Согласно глобальному докладу Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO) «Устойчивость к противомикробным препаратам», опубликованному в апреле 2014 г., устойчивость к антимикробным препаратам создает угрозу для эффективного проведения профилактики и лечения постоянно возрастающего числа инфекций. В отношении этой возрастающей серьезной угрозы для здоровья людей во всем мире необходимы действия со стороны всех государственных секторов и общества. Эта серьезная опасность уже не представляет собой лишь прогноз на будущее, поскольку она уже существует в каждом регионе мира и может отрицательно сказаться на каждом человеке, независимо от возраста.
При неэффективности стартовой терапии врачи вынуждены использовать альтернативные антибактериальные препараты, которые часто характеризуются более высокой стоимостью и худшим профилем безопасности. По этой причине все более и более актуальным становится рациональное использование имеющихся антибактериальных препаратов с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных патогенов. Любые мифы о снижении эффективности и безопасности классических антибактериальных препаратов могут нанести непоправимый вред практическому здравоохранению.
4 октября 2014 года в г. Екатеринбурге под эгидой Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялся Саммит специалистов по антимикробной терапии, прошедший под лозунгом «Меньше слов, больше дела!».
Основной темой заседания стало обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бактериальных инфекций, трудностей микробиологической диагностики, текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования разных классов антибактериальных препаратов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей как на амбулаторном этапе, так и в стационаре.
Также рассматривались вопросы разумного разделения ответственности врача и пациента при назначении антимикробных препаратов. В связи с этим не осталась без внимания и такая важная тема, как нежелательные явления при применении лекарственных средств. Специалисты обменялись мнениями в отношении эффективности и безопасности различных генерических антибактериальных препаратов.
Кроме того, подробно были рассмотрены вопросы эмпирической монотерапии и комбинированной терапии бактериальных инфекций на амбулаторном и госпитальном этапе. В процессе дискуссии обсуждались критерии для выбора и назначения бета-лактамов, макролидов или фторхинолонов при лечении инфекций дыхательных путей. Всеми участниками была подчеркнута важность обучения врачей терапевтов и врачей общей практики основам рационального выбора и назначения антимикробных препаратов.
Открывая саммит, профессор Р. С. Козлов выступил с сообщением на тему антибиотикорезистентности основных респираторных патогенов и безопасности применения антимикробных препаратов.
В докладе было подчеркнуто, что для применения в амбулаторной практике у врачей были и остаются три основных класса антимикробных препаратов — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. К сожалению, за последнее десятилетие вышеперечисленные группы антибиотиков не пополнились новыми препаратами. Однако большинство широко используемых представителей каждой из указанных групп сохраняют свою активность в отношении большинства патогенов, вызывающих инфекции во внебольничных условиях.
Общеизвестной проблемой является рост устойчивости пневмококков к пенициллину и макролидам. Так, в США от 28% до 35% штаммов пневмококка являются резистентными к макролидам, а наибольшая распространенность штаммов пневмококка, резистентных к макролидам, характерна для Азиатского региона.
В России состояние резистентности основных респираторных патогенов в 1999–2009 гг. было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС (многоцентровое исследование антимикробной резистентности пневмококков, гемофил, группы А стрептококков, моракселл) I, II и III. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%. Также остается невысокой резистентность S. pneumoniae к макролидам: частота выявления штаммов, нечувствительных к кларитромицину и азитромицину, составляет 7,3%, к спирамицину — 6,3%.
По данным проспективных исследований, частота штаммов S. pyogenes, нечувствительных к кларитромицину, в России не превышает 0,6%. Что касается H. influenzae, то, по российским данным, наиболее высокая частота устойчивости отмечается к ко-тримоксазолу (24,1%). Нечувствительность к амоксициллину составляет не более 1,2%. Не выявлено штаммов, резистентных к цефтриаксону, азитромицину и кларитромицину. M. catarrhalis в большинстве случаев продуцирует бета-лактамазы, что диктует необходимость использования защищенных пенициллинов, современных макролидов или респираторных фторхинолонов.
В лечении респираторных инфекций наибольшее значение среди группы макролидов принадлежит «новым макролидам». Типичный представитель этой группы — кларитромицин активен в отношении большинства актуальных возбудителей, вызывающих бактериальный тонзиллофарингит, острый средний отит и риносинусит. В многочисленных сравнительных исследованиях он показал высокую клиническую и бактериологическую эффективность, сопоставимую с амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами и фторхинолонами.
Эффективность кларитромицина при лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и внебольничной пневмонии (ВП) продемонстрирована в большом количестве клинических исследований. Кларитромицин доказал свою эффективность и при лечении госпитализированных пациентов с ВП. Проведенные сравнительные исследования доказали равноценную эффективность комбинированного режима антибактериальной терапии (цефтриаксон + кларитромицин) и монотерапии респираторным фторхинолоном у госпитализированных больных с ВП. При лечении внебольничной пневмонии одним из важнейших моментов является то, что раннее назначение комбинации β-лактама и макролида позволяет уменьшить летальность у пациентов с тяжелой ВП.
В целом широко используемые в амбулаторной практике современные антимикробные препараты при рациональном применении обладают хорошим профилем безопасности (за исключением хлорамфеникола). Макролидные антибиотики являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов и хорошо переносятся пациентами. При применении макролидов не отмечено случаев гемато- и нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, токсического влияния на центральную нервную систему, фотосенсибилизации, а ряд нежелательных лекарственных реакций (НЛР), свойственных другим классам антимикробных препаратов, в частности анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы и антибиотик-ассоциированная диарея, встречаются крайне редко. НЛР при приеме макролидов в подавляющем большинстве случаев представляют собой изменения функции различных органов и систем, являются обратимыми и купируются после завершения лечения макролидами. Благоприятный профиль безопасности позволяет назначать макролиды для терапии различных инфекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, беременных, пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией.
Большая часть совещания была посвящена обсуждению целого ряда вопросов, актуальных для практикующих врачей.
Профессор Р. С. Козлов, открывая дискуссию, еще раз подчеркнул важность проведения таких саммитов в различных городах России. Участие ведущих специалистов в регионах позволит донести до органов законодательной и исполнительной власти вопросы от профессиональных медицинских сообществ и наметить дальнейшие возможные шаги по улучшению ситуации.
В качестве примера была приведена ситуация с резким снижением заболеваемости коклюшем и гриппом в связи с эффективным внедрением вакцинации в Екатеринбурге. Благодаря антипневмококковой вакцинации групп риска и успешному лечению пациентов с внебольничными пневмониями смертность у взрослых при данной патологии снизилась за 13 лет на 30%, а среди трудоспособного населения — на 45%. Отмечается резкое увеличение количества детей с отстрым средним отитом, что может быть связано с аденоидитами. Заболеваемость тонзиллофарингитами увеличилась в 6 раз. Большинство детей с данной патологией госпитализируются и получают лечение антибактериальными препаратами парентерально. Отсутствие экспресс-тестов для диагностики стрептококковой инфекции существенно усложняет принятие решения о назначении антибактериального препарата. Участники совещания сошлись на мнении, что необходим регулярный пересмотр стандартов оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и в стационаре. Желательно широкое общественное обсуждение стандартов и протоколов ведения больных еще до окончательного их утверждения и публикации.
В регионе есть микробиологические лаборатории, отмечается тенденция к централизации микробиологических исследований (проведение исследований на базе крупной центральной лаборатории), внедряются методики быстрой идентификации микроорганизмов с использованием масс-спектрометрии, экспресс-тесты для диагностики пневмокковой и легионеллезной инфекции по определению антигенурии. Несмотря на бурное развитие молекулярной диагностики (полимеразной цепной реакции (ПЦР)), классическая микробиология не утрачивает своего значения. Важно дальнейшее развитие этого направления, создание Российской школы клинических микробиологов, выделение отдельной должности главного специалиста по клинической микробиологии. В настоящее время на местах эту функцию зачастую выполняют клинические фармакологи.
Все участники подчеркнули, что антибиотикорезистентность основных возбудителей инфекций значительно варьирует от региона к региону. Именно поэтому для оценки текущей ситуации с антибиотикорезистентностью в регионах необходим регулярный микробиологический мониторинг и нужно стремиться к проведению широкомасштабных и регулярных исследований. Профессор Р. С. Козлов отметил, что в этом направлении ведется огромная работа. Так, в НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России начата реализация проекта по мониторингу антибиотикорезистентности с использованием облачных технологий, одним из компонентов которой является карта антибиотикорезистентности в различных регионах России в режиме реального времени. Для этого будет выбран целый ряд локальных микробиологических лабораторий в регионах. Один из главных критериев выбора — регулярный контроль работы лабораторий за счет системы внешней оценки качества. Реализация этого проекта позволит получать проспективные данные об антибиотикорезинстености в очень короткие сроки.
Профессор Козлов также отметил, что в последние годы резко возросла поддержка со стороны органов исполнительной и законодательной власти, а также Министерства здравоохранения Российской Федерации исследований, направленных на сдерживание антибиотикорезистентности. Так, например, Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме.
Во время обсуждения вопроса разумного разделения ответственности врача и пациента при назначении антимикробных препаратов большинство участников настаивали на патерналистском подходе при назначении антимикробных препаратов. Возможно, когда появятся пациентские группы, направленные на активное обучение основам рационального использования антибиотиков, информированность пациентов об инфекционных заболеваниях и методах их лечения возрастет. В этом случае появятся предпосылки для разумного разделения ответственности врача и пациента при лечении инфекционных заболеваний. Доктора единогласно согласились с тем, что лечащий врач в конечном итоге всегда несет ответственность за назначенное лечение, а одним из способов уменьшения рисков для клинициста является четкое соблюдение актуальной инструкции по медицинскому применению: применение препаратов только по показаниям, соблюдение доз (суточных и курсовых) и длительности лечения.
Участники саммита отметили, что нежелательные явления при применении лекарственных средств — неизбежное явление и должны учитываться при назначении того или иного препарата. В России имеется около 80 региональных центров регистрации НЛР. В последнее время доктора, особенно клинические фармакологи, стали несколько чаще заполнять карты-извещения о развитии нежелательного явления при применении антибиотиков. Одно из самых частых нежелательных явлений — крапивница. При этом частота нежелательных явлений при применении оригинального препарата или генерика может значительно варьировать. В последнее время доктора стали более активно заполнять регистрационные карты с указанием информации о неэффективности некоторых генерических препаратов и сталкивались с необходимостью увеличения дозы таких препаратов. Большинство участников совещания отметили, что при лечении пациентов с тяжелыми жизнеугрожающими инфекциями (например, тяжелая пневмония) предпочтение отдается оригинальным препаратам. Было высказано предложение четко определить группы пациентов, которым нужно назначать только оригинальные качественные препараты, особенно в жизнеугрожающих ситуациях.
При обсуждении перспектив использования различных классов антибактериальных препаратов в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей участники саммита отметили, что в современных условиях при лечении респираторных инфекций как в стационаре, так и в амбулаторных условиях современные макролиды используются наряду с аминопенициллинами. Пациентам с тяжелым течением ВП в качестве стартовой терапии предпочтение отдается комбинации бета-лактама с современным макролидом. Также была затронута важная тема выбора стартовой антибактериальной терапии респираторных инфекций. Существует мнение, что препаратами выбора при лечении респираторных инфекций должны быть бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины или цефалоспорины), а современные макролиды и фторхинолоны назначаются только при непереносимости бета-лактамов или пациентам с факторами риска/более тяжелым течением заболевания. При этом доктора не всегда уточняют у больного факт предшествующей антибактериальной терапии. А это очень важный момент, ведь согласно современным представлениям, если пациент принимал бета-лактамный антибиотик в течение предшествующего месяца, в такой ситуации необходимо назначение современного макролида и наоборот. Профессор Р. С. Козлов подчеркнул, что тщательный сбор анамнеза с указанием предшествующий антибактериальной терапии в медицинской документации должен стать правилом хорошего тона для всех докторов, занимающихся лечением инфекций. Неоправданно часто в детской практике назначаются защищенные аминопенициллины, а у взрослых — респираторные фторхинолоны, которые должны назначаться строго по показаниям, определенным категориям больных с факторами риска терапевтической неудачи.
Вероятно, сложившаяся ситуация связана с очень малым количеством часов, выделенных на обучение практикующих врачей основам рациональной антимикробной химиотерапии. Зачастую некоторые врачи только успевают получить небольшое количество знаний и не закрепляют их, навыки не формируются. Для решения этой ситуации участники саммита предложили увеличить количество часов, посвященных изучению антибактериальной терапии, и разработать компьютерную программу, позволяющую закрепить полученные знания и трансформировать их в навыки ведения пациентов с конкретной патологией при решении ситуационных задач. Таким образом, всеми участниками была подчеркнута важность обучения практикующих врачей основам рационального выбора и назначения антимикробных препаратов.
Заключение
Подводя итоги, необходимо отметить, что бета-лактамы, современные макролиды и респираторные фторхинолоны сохраняют свое место в лечении внебольничных бактериальных инфекций. Профиль резистентности основных возбудителей амбулаторных инфекций свидетельствует о возможности использования «новых макролидов» в качестве препаратов выбора при лечении данных инфекций. Более чем 20-летний успешный опыт безопасного применения кларитромицина и доказанная клиническая эффективность позволяют использовать его для терапии различных инфекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующей патологией. Нежелательные лекарственные реакции при применении современных антимикробных препаратов при правильном режиме дозирования и пути введения, а также соблюдении пациентом правил приема в подавляющем большинстве случаев представляют собой функциональные изменения со стороны различных органов и систем, являются обратимыми и самостоятельно разрешаются после завершения лечения.
Р. С. Козлов*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Х. Т. Абдулкеримов**, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Багин***, кандидат медицинских наук
Л. И. Бахарева****, кандидат медицинских наук
М. К. Ермакова#, доктор медицинских наук, профессор
Г. Р. Зарипова##, кандидат медицинских наук
Г. Г. Кетова##, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Минаева###, доктор медицинских наук, профессор
Э. А. Ортенберг&, доктор медицинских наук, профессор
А. Д. Петрушина&, доктор медицинских наук, профессор
О. С. Поздеева&&, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Царькова&&&, доктор медицинских наук, профессор
И. П. Шуляк@
Т. А. Юшкова@@, доктор медицинских наук, профессор
* ГБОУ ВПО СГМА МЗ РФ, Смоленск
** ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
*** МАУ ГКБ № 40, Екатеринбург
**** ФГБОУ ВПО ЧелГУ МЗ РФ, Челябинск
# ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ, Ижевск
## ГБОУ ВПО ЮУГМУ МЗ РФ, Челябинск
### ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера МЗ РФ, Пермь
& ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ, Тюмень
&& ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ, Ижевск
&&& ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
@ ГБУЗ СО ОДКБ № 1, Екатеринбург
@@ ГБОУ ВПО ПГФА МЗ РФ, Пермь
1 Контактная информация: Roman.Kozlov@antibiotic.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
