В то же время у большинства (73,68%) больных, получавших Хилак форте, продолжал регистрироваться дисбактериоз II–III ст., за счет сохраняющегося выделения условно-патогенных микроорганизмов (42%) и стафилококка (18%), выраженного угнетения анаэробной микрофлоры.

Изменение аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры

Анализ параклинических данных показал, что изменений со стороны клинического и биохимического анализов (амилаза, креатинин, аланинаминотрансфераза) крови, а также анализа мочи, которые свидетельствовали бы о токсическом действии препарата, отмечено не было. Бактистатин хорошо переносился детьми независимо от возраста, не вызывал нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены препарата. На первое место выступают удобная форма дозирования препарата (капсулы), отсутствие отрицательных органолептических свойств данного средства. Все перечисленное позволяет говорить о безопасности и эффективности использования Бактистатина в лечении ОКИ у детей.

Следовательно, Бактистатин является высокоэффективным энтеросорбентом с пробиотическим эффектом, его использование показано пациентам в возрасте старше 6 лет, переносящим инвазивные ОКИ.

Таким образом, рациональная терапия ОКИ: способствует сокращению сроков заболевания; предотвращает затяжное течение инфекции; препятствует длительному выделению возбудителя; приводит к нормализации микробного пейзажа толстой кишки; снижает риск развития аллергических проявлений.

Литература

  1. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra J. H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // J Pediat Gastroenterol Nutr. 2008. Vol. 46, Suppl. 2, 81–122.
  2. Hatchette T. F., Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat // CMAJ. 2011; 183: 339–344.
  3. Волков М. Ю., Воробейчиков Е. В., Добрынин В. М. и др. Перспективы применения пробиотиков при особо опасных инфекциях // Клиническое питание. 2006. № 1–2. С. 38–39.
  4. Воробейчиков Е. В., Волков М. Ю., Синица А. В., Василенко А. Ж. Пути повышения эффективности схем экстренной профилактики и лечения инфекционных заболеваний // Антибиотики и химиотерапия. 2006. Т. 51, № 3–4. С. 3–6.
  5. Успенский Ю. П., Авалуева Е. Б., Орешко Л. С. и др. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента. Методические рекомендации. СПб, 2006. 16 с.
  6. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2006. 109 с.
  7. Тихомирова О. В., Бехтерева М. К., Ныркова О. И. Алгоритм терапевтической тактики при острых кишечных инфекциях у детей. Учебное пособие. СПб, 2009. 68 с.
  8. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Бережкова Т. В. Энтеросорбция — роль энтеросорбентов в комплексной терапии острой и хронической гастроэнтерологической патологии. Пособие для врачей. М., 2008. 24 с.

М. К. Бехтерева1, кандидат медицинских наук
А. М. Лукьянова
Т. С. Хорошева
О. А. Волохова
А. С. Кветная,
доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИ ДИ ФМБА, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: mkbechtereva@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: